Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 13 februari mei 2015

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 13 februari mei 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Westfriesgasthuis VGR Datum 10 december 2014 Plaats Westfriesgasthuis te Hoorn 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het Westfriesgasthuis (verder: ziekenhuis) - voorafgaande aan het jaargesprek - schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek op 10 december Hiervan volgt een apart verslag. De bevindingen uit het onaangekondigde bezoek komen ook terug in het jaargesprek en zijn verwerkt in dit verslag. Dit conceptverslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Het onderzoek naar de mogelijke samenwerking tussen het ziekenhuis en het Waterlandziekenhuis in Purmerend bevindt zich in een vergevorderd stadium. In het eerste kwartaal 2015 neemt de stuurgroep -bestaande uit de raden van bestuur en de medische staven van beide ziekenhuizen- een besluit over de gewenste vorm van de voorgenomen samenwerking. Leidend daarin zijn de uitgewerkte zorgprofielen van beide locaties. Het doel is per 1 januari 2016 de juridische fusie te hebben gerealiseerd. Alle belangrijke stakeholders zijn in het fusieproces betrokken. Volgens het voorliggende zorgprofiel zal in het ziekenhuis de hoog complexe zorg geleverd worden in verband met de voorzieningen voor intensieve zorg. De laag complexe hoog volume zorg zal dan geleverd worden in het Waterland ziekenhuis. De verpleegkundigen van de afdeling heelkunde hebben hun zorg uitgesproken over de toenemende zorgzwaarte bij patiënten op de afdeling met complexe pathologie. Dit signaal is teruggekoppeld aan het divisiemanagement. Pagina 1 van 7

2 Op dat moment is de dialoog gestart met de verpleegkundigen en zijn afspraken gemaakt die het mogelijk maken dat verpleegkundigen die zorg beter kunnen geven aan patiënten. Daarnaast wordt de situatie onderzocht middels de SIRE methode om de basisoorzaken helder te krijgen, zodat de genomen en eventueel de nog te nemen verbetermaatregelen passend zijn. De inspectie constateert dat het ziekenhuis adequaat te werk gaat met het signaal van de verpleegkundigen. In het eerste kwartaal 2015 wordt de nieuwbouw van het ziekenhuis opgeleverd. Vanaf het tweede kwartaal 2015 start het logistieke proces van interne verhuizingen. In het onaangekondigde bezoek werd aangegeven dat voorafgaand aan een verhuizing van een afdeling altijd een prospectieve risicoanalyse wordt uitgevoerd. In oktober 2014 heeft het ziekenhuis de NIAZ heraccreditatie ontvangen. In het NIAZ rapport staan positieve punten benoemd als de openheid en transparantheid van het ziekenhuis in de (kwaliteits)bedrijfsvoering, de verbeteringen die doorgevoerd zijn bij gynaecologie en verloskunde en de goede PVS op het operatiekamercomplex. Tevens stonden er zestien verbeterpunten in waaronder een onderdeel van het beleid rond medicatieveiligheid en het documentbeheerssysteem. Het ziekenhuis zegt toe een kopie hiervan op te sturen aan de inspectie. IGZ De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht bekend gemaakt. Mevr. drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur Curatieve zorg, geneesmiddelen en medische technologie, heeft afscheid genomen van de inspectie. Zij werkt bij de WHO in Geneve. