Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Spaarne Gasthuis

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 16 januari 2017 Datum 16 januari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Spaarne Gasthuis Datum 15 november 2016 Plaats Haarlem Dossiernummer V Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Stand van zaken verhuizingen en integratie zorg De fusie en de verhuizingen die daarmee gepaard gaan hebben impact gehad op medewerkers van Spaarne Gasthuis (hierna: ziekenhuis), omdat er inmiddels veel veranderingen hebben plaatsgevonden. Voordat daadwerkelijk sprake is van lateralisatie, is een go/no go -moment ingericht. Om een go te krijgen moet voldaan zijn aan een aantal criteria, waarvan het uitvoeren van een PRI en het acteren op de uitkomsten en het harmoniseren van protocollen belangrijke criteria zijn. Tijdens een ziekenhuisbreed symposium is met alle medewerkers besproken wat tot dusver geleerd is van de verhuizingen. De planning omtrent de verhuizingen wordt met de inspectie gedeeld. De bestuurder geeft aan op schema te liggen en hierop in control te zijn. Pagina 1 van 5

2 Toelichting NIAZ-audit Begin oktober 2016 heeft het ziekenhuis een NIAZ-QMentum auditbezoek gehad. Alle vier de locaties zijn bezocht en 42 patiënttracers en 23 organisatorische tracers zijn gevolgd. Het ziekenhuis heeft een positieve terugkoppeling gehad (96% groen) en is zeer tevreden met dit resultaat. Eind november verwacht het ziekenhuis de definitieve rapportage en het accreditatiebesluit te ontvangen. Ontwikkeling nieuwe strategie ziekenhuis Het ziekenhuis heeft een nieuwe strategie ontwikkeld, welke is gedeeld en wordt ondersteund door de raad van toezicht. Hierin zijn een aantal speerpunten benoemd. Allereerst de focus op leiderschap, waarvoor het (midden)management assesments en trainingen heeft gehad. Ten tweede de positie in de maatschappij, waarbij het ziekenhuis zich verdergaand wil profileren als een early adapter. Ten derde het vastgoed. Het ziekenhuis bestaat nu uit vier locaties. Uit het oogpunt van doelmatigheid en efficiëntie is de verwachting dat op termijn in vastgoed gesneden zal worden. Als laatste speerpunt is geformuleerd: het blijven geven van topzorg. Stand van zaken VRE-uitbraak Het ziekenhuis kampt sinds september jongstleden met een Vancomicine Resistente Enterokok (VRE) uitbraak. 45 patiënten zijn besmet op locatie Hoofddorp en Haarlem. De coördinatie ligt bij het crisisbeleidsteam. Een speciaal outbreakmanagementteam is samengesteld om maatregelen te nemen. De inspectie heeft in het verleden een toetsing op infectiepreventie gedaan op locatie Haarlem. Dit bleek op orde. Afgesproken wordt dat het ziekenhuis zelf het onderwerp infectiepreventie op locatie Hoofddorp zal toetsen en de inspectie informeert over de bevindingen. Ontwikkeling met betrekking tot de opleiding geriatrie Het ziekenhuis heeft in oktober 2015 een opleidingserkenning gekregen voor de duur van twee jaar geldend tot 9 oktober Deze opleidingserkenning stuit op veel weerstand bij de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en heeft geresulteerd in het opzeggen van het lidmaatschap van de opleider en plaatsvervangend opleider door het bestuur van de NVKG in oktober jl. In het opleidingsprotocol staat benoemd dat de opleider lid moet zijn van de wetenschappelijke vereniging. Het ziekenhuis heeft in overleg met de RGS ontheffing aangevraagd op dit artikel; de verwachting is dat deze ontheffing wordt toegekend. De bestuurder informeert de inspectie over de uitkomst. Aanwijzing sportpoli Het ziekenhuis heeft het beleid dat een orthopedische behandeling door een chirurg uitgevoerd kan worden als deze past in het bestaande zorgpad en er sprake is van een geborgd proces. Momenteel wordt geïnventariseerd of het mogelijk is een sportpoli op te zetten. EPIC ontdubbelen en verwisselen Na een recente update van het EPD heeft het ziekenhuis signalen ontvangen dat patiënten dubbel geregistreerd waren in het EPD. Het plan om de dubbelingen eruit te halen is geaccordeerd. Het EPD is ziekenhuisbreed geïmplementeerd. Pagina 2 van 5

