Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 8 februari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam Datum 31 oktober 2016 Plaats Amsterdam Dossiernummer V Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het onderwerp High Risk Medicatie. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (AVL) heeft recent een grote verbouwing achter de rug waarbij drie grote nieuwe poliklinieken, een nieuwe OK en een nieuwe intensive care zijn gerealiseerd. Tijdens een korte rondleiding in het ziekenhuis liet bestuurder zien dat beneden bij de centrale hal nog een renovatie gaat plaatsvinden. Dit om meer rust, ruimte en comfort te bieden aan patiënten en hun familie die het ziekenhuis bezoeken. Het ziekenhuis is overgestapt van EZIS naar Hix. Daarnaast is de website van het AVL vernieuwd met heel veel informatie voor (toekomstige) patiënten over alle verschillende diagnosen, behandelingen, uitkomsten van het AVL, ervaringen, overlevingskansen et cetera. Het AVL is gaan werken met ziekenhuisartsen (house officers). Een arts die na een interne opleiding van ruim 2 jaar langdurig op 1 verpleegafdeling gaat werken. Als vaste zaalarts is deze functionaris verantwoordelijk voor de patiëntenzorg op de afdeling. Hiermee wordt de (medische) continuïteit van zorg sterk verbeterd. Medisch specialisten blijven onveranderd betrokken bij de medische zorg op deze afdelingen. De inspectie ziet dat in ziekenhuizen waar dit eerder ook is Pagina 1 van 5

2 geïmplementeerd, dat medische specialisten na verloop van tijd de neiging hebben zich voor de dagelijkse zorg terug te trekken van deze afdelingen, waar de ziekenhuisarts inmiddels veel ervaring heeft. De inspectie wijst het AVL hier graag op en vertrouwt erop dat het AVL voorkomt dat de ziekenhuisarts op een gegeven moment te veel verantwoordelijkheden krijgt, met minder toetsmomenten en supervisie door de medische specialisten. Het AVL heeft immuuntherapie geïntroduceerd, en geeft aan in Nederland een voortrekkersrol in het onderzoek naar de behandeling van kanker, door middel van immuuntherapie, te hebben. Het AVL zegt hierin een voorbeeld te zijn voor andere ziekenhuizen. Dit jaar is de afdeling radiotherapie NIAZ-geaccrediteerd. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Kwaliteit en veiligheid In het ziekenhuis is er een commissie kwaliteit en veiligheid die als koepel fungeert over de verschillende commissies: - commissie patiëntveiligheid - commissie indicatoren en kwaliteitsregistraties - commissie infectiepreventie - stuurgroep medicatieveiligheid Deze commissies hebben mandaat om hun taken en verantwoordelijkheden goed uit te kunnen voeren. Door de toenemende complexiteit van zorg is er binnen het ziekenhuis meer behoefte aan afstemming en geïntegreerde systematiek binnen de verschillende componenten van kwaliteit. Het ziekenhuis richt zich op patiëntenparticipatie en proberen daar ook beleid op te maken. Zo heeft het ziekenhuis het zogeheten AVL-panel wat uit circa 350 (ex)patiënten bestaat. Daarnaast zijn er patiënttevredenheidsonderzoeken, dialooggroepen en focusgroepen waarin patiënten betrokken worden. Het ziekenhuis heeft een actieve cliëntenraad die veel aandacht heeft voor attitude/bejegening en communicatie in het ziekenhuis. Het AVL kan zich goed spiegelen wat betreft uitkomsten aan internationaal gerenommeerde centra. In europa zijn er zes grote centra en daarnaast voelt het AVL zich verbonden met een aantal gespecialiseerde centra in Amerika. De raad van bestuur is voltallig aanwezig bij de vergaderingen van de raad van toezicht. Binnen de raad van toezicht is een nieuw lid toegetreden ten behoeve van de portefeuille kwaliteit en veiligheid. Naar een tweede lid voor deze portefeuille wordt actief gezocht. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De commissie patiëntveiligheid is samen met de dertien VIM-commissies in het ziekenhuis onderdeel van het VMS. Er is een open cultuur van melden. Het afgelopen jaar is, ondanks de toename van de patiëntenpopulatie, het aantal incidenten gelijk gebleven. Het aantal meldingen en bijna-incidenten zijn toegenomen. De calamiteitencommissie heeft een kwaliteitsslag gemaakt en is verder geprofessionaliseerd. Zo zitten er op dit moment zes medisch specialisten in de calamiteitencommissie, met daaromheen een team dat wordt gevormd voor ieder onderzoek dat wordt gestart. De verpleegkundigen zijn tevreden over de VIM-commissies en de verbetermaatregelen die de zorg voor de patiënten verbeterd. Pagina 2 van 5