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid In 2014 is een slag gemaakt in het ontwikkelen van het kwaliteitsdashboard met kwaliteitsindicatoren en bedrijfsparameters. Dit dashboard wordt gevoed middels een datawarehouse. Er is veel discussie geweest over definities van een kwaliteitsindicator en de wijze waarop deze geregistreerd moet worden. Het ziekenhuis geeft aan dat zij een streng inclusiebeleid hanteert om gegevens van kwaliteitsindicatoren op te nemen in de kwadrantenrapportage. Zodra bij een bepaalde indicator niet alle metingen zijn gedaan dan wordt de gehele meting (indien de landelijke definitie dit voorschrijft) niet meegenomen in de dataset. Hierdoor worden mogelijk minder metingen geïncludeerd dan dat er geregistreerd worden. De uitkomsten op het dashboard worden teruggekoppeld aan de raad van bestuur, het management van de eenheden en de afdelingen. Het ziekenhuis hoopt hiermee adequate stuurinformatie ter verbetering van de zorg te genereren. Zij stimuleert het personeel dan ook alle metingen die verricht worden digitaal te registeren. 4. Bespreking patiëntenproces: oudere patiënt met een heupfractuur Het ziekenhuis werkt volgens een transmuraal herstelplan. Jaarlijks worden er ruim 250 heupoperaties uitgevoerd door de orthopeed ten gevolge van een heupfractuur. Een patiënt is gemiddeld vijf dagen opgenomen waarna hij overgeplaatst wordt naar een revalidatieafdeling in het samenwerkende verpleeghuis. Vervolgens wordt de patiënt ontslagen of voor verdere verzorging overgeplaatst naar een verpleegafdeling in het verpleeghuis. Pagina 2 van 7

3 Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Direct bij binnenkomst op de SEH wordt door de SEH-arts (KNMG) of een artsassistent chirurgie diagnostiek ingezet bij de patiënt. Naast de standaard onderzoeken wordt op indicatie een X-thorax en een ECG gemaakt. Naast de diagnostiek wordt de ISAR afgenomen, de patiënt gescreend op MRSA, dementie, cognitieve stoornissen en delier. Tevens wordt het reanimatiebeleid en behandelbeperkingen besproken. Ondertussen wordt de dienstdoende orthopeed geïnformeerd. De geriater wordt in consult gevraagd bij een ISAR groter of gelijk aan 3. De orthopeed meldt de patiënt aan bij de anesthesiologie voor de preoperatieve screening. Dit vindt binnen twee uur plaats. Aan de hand van de ISAR bepaalt de anesthesist of intensive care zorg postoperatief geïndiceerd is. De anesthesioloog en orthopeed organiseren dat de operatie binnen zes uur na opname kan plaatsvinden, anders wordt de operatie de eerste volgende dag uitgevoerd. Tijdens het onaangekondigde bezoek kon zowel de verpleegkundige op de SEH als op de dagverpleging niet de volledige BRMO screening laten zien in het EPD. Tevens werd aangegeven dat men er vanuit gaat dat deze screening plaatsvindt op de SEH. De inspectie vraagt aandacht voor het feit dat deze screening dient plaats te vinden op iedere poortafdeling van het ziekenhuis en deze vastgelegd moet zijn in het EPD en dat het voor iedere hulpverlener inzichtelijk moet zijn. Zij wil hierover geïnformeerd worden. Patiënten die acuut opgenomen worden, komen via de ambulance op de SEH. Patiënten die via de huisarts worden ingestuurd, worden door de huisarts aangekondigd bij de orthopeed. Hij kondigt de komst van de patiënt vervolgens aan bij de SEH. Patiënten die uit het verpleeghuis worden opgenomen, worden door de verpleeghuisarts aangekondigd bij de orthopeed die op zijn beurt de SEH informeert. Het informed consent wordt door de dienstdoende orthopeed gevraagd aan de patiënt, nadat hij de aard en doel van de ingreep en de bijbehorende risico s heeft besproken. Het informed consent wordt in het EPD vastgelegd. De eerste uitvraag van medicatie bij de patiënt wordt door de SEH-arts gedaan. De apothekersassistent bereidt voor en voert het medicatieverificatiegesprek. De medicatie-opnamegegevens worden in het EPD gezet. Tijdens kantooruren voert de apothekersassistent deze gesprekken ook met acute patiënten op de SEH. De zaalarts accordeert de actuele en geactualiseerde medicatie in het EPD. De