3 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis heeft het beleid dat de scores op indicatoren moeten worden geaccordeerd door de medisch manager alvorens deze worden aangeleverd. Elke zes weken worden opvallende uitkomsten van indicatoren besproken in een overleg tussen de kamer Kwaliteit en Veiligheid en raad van bestuur. Hoog aantal ouderen met heupfractuur gepresenteerd in dit ziekenhuis: de bestuurder verklaart het hoge aantal door het vergrijzend gebied waarin het ziekenhuis ligt. Een geriater is altijd betrokken bij het opstellen van het beleid en het bepalen of een patiënt met een heupfractuur operabel is. Hoog aantal cataractingrepen: de bestuurder verklaart dat de opvallende toename in aantal patiënten een regionaal punt is. Ook in omliggende oogcentra is veel aanbod. Het ziekenhuis heeft de logistiek met betrekking tot oogheelkundige ingrepen veranderd en gecentraliseerd in Haarlem Noord. Hierdoor kunnen patiënten sneller gezien en behandeld worden. Laag percentage poliklinische pre-operatieve screening op ondervoeding: het ziekenhuis beseft dat op dit punt nog winst te behalen is. In het afgelopen jaar is voortgang geboekt, maar het percentage patiënten dat pre-operatief op de polikliniek gescreend wordt op ondervoeding is nog te laag. Hoog percentage borstbesparende oncologische ingrepen: het ziekenhuis heeft een beleidskeuze om zoveel mogelijk te gaan voor borstsparend behandelingen. Door het grote volume hebben specialisten zich meer kunnen bekwamen in de ingreep. Hoog aantal patiënten met restweefsel bij mammacarcinoom: het aantal patiënten waar kankerweefsel is achtergebleven na een borstbesparende ingreep is ten opzichte van landelijke cijfers opvallend hoog. Het ziekenhuis analyseert deze gegevens en koppelt de resultaten en het eventueel daaruit voortvloeiende verbeterplan terug aan de inspectie. Deelname aan DLSA-registratie 100%: alle patiënten die een longoperatie of mediastinoscopie hebben ondergaan zijn geregistreerd in de DLSA. Hoog aantal patiënten met STEMI gepresenteerd in dit ziekenhuis, terwijl het ziekenhuis niet beschikt over een PCI-centrum: het ziekenhuis analyseert deze aantallen en deelt de bevindingen en het daaruit voortvloeiende verbeterplan met de inspectie. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De borging van verbetermaatregelen is belegd bij de veiligheidscommissie. Per calamiteit wordt een functionaris uit de veiligheidscommissie aangewezen om te coördineren dat verbetermaatregelen worden geborgd op de afdeling. De bestuurder geeft aan op de hoogte te zijn van de calamiteiten. De calamiteitencommissie rapporteert aan de veiligheidscommissie en zij kunnen ongevraagd advies geven aan de bestuurder. Daarnaast moeten tuchtzaken gemeld worden bij de bestuurder. Pagina 3 van 5