3 Het ziekenhuis monitort op ziekenhuissterfte door analyse op dossiers door twee medisch specialisten en verpleegkundigen, waarbij ieder kwartaal naar alle sterfgevallen wordt gekeken. Het ziekenhuis geeft een overzicht van een aantal inspectiebezoeken 2015/2016. Als voorbeeld wordt gegeven dat de SBAR en het EWS intern veel aandacht heeft gekregen in de follow-up na een inspectiebezoek. Er heeft scholing op dit onderwerp plaatsgevonden voor zowel verpleegkundigen als arts-assistenten. Klinische patiënten worden nu minimaal twee keer per dag gescoord. Signalen van patiënten en familie maken nog geen onderdeel uit van het AVL-protocol. Het ziekenhuis heeft twee (extra) piket bedden geïnstalleerd en geëffectueerd. Deze zijn bedoeld voor uitbreiding van een 2 e ANIOS in de dienst en medisch specialisten die s avonds en s nachts daar gebruik van kunnen maken in voorkomende gevallen dat het beter is al ze in huis blijven. Tot nu toe is de ervaring dat met namen de arts-assistenten er gebruik van maken en is het voor medisch specialisten wisselend of er gebruik van wordt gemaakt. In het bouwplan 2017 is opgenomen dat er extra bedden komen (aan de overkant van de straat) voor medisch specialisten. In iprova zijn de verplichtingen van de verschillende medische specialisten opgenomen. Voor de klinische patiënten op de verpleegafdelingen zijn zij verantwoordelijk/hoofdbehandelaar. Op de intensive care wordt de intensivist verantwoordelijk. Bij de beoordeling van een patiënt voor overname naar de intensive care is de medisch specialist verplicht om te komen. De faciliteiten in het AVL zijn zo dat het mogelijk is om indien nodig s nachts een CT-scan te maken of een operatie uit te voeren. Het document hoofdbehandelaarsschap is geactualiseerd en opnieuw besproken in de staf. Ieder cluster heeft nu een attending voor wanneer de hoofdbehandelaar niet aanwezig is. Tot nu toe zijn de ervaringen hiermee goed. Het registreren van het hoofdbehandelaarsschap in het elektronisch patiëntendossier is nog en punt van aandacht. Het ziekenhuis heeft een zogeheten AVL academie waar een impuls aan is gegeven. Voor alle domeinen is de benodigde scholing in beeld gebracht en het is nu zo dat (zelfs) bij stage al betere kwalitatieve zorg geboden kan worden. Er wordt kort gesproken over de Europese richtlijn cardio-oncologie. Het ziekenhuis geeft aan dat er ten aanzien van de cardiotoxische effecten van cytostatica altijd conform de landelijke richtlijnen is en wordt gewerkt. Er is een nauwe samenwerking met de cardiologen (Er is een Service Level Agreement (SLA) met de cardiologen van het Slotervaart ziekenhuis) die op twee ochtenden poli houden voor de oncologiepatiënten. Heel laagdrempelig wordt er door het AVL expertise bijgehaald en wordt er bijvoorbeeld een echo cor gemaakt. 3.3 Risicobeheersing Het ziekenhuis werkt met een dashboard die het bestuur en het management informeert over bijvoorbeeld de wachttijden en de trends. Zichtbare kwaliteit en maximale kwaliteitstransparantie vindt het ziekenhuis erg belangrijk. Zo worden klachtrapportages periodiek gedeeld in de organisatie. Er is een intern project zorglogistiek die als taak heeft : toegankelijke en efficiënte zorg. Pagina 3 van 5

4 De borging van verbetermaatregelen is een punt van aandacht alsook de toenemende werkdruk en het tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit laatste is een landelijk probleem. 3.4 Uitkomsten indicatoren Time out: op de OK heeft een project plaatsgevonden op (onder andere) de time out: het juist uitvoeren van de surpass, kleding en het OK-reglement. Op dit moment wordt er wekelijks gemeten en is de uitvoering van de time out ongeveer 94-95%. Op de endoscopische afdelingen wordt ook een time out procedure utgevoerd. Screening delier: de actualisatie van het VMS is eind 2016 afgerond. De screening is op dit moment 100% bij alle patiënten boven de70 jaar. MDO blaascarcinoom: de signalering betreft een registratieprobleem. Het % patiënten met een blaascarcinoom dat wordt besproken in een MDO is nu 84. Pijnscreening postoperatief: er wordt nu geregistreerd via Hix, waarbij postoperatief drie keer per dag de