ziekenhuisapotheker voert de medicatiebewaking uit en parafeert. De verpleegkundige geeft het moment van ontslag aan. De apothekersassistent stelt de lijst op van de nog te gebruiken medicatie. De arts accordeert de lijst in het EPD waarna de apothekersassistent het medicatieverificatiegesprek voert met de patiënt. Tevens stelt zij het medicatieoverzicht op en stuurt dit naar de eerste lijn. Buiten kantooruren voert de verpleegkundige het medicatieverificatiegesprek. Coördinatie en samenwerking Het hoofdbehandelaarschap is protocollair vastgelegd. De dienstdoende orthopeed die de patiënt voor het eerst ziet is automatisch de hoofdbehandelaar van de patiënt. Indien een patiënt overgeplaatst wordt naar een intensive care afdeling (ICU) dan wordt het hoofdbehandelaarschap tijdelijk overgedragen aan de intensivist. Wekelijks vindt het multidisciplinair overleg (MDO) plaats waaraan alle betrokken disciplines deelnemen. Daarnaast nemen de orthopeden deel aan het wekelijkse MDO in het verpleeghuis. Pagina 3 van 7

4 Doordat het ziekenhuis de zorg van een heupfractuur in een transmuraal herstelplan heeft georganiseerd, is er een intensieve samenwerkingsrelatie met het verpleeghuis. Daardoor is de zorg in het ziekenhuis en het verpleeghuis goed op elkaar aangesloten, aldus het ziekenhuis. Behandeling Het preoperatief traject is schematisch uitgewerkt en bij elk stopmoment is de verantwoordelijke specialist aangegeven. Op elke operatiekamer hangt dit schema. Elk stopmoment moet digitaal worden geaccordeerd. Zo ook de time-out procedure. In de periode januari tot en met november 2014 is het percentage time-out voor alle specialismen 97,8 procent. In 2013 was dit 96,3 procent en in 2012 was dit 94,7 procent. De vakgroep orthopedie scoort over de periode januari tot en met november ,3 procent. Het ziekenhuis licht toe dat de uitvoering van een sign-out nog verbeterd kan worden. In januari 2015 wordt gestart met herhalingstrainingen van de TRM. Tijdens deze training wordt iedere specialist en OK-medewerker gefilmd tijdens de sign-out. Dit wordt als team nabesproken en er wordt feedback gegeven. Patiënten met een ISAR van 3 en hoger worden postoperatief opgenomen op de ICU. Zodra een patiënt is gestabiliseerd wordt hij overgeplaatst naar de afdeling orthopedie. De verpleegkundige neemt driemaal daags de EWS-score af. Zodra tijdens de gehele opname een EWS-meting niet is geregistreerd, dan wordt de gehele meting niet geïncludeerd in de datawarehouse en wordt deze patiënt als niet gescoord opgenomen. Dit heeft effect op het percentage van het aantal gescoorde patiënten. Iedere verpleegkundige van de afdeling orthopedie kan laagdrempelig het SITteam inschakelen. Hiervoor wordt de SBAR methode gebruikt. Het aantal heroperaties van patiënten met een heupfractuur was in 2013 nul. Ook in de periode januari tot en met oktober 2014 was dit nul. De inspectie vindt dit een goede score. Zorg en monitoring De pijnmedicatie is gestandaardiseerd en vastgelegd in protocollen. Zowel op de operatiedag zelf als de medicatie vanaf dag 1 postoperatief. Op basis hiervan en de patiëntgebonden situatie stelt de orthopeed het medicatiebeleid (pre- en post operatief) op. De verpleegkundige meet op vaste momenten de VAS-score bij de patiënt en indien nodig op andere momenten. Dit wordt vastgelegd in het EPD. Het percentage geregistreerde pijnmetingen is in de periode januari tot en met november 2014 (85,3%) toegenomen ten opzichte van het gehele kalenderjaar 2013 (78,1%). Binnen 24 uur na opname wordt bij volwassenen standaard de SNAQ-score afgenomen door de verpleegkundigen in de verpleegkundige anamnese. Bij de orthopedie is in de periode van januari tot en met oktober