verslag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Stadspiateau AZ Utrecht Postbus 2680 verslag 3500 GR Utrecht T F T :ari2o15 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Flevo ziekenhuis Almere VGR Datum 13 november 2014 Flevoziekenhuis te Almere Plaats 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De inspectie verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de inspectie. Zij gaat enkele jaren bij de WHO werken. Ziekenhuis Het Flevoziekenhuis heeft dit jaar voor de eerste keer de instellingsbrede NIAZ accreditatie behaald. Het ziekenhuis is zeer tevreden dit in één keer te hebben behaald, met relatief weinig verbeterpunten. Het ziekenhuis heeft onlangs een aanwijzing gegeven aan een medisch specialist voor het zich niet houden aan de geldende afspraken rondom het doen van complicatiebesprekingen, het correct uitvoeren van EVS en de hygiëneregels qua kleding. Inmiddels heeft het ziekenhuis kunnen constateren dat de betreffende specialist zich aan de regels houdt waarvoor onder andere contact met de ziekenhuisapotheker plaatsvindt voor het EVS. De raad van bestuur ziet geen Pagina 1 van 6

2 aanleiding voor het volgen van het protocol disfunctioneren medisch specialist in het kader van complicaties of klachten. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid De inspectie vraagt op welke wijze de raad van bestuur het risicomanagement heeft ingericht en daarbij een prioritering aan kan brengen. Het ziekenhuis heeft verschillende overleggen waarin kwaliteit en veiligheid onderwerp van gesprek zijn. De raad van bestuur heeft kwartaaloverleg met de [VR en wekelijks overleg met het medisch stafbestuur. De stuurgroep kwaliteit en veiligheid spreekt zij één keer in de maand, evenals het verpleegkundig stafbestuur. Daarnaast vindt er kwartaaloverleg plaats met de commissie kwaliteit raad van toezicht. Momenteel werkt een projectgroep aan het inzichtelijk maken van de registraties op de indicatoren in een dashboard. Het resultaat is dat ziekenhuisbreed de data wekelijks gevolgd kunnen worden. De inspectie geeft aan dat op deze wijze harder op cijfers gestuurd kan worden omdat de termijn kort is (in tegenstelling tot de kwartaalrapportages). De raad van bestuur en de EVR-leiding hebben toegang tot het systeem. De raad van bestuur verwacht van de [VR-leiding een reflectie op de cijfers. Een vervolgstap is om het systeem meer bekendheid op de afdelingen te geven en te kijken of hierin een rol ligt voor de afdeling kwaliteit en veiligheid. De concernstaf bereidt de kwartaalrapportages voor en geeft daarbij een risicoduiding aan. Zij betrekken hierbij verschillende informatiebronnen: VMS, indicatoren, CQ-index en klachteninformatie. De stuurgroep kwaliteit en veiligheid heeft een document met risico-prioritering opgesteld vanuit patiëntveiligheidsbeleid. Het ziekenhuis heeft voor 2014 indicatoren vastgesteld waar de focus op lag. Voor het aankomende jaar gaat de aandacht naar de planen controlcyclus. Het ziekenhuis geeft aan zich eerst te hebben gericht op de basis, zoals het VMS en NIAZ, en is nu bezig met verkennen wat integraal risicomanagement inhoudt en hoe dit (voor kwaliteit en veiligheid) in het Flevoziekenhuis vorm te geven. De inspectie wijst het ziekenhuis op het belang van een goed functionerend integraal risicomanagement. 4. Bespreking patiëntenproces: oudere patiënt uit verpleeghuis met pijn op de borst De patiënt komt met de ambulance op de SEH binnen. De SEH krijgt hiervan een vooraankondiging en de verpleeghuisarts neemt telefonisch contact op met de cardioloog. Vlak voor aankomst kondigt de ambulance de patiënt nogmaals aan zodat een up to date beeld beschikbaar is. Op de SEH wordt bij de kwetsbare oudere een screening uitgevoerd. Patiënten uit het verpleeghuis worden altijd als kwetsbare oudere beschouwd en de patiënt wordt via SAP aangemeld met de code GER-VC (geriatrie). Op de eerste opnamedag komt de verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde in consult behalve op de afdelingen IC, CCU en cardiologie, daar komt hij op de derde opnamedag (dit is gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten). In het weekend is de verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde niet aanwezig. De afdeling volgt dan het protocol delier en de hoofdbehandelaar kan de psychiater of internist in consult vragen. De inspectie geeft aan dat de continuïteit in het Pagina 2 van 6