pijn wordt uitgevraagd (90%). Mammacarcinoom: deze registratie houden de chirurgen zelf bij, van de getallen wordt het management of het bestuur niet actief op de hoogte gehouden 1. Via de DICA wordt (ook) binnen de mammachirurgie geregistreerd en scoort het AVL boven landelijk gemiddeld. Er loopt met het RIVM een traject om infecties ook binnen de DICA te gaan registreren. Screening op ondervoeding op de polikliniek: op de poliklinieken kan SNAQ-score door de patiënt zelf via mijn AVL worden ingevuld. Op de dagbehandeling vult de patiënt de SNAQ samen met de verpleegkundige in. IFMS: vanaf januari 2018 is ifms verplicht in het AVL. Tot die tijd wordt er afwisselend een jaargesprek of ifms gehanteerd. Het ziekenhuis zit in de transitie van groeps-ifms naar individuele ifms. MDO blaascarcinoom: nu wordt 84 procent in het MDO besproken. Dit heeft te maken met het feit dat veel patiënten specifiek worden doorgestuurd na besproken te zijn op een MDO door middel van teleconferentie met medisch specialisten uit het AVL. Niet al deze patiënten worden in het AVL opnieuw besproken op het MDO. Het ziekenhuis geeft aan dat de registratiedruk niet altijd bijdraagt aan goede zorg. Met de overstap naar Hix zijn de screening en de registraties in de kliniek geborgd. De afdelingen en clusters worden betrokken bij het invullen van de indicatoren met een autorisatiemoment. Dit proces heeft nog wel behoefte aan meer aandacht. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur In het ziekenhuis is veiligheid een integraal deel van het dagelijkse werk. Managers en zorgprofessionals dragen uit dat optimale patiëntveiligheid van doorslaggevend belang is en laten consequent voorbeeldgedrag zien. Wanneer ernstige incidenten plaatsvinden worden zorgprofessionals, patiënten en familie begeleid en ondersteund door het management. Daarbij is men alert op risico s. Ter ondersteuning hiervan zijn systemen opgezet, de uitdaging daarbij is om mensen alert te houden. Na elk incident wordt er actie ondernomen met als doel te leren van calamiteiten en voorkomen van herhaling. 1 Tijdens het jaargesprek worden de actuele cijfers opgevraagd: van de 298 patiënten die in 2015 binnen de mammachirurgie zijn geopereerd met een implantaat is het infectiepercentage 4,8. Pagina 4 van 5

5 4. Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie De inspectie deelt de bevindingen met de bestuurder en bespreekt verdere verbeterkansen met name op het onderwerp registratie van de alle kwaliteitsindicatoren en de signaleringslijst hierop van de inspectie. 5. Inspectiebezoek in het bijzijn van de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema High Risk Medicatie, waarbij specifiek items van de VTGM-richtlijn en het betreffende VMS thema werden getoetst. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met de hoofdverpleegkundige en twee verpleegkundigen. Tevens zijn enkele protocollen ingezien en is een bereiding van een high risk medicament op een verpleegafdeling geobserveerd. Het ziekenhuis voldoet niet aan alle voorwaarden voor goede zorg bij de bereiding en toediening van high risk medicatie. Tijdens het bezoek bleek dat er geen document is waarin wordt vastgelegd welke geneesmiddelen op de afdeling bereid worden en welke in de apotheek. Daarnaast bleken de verantwoordelijkheden van de zorgprofessionals rond het VGTM-proces niet te zijn vastgelegd in één document. Daarnaast is het thema menselijke factor op de verpleegafdeling als onvoldoende beoordeeld. Voortgang op dit onderwerp binnen het ziekenhuis zal binnen het reguliere toezicht via de accounthouder worden vervolgd. 6. Afspraken en sluiting De inspectie verzoekt het ziekenhuis een analyse te maken en/of een toelichting te geven ten aanzien van alle indicatoren uit 2015 waar de inspectie een signalering op heeft. Deze analyse of toelichting zonodig vergezeld van een plan van aanpak voor de verbetermaatregelen dient u voor 1 januari 2017 te sturen naar de inspectie. De signaleringslijst vind u in de bijlage. De inspectie ontvangt graag voor 1 januari 2017 de volgende documenten: 1. Het laatste jaarverslag patiëntveiligheid; 2. Het verbeterplan van de OK; 3. Het reglement hoofdbehandelaarsschap; 4. De uitkomst van de NIAZ audit op de afdeling radiotherapie; 5. De laatste audit VMS inclusief het plan van aanpak. Pagina 5 van 5