verslag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F www. igz. fl1 verslag Inlichtingen bij hr. J. van Berlo jh.v berlo@ igz. fl1 Datum 12januari 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek Havenziekenhuis Rotterdam VGR Datum 4 december 2014 Rotterdam Plaats Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risicogestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 1. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis De verbouwing van de hoofdingang van het ziekenhuis alsook het voorterrein is nu bezig. De poliklinieken zijn deels verbouwd, de overige poliklinieken volgen. De IC is vernieuwd. De afspraken voor komende jaren met de verzekeraars zijn grotendeels gemaakt binnen het profiel: basiszorg in het Havenziekenhuis en gespecialiseerde zorg in het Erasmus MC. Het ziekenhuis ligt op schema qua productieafspraken. De NIAZ-audit is eind januari De IC-accreditatie staat gepland voor IGZ Op 22 december verhuizen alle locaties van de IGZ naar een nieuw kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een verhuisbericht verzonden. Drs. J.].M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de IGZ. Zij heeft een functie aanvaard bij de WHO. Tijdens het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de verpleegafdeling Geriatrie. Hiervan volgt geen apart verslag. Onderwerpen komen terug in de agenda en de bevindingen zijn als zodanig verwerkt in dit verslag. 2. Dashboard kwaliteit en veiligheid De rapportage kwaliteit en patiëntveiligheid 2014 wordt overhandigd aan de IGZ. Pagina 1 van 6

2 Alle indicatoren (IGZ, zichtbare zorg, uitkomsten interne audits, HSMR etc.) worden gemonitord ofwel kwantitatief (uit de systemen) ofwel uitgevraagd bij de medisch specialisten. Daarna worden ze besproken, en vergeleken met voorgaande jaren en gebenchmarkt met andere ziekenhuizen. De signaleringen van de inspectie zijn bekend en door het ziekenhuis ingezette interventies zijn aantoonbaar. Er is veel stuurinformatie beschikbaar. Het ziekenhuis heeft op dit onderwerp grote stappen gezet in vergelijking met voorgaande jaren. De informatie geeft op bestuursniveau voldoende grip om de Organisatie te sturen. Daarnaast is het nu mogelijk om extern en intern te laten zien hoe het ziekenhuis ervoor staat. Er is een voelbare cultuurverandering, zeker vergeleken met een paar jaar geleden. Ook op afdelingsniveau is de aanspreekcultuur verbeterd. Het bereiken van de medewerkers op de werkvloer is een aandachtspunt. De Verpleegkundige Staf is daar de laatste maanden intensief mee bezig. Zo hebben in oktober 2014 acht verpleegkundigen een presentatie gegeven over een VMS thema (in aanwezigheid van de teamleiders) op verpleegkundig niveau. Bij de indicator sterfte in het jaar na eerste administratieve consult (EAC) op de polikliniek cardiologie is er vanaf 2012 een stijging te zien. Hierop heeft het ziekenhuis een schriftelijke toelichting gegeven. Een belangrijke reden voor de stijging is een verbetering in de registratie na de koppeling met de Gemeentelijke Basisadministratie. Hierdoor lijkt er sprake te zijn van meer sterfgevallen, maar in feite werd er in voorgaande jaren niet secuur geregistreerd. De IGZ maakt een compliment over het dashboard en de beschikbare (stuur) informatie ten aanzien van kwaliteit en veiligheid. Het ziekenhuis heeft een belangrijke basis gelegd om van een reactieve naar een proactieve organisatiecultuur te komen. Het ziekenhuis heeft haar eigen signaleringen goed in beeld. Op basis van grafieken afkomstig uit Het resultaat telt heeft het ziekenhuis zicht op hun positie in het veld en de trendscores van de afgelopen drie jaar. 3. Bespreking patiëntenproces aan de hand van een virtuele patiënt. Het betreft een patiënte met een mammacarcinoom met comorbiditeit ASA Indicatiestelling en verwijzing Patiënte wordt na het bevolkingsonderzoek verwezen door de huisarts. Alle patiënten komen via een centraal triagesysteem binnen. Voor patiënten die via het bevolkingsonderzoek doorverwezen worden is dat het Havenziekenhuis. Meestal is er de eerstvolgende werkdag plaats op de mammapoli. 