3 weekend helder beschreven moet staan in een protocol en dat de afspraken ook duidelijk moeten zijn voor diegene die er mee werken. Coördinatie en samenwerking Het ziekenhuis heeft duidelijke afspraken met de ambulancedienst. De S-BAR is standaard ingevoerd, bij vooraankondiging wordt een overdracht gefaxt waarna bij aankomst een mondelinge overdracht aan de arts volgt. Vier keer per jaar vindt overleg met het management plaats. Binnen NVVC-connect heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt met de ambulancedienst en PCI-centra. De cardiologie heeft een samenwerkingsverband met Tergooi ziekenhuizen en het AMC. Het viel de inspectie op dat in 2013 nog 27 STEMI s op de SEH werden gezien. Het ziekenhuis geeft aan dat dit inclusief de patiënten is die te laat zijn voor interventie of zeer onstabiele patiënten. Over deze patiëntengroepen wordt wel overleg gepleegd met de dienstdoende cardioloog en indien van toepassing, het interventiecentru m. De hoofdbehandelaar is gemakkelijk terug te vinden in het SAP-systeem. De cardiologie werkt met een kliniek cardioloog met wissel voor het weekend waardoor geen informatieverlies plaatsvindt. De afdeling cardiologie heeft één keer per week een MDC waarbij de transferverpleegkundige, hartfalenverpleegkundige, fysiotherapeut en diëtiste bij aanwezig zijn. De cardiologen stellen zich proactief op als hoofdbehandelaar. Er bestaan korte lijnen en een goede samenwerking met de intensivisten. Het ziekenhuis heeft een intensivist-cardioloog die één keer in de week kliniekdienst op de afdeling cardiologie heeft. Sinds dit jaar is de cardiologie onderdeel van de opleiding interne geneeskunde. Behandeling De inspectie heeft naar aanleiding van de aangeleverde indicatoren vragen gesteld over het aantal te implanteren pacemakers en het percentage reïnterventies 90 dagen na een pacemaker implantatie. Beide cijfers bleken te baseren op verkeerd aangeleverde data. De inspectie wijst het ziekenhuis op het belang van de zorgvuldigheid om de juiste data aan te leveren, zeker ook voor de interne bedrijfsvoering. Zorg en monitoring Medicatieverificatie bij opname kent binnen het ziekenhuis twee routes. Binnen kantooruren kan de ziekenhuisapotheek een overzicht leveren, daarbuiten de poliklinische apotheek. Daarnaast kan de specialist zelf digitaal via de OZIS koppeling de medicatie inzien. De ziekenhuisapotheek voert binnen 24 uur een opnamegesprek op de afdeling. De afdeling cardiologie wordt hierover specifiek gebeld omdat zij een hoge turn-over hebben. Op de SEH is de arts-assistent verantwoordelijk voor de medicatieverificatie. Bij het ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis voert de arts een ontslaggesprek met de patiënt. De ziekenhuisapotheek controleert het ontslagbericht met de thuismedicatie. Het ontslagbericht gaat vervolgens naar de openbare apotheek, Pagina 3 van 6

4 waarmee het ziekenhuis afspraken heeft gemaakt en zij bespreken de thuismedicatie (nogmaals) met de patiënt. Het EVS is zowel klinisch als poliklinisch geïmplementeerd en voldoet aan de normen per 1 januari Ontslag en overdracht De huisarts ontvangt een (standaard) ontslagbericht van de arts. Het verpleeghuis krijgt de dag voor de overdracht een medicatielijst. Het is niet precies bekend wanneer de huisarts het ontslagbericht ontvangt, dit hangt af van de indicatie. Bijvoorbeeld voor de CCU is dit in het zorgpad ingeregeld en geprotocolleerd dezelfde dag nog. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis hier aandacht voor moet hebben; binnen 24 uur hoort het (voorlopige) ontslagbericht bij de opvolgend zorgverlener te zijn. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) In 2014 heeft voor de eerste keer een CQ-meting plaats gevonden, de resultaten ervan zijn recent bekend. De EVR-leiding heeft toegang tot de benchmark via een online tool. De afdeling cardiologie scoort voor de polikliniek een 8,3 en de verpleegafdeling een 7,9. Zij zien hier ruimte voor verbetering omdat de inspanningen die zij wel uitvoeren, hier niet uit blijken. Dit doen zij bijvoorbeeld door het ontslaggesprek door de verpleegkundige aan bed met de cow (mobiele laptop) erbij uit te voeren om duidelijker kenbaar te maken dat dit een apart gesprek is. Daarnaast heeft de afdeling een decentrale klachtafhandeling waarbij de afdeling na een eventuele klacht direct in gesprek gaat met de patiënt. De cliëntenraad is actief en organiseert in de week van de patiëntveiligheid een symposium. De cardiologen bespreken maandelijks de complicaties en wekelijks vindt een necrologiebespreking plaats. De senior verpleegkundige is daarbij aanwezig. De medische staf is van plan vanaf 2015 ziekenhuisbrede complicatiebesprekingen in te stellen. De vakgroep cardiologie houdt vier keer per jaar regionale complicatiebesprekingen samen met Tergooi ziekenhuizen en het AMC. De HSMR-commissie heeft alle dossiers van de overleden patiënten in 2013 onderzocht ten aanzien van de afwijkende SMR s met behulp van de EMGO/NIVEL triggertool. De commissie heeft daarbij geen adverse events gevonden waar verbetermaatregelen op geformuleerd konden worden. Het ziekenhuis geeft aan dat de aantallen klein zijn waardoor het moeilijk is een kwaliteitsslag erop te maken. Daarom is de volgende stap de EVR s hun eigen dossiers te laten onderzoeken, wat het eigenaarschap en herkenbaarheid ten goede komt. De centrale HSMR-commissie blijft daarin in de lead. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Voorafgaand aan het jaargesprek bezocht de inspectie onaangekondigd de afdeling cardiologie om de registratie van de VMS-indicatoren ten aanzien van kwetsbare ouderen te beoordelen. Het ziekenhuis hanteert verschillende systemen naast het papierendossier, maar de systematiek hiervan is helder voor de medewerkers die ermee werken. De afdeling had voldoende computers, één cow op de afdeling en voldoende tijd om de registraties uit te voeren. De registratie Pagina 4 van 6