bij 95,4 procent van de klinische patiënten de SNAQ-score afgenomen volgens de in het ziekenhuis geldende methode. De screening bij kinderen gaat volgens STRONG kids waarbij alle kinderen bij een klinische opname of heropname worden gescreend. De inspectie merkt op dat in ,5 procent van de kinderen gescreend is op ondervoeding. Het ziekenhuis geeft aan dit uit te zoeken en de inspectie hierover voor 1 maart 2015 te informeren. Zoals eerder aangegeven in dit verslag worden patiënten met een heupfractuur op de SEH gescreend en geobserveerd op delirium. Pagina 4 van 7

5 Indien een patiënt ondanks de uitgebreide screening toch een delier ontwikkeld, dan wordt dit opgenomen in de complicatieregistratie, omdat het een ongewenste uitkomst is van de geleverde zorg. Centrale lijn gerelateerde sepsis wordt geregistreerd. De bundelelementen uit het VMS-thema lijnsepsis worden geregistreerd in het EPD. Dit is protocollair vastgelegd, net als de behandeling van een ernstige sepsis. Ontslag en overdracht Net voor dat een patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis wordt hij zo nodig bezocht door de geriatrisch verpleegkundige om de indicatiestelling te toetsen. Indien de indicatiestelling wijzigingen behoeft wordt dit doorgeven aan de transferverpleegkundige. De transferverpleegkundige sluit de overplaatsing kort met de plaatsingscoördinator van het verpleeghuis en geeft informatie door aan de afdeling orthopedie. De arts-assistent stelt de ontslagbrief op, inclusief het medicatieoverzicht voor de huisarts. De verpleeghuisarts ontvangt deze brief ook indien de patiënt wordt overgeplaatst naar het verpleeghuis. Tevens draagt hij de patiënt digitaal over aan de verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts of de verpleegkundig specialist checkt de zorgoverdracht, de medische overdracht, de medicatielijst en de paramedische zorg. Binnen acht weken na ontslag vindt een controleafspraak plaats bij de orthopeed op de polikliniek. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) De complicatiebespreking wordt wekelijks gevoerd tijdens de grote visite. Deze verbetermaatregelen worden digitaal vastgelegd in het EPD. In de vakgroepvergadering wordt het kwartaaloverzicht en de trendanalyse besproken. Aan het eind van het jaar wordt het jaaroverzicht besproken. Mede op basis van de HSMR heeft het ziekenhuis dossieronderzoek verricht volgens de triggermethode van het Nivel. Uit dit onderzoek zijn geen aanwijzingen gekomen dat de kwaliteit van zorg de oorzaak van het overlijden was. Omdat het ziekenhuis de oorzaak van de HSMR zelf niet kan achterhalen, heeft zij een extern bureau ingeschakeld voor nader onderzoek. De inspectie biedt haar expertise aan. Er zal zo nodig een afspraak worden gepland om de HSMR te bespreken. In 2013 had de vakgroep orthopedie bij negen patiënten een onverwachte lange ligduur. Uit dossieronderzoek blijkt dat de patiënten veel comorbiditeit hadden waardoor de opnameduur toenam. De vakgroep orthopedie registreert postoperatieve wondinfecties na een heup- of knieprothese. De infectiepercentages van diepe en oppervlakkige wondinfecties bij deze ingrepen liggen net iets boven het landelijke gemiddelde. Jaarlijks worden de infectiepercentages besproken met de afdeling infectiepreventie. Daarnaast valt op dat het aantal heroperaties bijzonder laag is. Zij denken dat dit komt doordat de orthopeden zelf de ingrepen doen. De klachten bespreekt de vakgroep orthopedie in het werkoverleg. De opvolging van de klachten bespreken de orthopeden in het vakgroepoverleg. Jaarlijks worden de trends besproken in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris. Het klachtenbeleid (aantal klachten en oorzaken op geaggregeerd niveau) is opgenomen in het jaarverslag van het ziekenhuis en is daarmee een onderdeel van de Planning and Control cyclus. Het monitoren van de genomen verbetermaatregelen vindt plaats door middel van interne audits. Pagina 5 van 7