3.2 Coördinatie en samenwerking Het Havenziekenhuis werkt sinds dit jaar goed en intensief samen met locatie Daniel den Hoed binnen het zogeheten Academisch Borstkankercentrum. Triage, coördinatie en afstemming van de zorg vindt binnen dit centrum plaats. 3.3 Diagnostiek en behandeling De afspraak op de mammapoli in het Havenziekenhuis is een zogenoemde gekoppelde plaats : er is een plaats op de polikliniek (anamnese en lichamelijk Pagina 2 van 6

3 onderzoek) alsook op de röntgenafdeling ten behoeve van de diagnostiek (mammografie, echo e.d.). Het Havenziekenhuis maakt zo nodig een MRI ten behoeve van aanvullende diagnostiek. Dit is een interventie die onderdeel is geworden van het zorgproces om de kans op restweefsel na een borstsparende operatie te verkleinen. De uitslagen worden direct besproken met patiënte na de diagnostiek. Iedere dinsdag is er een multidisciplinair overleg (MDC) met teleconferentie, zodat locatie Daniel den Hoed ook kan participeren. Het definitieve behandelplan wordt na het MDC met patiënt besproken en de operatie wordt ingepland. Naast de operatiedatum krijgt de patiënt nog een afspraak op de preoperatieve poli en een gesprek met de mammacare verpleegkundige. Een afspraak met maatschappelijk werk kan zo nodig worden geregeld in het Havenziekenhuis. Het actuele medicatieoverzicht wordt via de patiënte opgevraagd. De keuze voor een borstsparende ingreep of een borstamputatie wordt zorgvuldig in overleg met de patiënte gemaakt. Het Havenziekenhuis heeft een plastisch chirurg beschikbaar die bij een borstamputatie ook direct een borstreconstructie kan doen. De operatie vindt plaats in het Havenziekenhuis. In 2013 zijn ongeveer 126 vrouwen met primair borstkanker geopereerd, in 2014 bijna 150 patiënten. Voor de opname is bij de patiënte bekend wie de behandelend chirurg is; dat is namelijk de chirurg die haar poliklinisch heeft gezien. De afspraak is dat elke patiënte haar eigen chirurg heeft. 3.4 Zorg en monitoring Na de operatie gaat patiënte in principe de volgende dag naar huis. En 24 uur na de operatie wordt samen met de mammacare verpleegkundige - de wond op discrete wijze verzorgd in een aparte kamer. Het Havenziekenhuis heeft een signalering op de indicator pijn >7 binnen 72 uur na operatie. Deze uitkomst is neergelegd bij de vakgroep anesthesie en nader geanalyseerd. Een verklaring kan zijn dat verpleegkundigen wel trouw de pijnscores meten, maar nog niet op het meest aangewezen moment. Pijn wordt vaak uitgevraagd voordat de medicatie gegeven is. Er zijn enquêtes uitgezet op drie afdelingen (beschouwend, snijdend en geriatrie). De nulmeting vindt plaats in december, in januari worden de uitkomsten intern teruggekoppeld. Het elektronisch verpleegkundig dossier maakt het registreren gemakkelijker en hierdoor zal de ervaren registratielast verminderen. 3.5 Ontslag en overdracht Er is wekelijks een postoperatief MDC, ook weer samen met locatie Daniel den Hoed. Het plan voor de nabehandeling wordt daar afgesproken en daarna besproken met patiënte. Nabehandeling vind altijd plaats in Daniel den Hoed. Tijdens de behandeling met chemotherapie is de oncoloog de hoofdbehandelaar. 3.6 Uitkomsten en evaluatie van zorg Mocht er een wondinfectie zijn, dan wordt deze behandeld op de polikliniek. Het Havenziekenhuis volgt het regime van het Erasmus MC voor wat de ziekenhuisinfecties betreft. De infectiepreventiecommissie is samengesteld uit professionals van het Havenziekenhuis maar wordt voorgezeten door de medisch microbioloog van het Erasmus MC. Pagina 3 van 6