5 vindt digitaal plaats en wordt direct doorgeleid naar de wondverpleegkundige of de diëtiste indien geïndiceerd. Daarnaast geeft het systeem direct aanbevelingen bij het invoeren. Het werken met vrijheidsbeperkende maatregelen is voor verpleegkundigen en artsen duidelijk. De inspectie zag dat initiatieven worden gedeeld met de bedrijfsleiders in het bedrijfsleidersoverleg en in het maandelijkse kwaliteitsoverleg, maar dat de initiatieven niet altijd worden overgenomen door andere afdelingen binnen het ziekenhuis. Zij beveelt aan meer van elkaars expertise gebruik te maken. De inspectie stelde vast dat in het dossier op de afdeling de risico-inventarisatie MRSA/BRMO niet terug te vinden is en op deze wijze is het onduidelijk of deze daadwerkelijk uitgevraagd is. Terugkoppeling van het onaangekondigd bezoek vond plaats tijdens het jaargesprek. De inspectie geeft aan dat de indicator screening kwetsbare ouderen 57% scoort. Het ziekenhuis geeft aan dat de screening wel verbetert, maar dat de uitvoering van de DOS-score lastig is. Daarnaast wordt gekeken of het te maken heeft met het registratie systeem qua uitleg en werking. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis heeft beleid voor eventueel disfunctionerende professionals en is daar alert op. Daarnaast richt de medische staf zich nu als speerpunt op communicatie en relatiebeheer om disfunctioneren voor te kunnen zijn. De inspectie is hierover geïnformeerd. De afdeling HR stuurt strak op de BIG-herregistratie voor verpleegkundigen. Daarnaast houdt de bedrijfsleider hier ook zicht op door de bevestigingsbrieven van alle verpleegkundigen te ontvangen. De afdeling HR houdt zicht op de aankomende BIG-herregistraties door middel van pop-ups in het systeem. Bij uitzendkrachten ligt de verantwoording deels bij het flexbureau en de teamleider van de afdeling. Medisch specialist 2015 Het collectief van vrijgevestigde specialisten heeft in afstemming met de raad van bestuur een aanvraag voor een transparant samenwerkingsmodel ingediend. Daarnaast wordt ook een andere mogelijkheid uitgewerkt (niet transparant model). Calamiteiten meldingen De calamiteitencommissie werkt regelmatig met een externe voorzitter. Dit heeft te maken met de nieuwe structuur waar het ziekenhuis mee werkt. Dit omdat door het stijgende aantal meldingen de termijn van zes weken niet altijd gehaald wordt. Het ziekenhuis streeft naar een SIRE-commissie van een standaard groep mensen met ervaring. Dit moet een mix van specialisten uit het ziekenhuis en oud-specialisten worden. De raad van bestuur wordt via de managementrapportages op de hoogte gehouden van de verbetermaatregelen. Tevens ontvangt de raad van bestuur bij de managementrapportage een notitie waarin adviezen worden gegeven met betrekking tot het oppakken van de verbeterpunten. Om een specifiekere borging daarvan in te bouwen beoogd het ziekenhuis om in de toekomst een plan van aanpak gereed te hebben als het rapport naar de raad van bestuur/inspectie gaat. Pagina 5 van 6

6 - De - De 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis stuurt v66r 1 januari 2015 de verbeterpunten van NIAZ en het DHD-rapport toe aan de inspectie. - Het ziekenhuis stuurt véôr 1 januari 2015 de rapportage van de HSMR commissie over de afwijkende SMR s toe aan de inspectie. inspectie en het ziekenhuis controleren het aantal afgesloten meldingen in verband met de rapportage van de verbetermaatregelen. inspectie stuurt het ziekenhuis een uitdraai van de digiban toe De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. 1 Ontvangen door de inspectie op 19 december Ontvangen door de inspectie op 19 december Deze is inmiddels door de inspectie verzonden op 1 december Pagina 6 van 6