Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ommelander Ziekenhuis Groningen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 3 maart april 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ommelander Ziekenhuis Groningen VGR Datum 05 december 2016 Plaats Winschoten Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de RvB (hierna: RvB) voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de RvB de implementatie van enkele verbetermaatregelen naar aanleiding van eerdere toezichtactiviteiten. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis bereidt zich voor op de nieuwbouw in Scheemda, de totale zorg en alle benodigde ondersteuning verhuist hier rond Hemelvaart 2018 naar toe. Met de nieuwbouw en in de voorbereiding daar naartoe grijpt het ziekenhuis de kans aan om werkprocessen te verbeteren en opnieuw in te richten. Medische technologie en infectiepreventie worden bouwtechnisch slim verweven in de nieuwbouw. De patiënt en goede zorg komen nog meer centraal te staan, oftewel nieuwe zorg. Het ziekenhuis ziet in de nieuwe structuur een grotere rol weg gelegd voor medisch specialisten, om hen meer te betrekken bij de aansturing van het ziekenhuis zijn dit voorjaar voor de twee zorgsectoren ook twee medisch managers aangesteld. 3. Presentatie door RvB Terugblik op het vorige jaargesprek: Triage op de SEH, dit is verbeterd. De komst van een SEH-arts in samenwerking met het UMCG werpt voor beide huizen zijn vruchten af. Pagina 1 van 7

2 Op de SEH wordt de EWS inmiddels ook gemonitord, geregistreerd in het EVD en overgedragen wanneer de patiënt op een verpleegafdeling wordt opgenomen. Het ziekenhuis is na implementatie in de kliniek nu ook over op een EPD/EVD in de polikliniek. Het UMCG implementeert momenteel ook een nieuw EPD en de huizen hebben afgestemd om niet gelijktijdig life te gaan teneinde risico te beperken. Het gaat evenwel om verschillende EPD-leveranciers. Het ziekenhuis start na implementatie van het EVS in de kliniek begin 2017 ook met een pilot voor het EVS op twee poliklinieken. De inspectie vraagt of dit proces niet wat bespoedigd zou kunnen worden. Het ziekenhuis geeft aan dat het een uitdaging is alle huisartsen op het LSP aangesloten te krijgen. Er blijft wel schot in de zaak, zo werkt het ziekenhuis samen met de apothekers in de regio die op hun beurt weer samenwerken met de huisartsen. De inspectie wijst het ziekenhuis op haar inspanningsplicht op dit vlak. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis gebruikt de PDCA-cyclus, medisch specialisten worden hierbij geadviseerd door de Stafafdeling Kwaliteit en Expertise. De inspectie vraag hoe dat in zijn werk gaat. Als voorbeeld wordt de Texas classificatie bij de diabetische voet genoemd. Het verzamelen van data voor deze indicator verliep moeizaam waarna men het proces grondig heeft doorlicht. Dit resulteerde in het oprichten van een diabetische-voetpolikliniek en een MDO, het proces is vervolgens ook geaudit. De inspectie vraagt bij welke diagnosegroepen in dit ziekenhuis een MDO nog meer zinvol zou kunnen zijn. Alle verpleegafdelingen en de IC hebben wekelijks een eigen MDO, onafhankelijk van het ziekteproces. Er zijn ook MDO s voor de poliklinische patiënten zo neemt het palliatief team vaak deel aan het MDO van de longafdeling. Voor alle MDO s geldt dat er vaste deelnemende partijen zijn die aangevuld kunnen worden met consulenten op uitnodiging. Er zijn ook consulenten die periodiek de afdelingen bezoeken om te informeren of hun expertise daar van nut kan zijn. De specifieke kennis van de consulent zit steeds vaker geïntegreerd in het zorgpad. De inspectie vraag hoe het gaat wanneer er geen zorgpad is. De verpleegkundige kan een consult aanvragen via het EVD maar een consulent kan ook zelf screenen op hoge scores en besluiten om contact te zoeken met de verpleegafdeling wanneer hij of zij inschat dat actie nodig is. In het geval van een verhoogde EWS zonder SIT-indicatie vindt er laagdrempelig ad hoc multidisciplinair overleg plaats. Het ziekenhuis maakt gebruik van verschillende instrumenten om de basisset indicatoren te kunnen meten: Management informatiesysteem; Kwartaal rapportages met onder andere de VIM-meldingen en specifieke thema s zoals medicatie en vallen; Kwaliteitsvenster om zicht te hebben op de patiëntervaringen; Zorgkaart Nederland; Pagina 2 van 7