4 Op dit moment wordt over het thema infectiepreventie een compliance onderzoek gedaan in samenwerking met ZonMW. Dit gebeurt in vier ziekenhuizen. Het Havenziekenhuis neemt ook deel aan het SRZ-project Handen uit de mouwen. De scores van de observaties op naleving voorschriften kleding en sieraden en compliance op handhygiëne zijn onlangs bekend gemaakt. Het ziekenhuis kan hiermee aan de slag om ervoor te zorgen dat de naleving nog beter wordt. Van de in het Havenziekenhuis opgetreden (diepe) postoperatieve wondinfecties (P0WI s) na gewrichtsvervangende operaties heup en knie heeft de inspectie aangegeven dat het niet aannemelijk is dat deze alleen zijn veroorzaakt door een bacteriële besmetting van gesteriliseerde persluchtslangen. Het Havenziekenhuis is nog bezig met onderzoek. Complicatiebespreking rondom oncologische problemen vindt plaats op locatie Daniel den Hoed. De chirurgische complicaties worden in het Havenziekenhuis besproken. De signalering van 2013 op de indicator restweefsel na 0K is volgens de mammachirurg een samenloop van omstandigheden. Met name de kleine aantallen spelen hierbij een rol. In de praktijk ging het om acht patiënten in de periode 1 oktober 2012 tot 1 oktober De signalering heeft wel geleid tot een beleidsaanpassing waarbij in voorkomende gevallen aanvullende diagnostiek (MRI) wordt verricht. 4 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag: Het zogeheten Rijnmondnet is nog niet beschikbaar en de matige bereidheid van de openbare apotheken draagt niet bij aan de mogelijkheden van digitale m ed i cati eve rificatie. De apothekersassistent voert tijdens het pre-operatieve polibezoek het medicatieverificatie gesprek. Daarbij neemt patiënt zelf een actueel medicatieoverzicht mee plus de verpakkingen van de gebruikte medicatie. Een verpleegkundige voert ter controle de laatste verificatie uit. Van patiënten die via de SEH (spoed) worden opgenomen, wordt binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht opgevraagd (via verpleegkundige en secretaresse). Vervolgens bespreekt de verpleegkundige deze in het anamnese-gesprek. De arts is verantwoordelijk voor een actueel overzicht van ontslagmedicatie. Het is onderdeel van de zogenoemde OSCAR -lijst die de verpleegkundige bespreekt met de patiënt vlak voor ontslag. Mocht er medicatie zijn gewijzigd (bij ontslag) dan komt dat in de brief naar de huisarts. High risk medicatie Het Havenziekenhuis heeft een Geneesmiddelencommissie. Het protocol VTGM van parenteralia voor volwassenen van het Havenziekenhuis is tijdens het jaargesprek ingezien. Hierbij blijkt dat alle verantwoordelijkheden rondom dit proces goed zijn vastgelegd. Pagina 4 van 6

5 Tijdens het jaargesprek is een kort onaangekondigd bezoek gebracht aan de afdeling Geriatrie. Tijdens dit bezoek is het voor toediening gereedmaken van een antibioticum geobserveerd en is de medicatieruimte bekeken. De verpleegkundige op de afdeling geeft aan dat er werkafspraken binnen het team zijn gemaakt om zo ongestoord mogelijk high risk medicatie te kunnen klaarmaken. Dubbelcheck bij klaarmaken en toediening is geborgd. 4.2 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals BIG-(her)registratie verpleegkundigen: Het afgelopen jaar was dit een actueel item in het ziekenhuis en is er gecontroleerd op herregistratie waarbij verantwoordelijkheid is neergelegd bij de individuele verpleegkundige. Jaarlijks komt de BIG-registratie terug in de jaargesprekken. Bij nieuwe medewerkers (ook bij artsen) wordt BIG-registratie opgevraagd alsook een verklaring omtrent gedrag. 4.3 Medisch specialist 2015 De meeste stafleden zijn in loondienst. Vanaf januari 2015 zijn er nog enkele medisch specialisten (drie specialisten en een aantal samenwerkingsrelaties met regiovakgroepen) die in een coöperatie verder gaan met een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. Ook gaat het bestuur met elke arts een individuele overeenkomst aan, waarin afspraken staan om kwaliteitsborging te bewerkstelligen. De huidige governancestructuur blijft gehandhaafd. Voor de IGZ blijft de Raad van Bestuur aanspreekpunt. 