6 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Het systeem van high risk medicatie heeft het ziekenhuis uitgewerkt en beschreven in het protocol parenteralia volwassenen en kinderen >1 maand. De controles hierop zijn vastgelegd middels de checklisten klaarmaken parenteralia en toedienen parenteralia. De seniorverpleegkundigen zijn hierin geschoold. In de periode oktober december 2013 zijn op vijftien verpleegafdelingen 94 observaties uitgevoerd. Eerst werd er een nulmeting verricht waarna een nameting op het klaarmaken van de medicatie volgde. In de nameting zijn de resultaten bij het aseptisch werken en bij de farmaceutische aspecten (waaronder het klaarmaken van één product tegelijk of het volledig invullen van het etiket en de controle door een collega) sterk verbeterd. Wel geeft het ziekenhuis aan dat er nog verbeteringen haalbaar zijn. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals De raad van bestuur heeft zicht op het feit dat alle verpleegkundigen die nu werkzaam zijn in het ziekenhuis per 1 januari 2014 BIG geregistreerd zijn. De afdeling P&O heeft hierin een signalerende functie voor het afdelingsmanagement. De afdeling P&O hanteert een escalatiemodel totdat de herregistratie heeft plaatsgevonden. De BIG registratie is een onderdeel van het jaargesprek van de verpleegkundige. De inspectie vraagt op welke manier dit geregeld is bij de medisch specialisten. Het ziekenhuis geeft op een later moment hierover een terugkoppeling. Tot 1 december 2014 heeft 100% zijn/haar IFMS-traject doorlopen. De daarbij behorende acties zijn voor 74% in lopende het jaar afgerond. Op dit moment zijn nog 31 trajecten gaande. De inspectie vraagt aandacht voor specialisten die een tijdelijk contract hebben en buiten het IFMS systeem vallen, zoals chef de Klinieken. Dit is een kwetsbare groep vaak aan het begin van hun carrière waarbij een evaluatiesysteem belangrijk is. Medisch specialist 2015 De specialisten zijn in loondienst van het ziekenhuis, met uitzondering van de cardiologen, plastisch chirurgen, kaakchirurgen en de radiologen. De raad van bestuur heeft het voorstel gedaan in loondienst te treden. Dit voorstel is nog niet door de specialisten geaccepteerd. Op het moment van het jaargesprek is niet door alle vakgroepen een voorstel van een besturingsmodel voorgelegd aan de belastingdienst. Twee vakgroepen hebben reeds een goedkeuring van de belastingdienst. Calamiteiten meldingen De calamiteitenanalyses die het ziekenhuis heeft gemaakt naar aanleiding van een calamiteit zijn van voldoende kwaliteit. Wat opvalt is dat het ziekenhuis in de afgelopen 365 dagen relatief weinig calamiteiten heeft gemeld(zeven) Jaarlijks 10 artikel 4 a meldingen zou optimaler zijn. De inspectie vraagt hier aandacht voor. Pagina 6 van 7

7 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt. Het ziekenhuis stuurt uiterlijk 1 maart 2015 de volgende informatie aan de inspectie: - Een verklaring waarom in 2013 maar 73,5 procent van de kinderen gescreend is op ondervoeding. - Een kopie van de openstaande punten bij toekennen Niaz accreditatie. - BRMO screening bij de poort zal worden verbeterd. Het ziekenhuis zal de inspectie inlichten over de maatregelen die zij heeft genomen en de uitkomsten van een audit hierop. - Een toelichting hoe het ziekenhuis borgt dat de specialisten die werkzaamheden verrichten in het ziekenhuis BIG geregistreerd zijn. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7