3 Duch Hospital Data: a. HSMR: was in verhouding hoog in Het ziekenhuis heeft de afgelopen jaren onderzoek uitgevoerd naar de mogelijke oorzaken; het bleek relatief veel palliatieve zorg te verlenen. Inmiddels is dat veranderd, er is veel energie gestoken in het opzetten van een goed palliatief team binnen het ziekenhuis dat zorgt voor een zorgvuldige overgang van het ziekenhuis naar huis. De inspectie vraagt of bekend is hoe de patiënt dit ervaart. Het blijkt dat patiënten tevreden zijn mede door goede voorlichting en een bijgesteld verwachtingspatroon. In sommige gevallen is het ziekenhuis immers niet de beste plek. De samenwerking met de huisartsen is op dit punt goed geslaagd, zo is er onlangs een goed bezocht symposium over gehouden in de regio. De veranderde tijdsgeest en de vergoedingensystematiek speelt hierbij wellicht ook een rol. De HSMR is nu stabiel en kleiner dan 100, dit is volgens het ziekenhuis, afgezien van betere codering, grotendeels toe te schrijven aan het relatief nieuwe palliatieve team, een succesvolle ontwikkeling. b. SMR: pathologische fracturen en infecties scoorden nog hoog over De inspectie vraagt of aan de hoge SMR voor coma en hersenbeschadiging een soortgelijke oorzaak ten grondslag ligt. Het ziekenhuis geeft aan dat het inderdaad moeite had met een vlotte doorstroom, er is inmiddels een revalidatiearts, dichter bij de polikliniek betrokken, sindsdien neemt deze score af. Bij de pathologische fracturen is ook aan de codering nog aandacht besteed, met name bij de oncologische diagnosen. Het reduceren van sterfte ten gevolge van infecties wordt afzonderlijk aangepakt. c. OLO: in de afgelopen jaren waren voor de neurologie en de kinderafdeling nog regelmatig hoge OLO-cijfers geregistreerd. Voor de neurologie is dat in 2015 niet meer het geval. Na een analyse door de neurologen is een betere afstemming met de revalidatie-arts bereikt waardoor de doorstroming nu beter verloopt en de opnameduur binnen de norm is. De kindergeneeskunde heeft meerdere jaren analyses op de hoge afwijkende OLO-cijfers gedaan. Er was geen sprake van onnodig lange ligtijden maar gebleken is dat de codering gebrekkig was. na educatie en afstemming onderling is voor 2016 ook voor de kindergeneeskunde geen verhoogde OLO meer geregistreerd. De inspectie merkt op dat het achteraf analyseren van afwijkend scorende indicatoren belangrijk is, net als vooruit kijken. Het ziekenhuis geeft aan dit ook zeker te doen, met PRI s bijvoorbeeld met betrekking tot de nieuwbouw. 3.2 Verbetermaatregelen naar aanleiding van incidenten en calamiteiten patiëntveiligheid In het ziekenhuis zijn onder verantwoordelijkheid van de afdelingshoofden specifieke commissies aangesteld. De RvB heeft daarnaast aandacht besteed Pagina 3 van 7

4 aan verduidelijking van het begrip calamiteit. Een achtergebleven instrument gevolgd door heroperatie is na uitleg van de definitie door de operateur alsnog zelf gemeld en ook als calamiteit behandeld door de inspectie. De inspectie vraagt hoe het ziekenhuis weet of een verbetermaatregel adequaat is. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor het naleven van nieuwe afspraken, naleving toetst men met behulp van audits. In het geval van een calamiteit is inmiddels een netwerk van medisch specialisten beschikbaar voor peersupport. Dit wordt nu verder geprofessionaliseerd en de eerste afdelingen hebben hier nu baat bij. Calamiteiten bieden een grote kans om van te leren. De inspectie vraagt hoe het ziekenhuis met calamiteiten om gaat wanneer situaties of zorgverleners makkelijk herleidbaar zijn. Het ziekenhuis is voorstander van transparantie, zo krijgt de patiënt altijd een gesprek aangeboden en een kopie van het oorzakenonderzoek (PRISMA). Ook na het verschijnen van een rapport door de inspectie gaat het ziekenhuis in gesprek met de patiënt. Het ziekenhuis hecht er vooral belang aan om tijdig met de betrokken patiënt te spreken en is daarbij open over de nog te nemen stappen, bijvoorbeeld als een onderzoek door de inspectie nog loopt. Met betrekking tot claims is de werkwijze hetzelfde, er volgt altijd een analyse en een goed gesprek met de patiënt. Soms is dit volgens de RvB, naast het toekennen van de claim de best mogelijke uitkomst voor beide partijen. 