4 Wanneer tijdens het calamiteitenonderzoek duidelijk wordt dat daar behoefte aan is, voert de bestuurder een gesprek met familie of nabestaanden. De VIM-systemen van beide ziekenhuizen zijn dit jaar geïntegreerd. Een digitaal verbeterregister is in ontwikkeling. De voortgang van de verbetermaatregelen die voortgekomen zijn uit calamiteitenrapportages worden besproken. Een van de verbetermaatregelen is the big four, een stopmoment voor elke ingreep. Ten minste vier zaken moeten ingevuld zijn: voorgeschiedenis, medicatie, indicatie van de ingreep en allergieën. Arts-assistenten volgen tijdens de inwerkperiode een bijeenkomst over kwaliteit en veiligheid, georganiseerd door het medisch stafbestuur (MSB). Het ziekenhuis is bezig met het opzetten van een ziekenhuisbreed peer support systeem. Op dit moment regelen afdelingen zelf de nazorg voor professionals. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Zie mededelingen actualiteiten ziekenhuis; toelichting NIAZ-audit. Zorgen over maatschappen of individuele BIG-beroepsbeoefenaren worden met de inspectie gedeeld op het moment dat het speelt. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis deelt de kwaliteit en veiligheidsstructuur met de inspectie. Besluitvorming ligt bij de raad van bestuur en het MSB. De regie, risicoafweging en escalatie ligt bij de veiligheidsraad, waarin alle afdelingen vertegenwoordigd zijn. Het beleid opzetten en het coördineren ligt bij de verschillende commissies zoals de calamiteitencie, de kwaliteitscie en de veiligheidscie. De veiligheidsraad heeft onlangs ongevraagd advies gegeven over de werkdruk op de OK. De raad van bestuur is daartoe in gesprek gegaan met de manager van de OK, ICU en de SEH. Tijdens dat gesprek is besloten dat de manager enkel nog verantwoordelijk is voor de OK en de IC. De bestuurder ervaart deze gang van zaken als positief, iedereen neemt zijn verantwoordelijkheid. De raad van bestuur stuurt op kwaliteit en veiligheid aan de hand van verschillende bronnen. In de bedrijfsvoeringsoverleggen bespreekt de raad van bestuur afzonderlijk met managers van elke afdeling financiële zaken en zaken op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Vijf keer per jaar wordt een kwaliteitsrapportage opgesteld welke inzichtelijk is voor het gehele ziekenhuis. Opvallende zaken en eventuele risico s hieruit worden direct besproken. Een voorbeeld van een dergelijke rapportage is door de inspectie ingezien. De bestuurder, de medisch managers en de afdelingshoofden hebben middels een dashboard met zowel financiële uitkomsten als uitkomsten op kwaliteitsindicatoren stuurinformatie op afdelingsniveau en op ziekenhuisniveau. Het EPD van het ziekenhuis ondersteunt goed in het weergeven van uitkomsten met betrekking tot kwaliteit en veiligheid. 3.5 Cultuurladderreflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder De bestuurder geeft aan dat wordt ingezet op gedeeld leiderschap en dat vooral het betrekken van medici bij de besturing van het ziekenhuis belangrijk is. Ook zal een nurse liaison officer worden geworven om ook de verpleegkundige discipline Pagina 4 van 5

5 sterker te positioneren. Het verpleegkundig stafconvent bestaat reeds maar is in fase van samenstelling en ontwikkeling nog niet op het gewenste niveau. Een jaar geleden is een nulmeting gedaan op de cultuur middels een ziekenhuisbrede enquête. Aspecten die hierin naar voren kwamen en meer aandacht vroegen waren bijvoorbeeld aanspreekbaarheid en gevoel van veiligheid. De uitkomsten zijn geanalyseerd en verbeteringen zijn ingezet. Binnenkort wordt een nieuwe meting gedaan. Aan de resultaten wordt veel belang gehecht. Alle medisch managers, managers en afdelingshoofden hebben een assessment ondergaan om ieders sterke punten in kaart te brengen en te benoemen waar verbeterpunten liggen. De bestuurder en de vertegenwoordigers van het MSB en het verpleegkundig stafconvent zijn positief over de bestuurscultuur. De inspectie spreekt uit dat in het ziekenhuis door de bestuurlijke aansturing en nadrukkelijke aandacht voor leiderschap op alle niveaus in de organisatie meer en meer een cultuur zichtbaar wordt die gezond vertrouwen geeft in goede zorg. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met twee verpleegkundigen en een chirurg. Tijdens het bezoek zag de inspectie het elektronisch patiëntendossier in van twee patiënten, hierbij zijn de NAW-gegevens niet bekeken. (De implementatie van) het antistollingsbeleid, specifiek voortkomend uit de LSKA, is op onderdelen voor verbetering vatbaar. Verbeterpunten zijn aangegeven, welke voor 1 maart 2017 moeten zijn gerealiseerd. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie vraagt de bestuurder om voor 15 februari 2017 de uitkomsten van de toetsing op infectiepreventie (aan de hand van het toetsingskader TIP 1 en TIP 2) op locatie Hoofddorp met de inspectie te delen, evenals het eventuele verbeterplan wat daaruit voortvloeit. De inspectie vraagt de bestuurder om voor 15 februari 2017 de analyse en het verbeterplan met betrekking tot het opvallende aantal patiënten met mammacarcinoom waarbij kankerweefsel is achtergebleven met de inspectie te delen. De inspectie vraagt het ziekenhuis om voor 15 februari 2017 de analyse en het verbeterplan met betrekking tot het hoge aantal patiënten met een STEMI gepresenteerd in het ziekenhuis, terwijl het geen PCI-centrum is, te delen met de inspectie. Pagina 5 van 5