4.4 Calamiteiten meldingen Afgelopen jaar heeft het Havenziekenhuis vier calamiteiten gemeld. De VIM commissie is een Veiligheidscommissie geworden en zij bespreken de VIM meldingen (ca. 800 per jaar in het Havenziekenhuis). Omdat het aantal VIM meldingen in het derde kwartaal van dit jaar is teruggelopen, vraagt dit om een intensivering van de aandacht hiervoor. Binnen diverse overleggen op strategisch, tactisch en operationeel niveau en in de voor- en najaarsgesprekken met het duale management worden de uitkomsten van de VIM besproken. Het ziekenhuis heeft een eigen analyse methode: de HAM : Havenziekenhuis Analyse Methode (met de HAM-vraag). Het ziekenhuis voert dossieronderzoek uit bij alle overleden patiënten door middel van een triggerlijst (aangepast op de EMGO/NIVEL-methode). De uitkomst van het dossieronderzoek wordt eerst besproken binnen de commissie, maar kan leiden tot vragen richting de vakgroep. Aggregatie van de uitkomsten vindt plaats waarna bespreking binnen de staf volgt. De toelichting in september van de IGZ op het melden van calamiteiten en de kwaliteit van rapportages was heel zinvol. De beoordeling van de calamiteitenrapportages door het team van het Landelijk Meldingen Overleg van de IGZ geeft structuur. De HSMR van het Havenziekenhuis is bekend. De resultaten van de berekeningen zijn besproken in het bestuursoverleg en worden voorgelegd aan de interne commissie die zich bezig houdt met dossieronderzoek. Hierdoor kan er een verbinding gemaakt worden tussen de (H)SMR-gegevens en de uitkomsten van d ossi eronderzoek. Pagina 5 van 6

6 - De - Over - Over De IGZ heeft het jaarverslag van de cliëntenraad ingezien. Met betrekking tot het Klachtenjaarverslag (bron: website van het ziekenhuis) is het opvallend dat er van de ingediende klachten geen klachten gegrond zijn verklaard. 4.5 Overige onderwerpen De Verpleegkundige Staf is dit jaar opgericht voor de verpleegkundigen en verzorgenden in het Havenziekenhuis. De Voorzitter Verpleegkundige staf neemt voor het eerste deel aan het jaargesprek. De Verpleegkundige Staf is heel blij dat zij een plaats heeft gekregen in de Organisatie. Zij houdt zich bezig met verpleegkundige kwaliteit en veiligheid. Maandelijks is er overleg met de Raad van Bestuur en er is sprake van goede samenwerking met de bedrijfsleiders. De Verpleegkundige Staf heeft het model van de Medische Staf aangehouden: een dagelijks bestuur (vier personen) en een stafraad (van elke afdeling een verpleegkundige). Daarnaast zijn er de leden van de Verpleegkundige Staf. Op dit moment rond de 80 leden van de in totaal 220 verpleegkundigen. Het jaarplan 2015 wordt komende weken samen met de stafraad opgesteld. De werkgroep kindermishandeling wordt werkgroep mishandeling om ook de ouderenmishandeling mee te nemen, voortgang stagneert omdat de voorzitter het ziekenhuis heeft verlaten. Men is op zoek naar een nieuwe voorzitter. Binnen de trombolysebehandeling heeft het Havenziekenhuis samenwerking gezocht met het Erasmus MC omdat zij zelf aan te lage aantallen kwamen. 5 Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: IGZ wordt geïnformeerd over het Handboek Parenteralia van het Havenziekenhuis: Hoe en door wie wordt dit gebruikt? Beschrijft het handboek welke medicatie op de verpleegafdeling(en) wordt klaargemaakt en welke in de apotheek?; de uitkomst van de externe audit rondom een incident met persluchtslangen zal de IGZ in het eerste kwartaal van 2015 worden geïnformeerd; de uitkomsten van het NIAZ-bezoek in januari 2015 wordt de IGZ geïnformeerd, alsook over de uitkomst van de IC-visitatie in De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6