3.3 Verbetermaatregelen naar aanleiding van interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. Er vinden in het ziekenhuis visitaties plaats door de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen. De inspectie vraagt of er variatie bestaat in kwaliteit van deze visitaties. Dit wordt door het ziekenhuis beaamd. De inspectie merkt op dat het ziekenhuis best om een evaluatie kan vragen, de visitaties zijn maar eens per vijf jaar, het is zonde als het dan geen werkelijke bijdrage levert aan het verbeteren van de kwaliteit. Het ziekenhuis beschouwt instrumenten als interne audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheidsonderzoek als de ogen en oren in de organisatie, belangrijke hulpmiddelen om gericht aan verbetering te kunnen werken. Het ziekenhuis maakt ook gebruik van best practices uit andere organisaties. Sinds mei 2015 is het ziekenhuis NIAZ-geaccrediteerd. Het ziekenhuis beschikt voor het adequaat doorlopen van het klachtenproces over een ombudsfunctionaris. Dit proces is geheel conform de wettelijke vereisten volgens de Wkkgzi. De cliëntenraad heeft ingestemd met de komst van deze functionaris en is er positief over te spreken. Patiënttevredenheid wordt op verschillende manieren gepeild, zo word Zorgkaart Nederland ook door het ziekenhuis gemonitord. Met medisch specialisten die herhaaldelijk een negatieve beoordeling krijgen gaat het ziekenhuis in gesprek. Het ziekenhuis heeft deelgenomen aan de NVZ-campagne Alert Online, georganiseerd vanuit de overheid, het bedrijfsleven en de wetenschap om de Pagina 4 van 7

5 digitale bewustheid en informatieveiligheid binnen zorginstellingen te vergroten. 3.4 Risicobeheersing en welke risico s signaleert het ziekenhuis Er is structureel overleg met onder andere het stafbestuur, VAR, management en adviseurs. Het ziekenhuis geeft aan ook continue in gesprek te zijn met haar medewerkers. Al deze verschillende contactmomenten zijn een waardevolle input voor het inschatten van nieuwe risico s. Daarnaast werkt het ziekenhuis met kwartaal rapportages en risico analyses om zicht te houden op de verschillende reeds bekende risico s. Zo is er een risico analyse gemaakt op de mogelijke uitval van nutsvoorzieningen, en ook in het kader van de nieuwbouw zijn diverse PRI s gemaakt. De inspectie vraagt zich af of er in dit verband nog ruimte is voor PRI s die zijn toegesneden op patiënten met specifieke risicovolle ziektebeelden. Het ziekenhuis hanteert een systeem waarbij eigenaren van thema s benoemd worden, zij leggen verantwoording af op een specifiek deel van het proces. 3.5 Cultuurreflectie van de RvB De RvB stuurt actief op professioneel leiderschap, de dokter in the lead, op een nieuwgebouwd OZG en op de accreditatie met Qmentum. Dualiteit is hierbij een belangrijk thema, medisch specialisten en bedrijfskundig managers werken vaker samen, hierdoor worden dwarsverbanden inzichtelijk en leert men van elkaar. Het delen van informatie draagt bij aan het kweken van begrip voor de binnen- en buitenwereld en de rol van de medisch specialist daarin. Met de aanstelling van twee medisch managers is ook een belangrijke stap gemaakt om medisch specialisten meer bestuurlijke verantwoordelijkheid te geven. De RvB ziet het ziekenhuis stijgen op de cultuurladder. Per afdeling zijn verschillen waar te nemen maar globaal gezien komt men van reactief naar berekenend en sommige afdelingen zijn wellicht zelfs proactief te noemen. Er lijkt in toenemende mate sprake van vertrouwen te zijn, het oppakken van verbeterpunten zou soms wat sneller kunnen. 4. Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie De inspectie merkt op dat de nieuwbouw een life event is, met volop gelegenheid tot het maken van PRI s. Het ziekenhuis beaamt dat dit ook gebeurt. De inspectie vraagt hierbij nadrukkelijk aandacht voor zorginhoud als uitgangspunt voor de keuze van de onderwerpen. Het traject van de nieuwbouw leent zich goed voor het invullen van professioneel leiderschap. De vaardigheden die men opdoet zijn ook breder toepasbaar bij de steeds snellere ontwikkelingen in de zorg. Het nieuwe gebouw staat er inmiddels en het komend jaar word de afbouw gerealiseerd. Wat nog geïnvesteerd wordt op de huidige locaties wordt te zijner tijd zoveel mogelijk verhuisd. Waar mogelijk word het nieuwe zorgproces, zoals bedoeld in de nieuwbouw nu al ingevoerd. Er start een campagne onder het mom bent u klaar voor Scheemda? Pagina 5 van 7

6 De inspectie vraagt hoe wordt teruggekeken op de renovatie van de SEH. Het ziekenhuis geeft aan tevreden te zijn, het overzicht en de toegankelijkheid zijn sterk verbeterd. Er zijn geen negatieve geluiden meer vanuit de ambulance, de AOA is ingericht en er is een audit uitgevoerd. Eenmaal op de SEH vind altijd triage plaats en voor eventueel vervoer naar het UMCG wordt de patiënt gestabiliseerd. Als het niet anders kan, wordt een opnamestop gehanteerd zodat een patiënt in een levensbedreigende situatie niet geweigerd hoeft te worden. Uiteraard vindt stabilisatie van levensbedreigde patiënten altijd plaats alvorens zo nodig wordt overgeplaatst. De inspectie vraagt naar het verloop van de discussie opnemen of niet, het ziekenhuis hanteert hiervoor onlangs herziene criteria, zo kan een patiënt soms rechtstreeks opgenomen worden op de AOA, dit ontlast de SEH. Hetzelfde effect treedt op als patiënten via de poli rechtstreeks worden opgenomen op een verpleegafdeling. Automatisering blijkt hier ook bij te ondersteunen, vanuit de ambulance wordt al een formulier ingevuld en verzonden met voorinformatie waardoor de spoedarts op de SEH beter kan inschatten welke zorg nodig is en of de patiënt daarvoor bijvoorbeeld niet beter af is in het UMCG. Er is binnen het ROAZ goed overleg al is het soms lastig om verantwoordelijken aan te wijzen, alle partijen onderschrijven wel het belang van een goede samenwerking in de acute keten. Het aanbod van spoedpatiënten op vrijdag is momenteel nog een verbeterpunt, het ziekenhuis gaat hierover in gesprek met de huisartsen en de verpleeghuizen. Soms is de huisarts op vrijdag niet bereikbaar waardoor een patiënt soms onnodig belandt op de SEH. De inspectie vraagt naar de samenwerking met de verloskundigen uit de eerste lijn. Zij worden betrokken bij de nieuwbouw die zes km verder ligt ten opzichte van de huidige locatie. Andersom houdt een van de gynaecologen inmiddels spreekuur in de eerste lijn. Perinatale audits vinden twee maal per jaar plaats met deelname van de derde lijn. De audits worden goed bezocht zowel vanuit eerste als ook de tweede lijn. Een neonatoloog en soms een gynaecoloog uit de derde lijn zijn aanwezig. 5. Inspectiebezoek bij voorkeur in het bijzijn van de bestuurder Het onaangekondigde bezoek vond plaats op de SEH en de kinderafdeling, de verbeteringen in de acute zorg en high risk medicatie en vroegtijdige herkenning van de vitaal bedreigd gerakende patiënt stonden hierbij centraal. Er is een separaat verslag van dit bezoek gemaakt. Conclusies zijn evenwel in dit jaargespreksverslag overgenomen. 6. Conclusies en door het ziekenhuis te ondernemen actie De inspectie verwacht van het ziekenhuis het volgende: Het ziekenhuis zal de inspectie berichten over de voortgang van de pilot digitaal voorschrijven op de poliklinieken en mede in dit kader over het verkrijgen van actuele medicatieoverzichten via de diverse huisartsen in de regio. Het ziekenhuis maakt met de artsen en verpleegkundigen van de kinderafdeling adequate afspraken over het gebruik en de te hanteren grenswaarden van het PEWS zodat het in de praktijk ook een zinvolle Pagina 6 van 7

7 risicobepaling en waarschuwing is voor alle verpleegkundigen. Kinderen zijn kwetsbaar en overplaatsing naar UMCG kost tijd, er mag dus geen onduidelijkheid bestaan over de te hanteren grenswaarden en de te nemen acties in het geval van een benodigde spoedinterventie. De afspraken moeten helder beschreven en makkelijk vindbaar zijn, vergelijkbaar met de zogenaamde veiligheidswaaier die al bestaat voor volwassenen. Onder verantwoordelijkheid van de IC worden het gebruik en de uitkomsten van EWS ziekenhuisbreed geëvalueerd zodanig dat trends zichtbaar worden en zo nodig kunnen worden aangemoedigd of geredresseerd. De inspectie gaat ervan uit dat naast controle op klaar maken er ook controle plaats vindt op toedienen van high risk medicatie conform de praktijkgids van het VMS-thema Veilige zorg voor zieke kinderen. In de gids staan praktische handreikingen, zo kan men bij de identificatie voor toediening ook de ouders/verzorgers betrekken. Het ziekenhuis gaat na of de PRI s die in verband met de verhuizing naar de nieuwbouw worden gemaakt, nog verder moeten worden toegesneden op de specifieke patiënten die kunnen worden verwacht. De inspectie ziet uw reactie ten aanzien van het bovenstaande tegemoet binnen drie maanden na het verzenden van de conceptrapportage. Pagina 7 van 7