Vastgesteld verslag van het jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Beatrixziekenhuis, Rivas Zorggroep te Gorinchem

Transcriptie

1 Omschrijving Vastgesteld verslag van het jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Beatrixziekenhuis, Rivas Zorggroep te Gorinchem VGR Documentnummer Vergaderdatum 19 januari 2017 Vergaderplaats Beatrixziekenhuis te Gorinchem Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 14 maart juni Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van onder andere de Raad van Bestuur de spoedeisende hulp (SEH) voor het toetsen van de voortang op de implementatie van de verbetermaatregelen naar aanleiding van een aantal calamiteiten en inspectiebezoeken. Van dit bezoek is een separaat verslag opgesteld. 2. Presentatie door Raad van Bestuur 2.1 Mededelingen en actualiteiten Sluiting cardiologie afdeling Op 19 januari jl. is afdeling 3 Oost, de afdeling cardiologie, tijdelijk gesloten. Zes patiënten en twee medewerkers zijn besmet met influenza/ Noro-virus, hetgeen meer dan 10% van de afdeling is. Bij het verdenken van een uitbraak van het Noro-virus worden meteen aangescherpte hygiënemaatregelen genomen zoals beschreven in het ziekenhuisprotocol Noro uitbraak. Volgens procedure is in overleg met de afdeling infectiepreventie en de arts-microbioloog besloten om de afdeling te sluiten. Het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) is geïnformeerd en neemt zo nodig de opvang en behandeling van cardiologische patiënten over. Joint Commission International (JCI) accreditatie Het Beatrixziekenhuis heeft in juni 2016 in één keer de JCI accreditatie gehaald. Hierbij is Rivas de eerste zorg(keten)organisatie wereldwijd die geaccrediteerd is op alle drie JCI normen: Verzorging & Verpleging en Thuiszorg (september 2015) en Ziekenhuis (juni 2016). Nieuwe topstructuur Medio 2016 is een nieuw topstructuur ingevoerd. Voorheen had het ziekenhuis bedrijfshoofden met een bestuurder die ook aandachtshouder voor het ziekenhuis was. Deze structuur was niet meer werkbaar voor de bestuurders, waarna tot een nieuwe structuur is overgegaan. Pagina 1 van 6

2 Deze bestaat uit vier domeinen: Ziekenhuiszorg, Langdurige zorg, Kortdurende zorg en Thuiszorg. Elk domein heeft een domeindirecteur. Zij vormen gezamenlijk de directie. Voorbereidingen voor het invoeren van de nieuwe topstructuur zijn eind 2015 gestart en de nieuwe domeindirecteur Beatrixziekenhuis is 1 juni 2016 in functie getreden. Onder de domeindirecteur van het ziekenhuis functioneren drie bedrijfshoofden met als aandachtsgebieden beschouwend, snijdend en ondersteunend. Daaronder komen de afdelingen met teamleiders. Samenwerking ASz De Autoriteit Consument & Markt heeft een bestuurlijke fusie tussen het ASz en het Beatrix ziekenhuis in de zomer van 2015 verboden. In september 2016 handhaafde de rechtbank in Rotterdam dit verbod in een beroepsprocedure die beide zorgorganisaties hadden ingesteld tegen de ACM. Beide ziekenhuizen hebben besloten geen hoger beroep aan te tekenen en de energie te gebruiken om de samenwerking verder uit te bouwen. Dit heeft geleid tot een nieuw plan om een goede samenwerking op te zetten, waarbij de focus is op het uniformeren van de kwaliteit van zorg in de regio en deze naar een hoger niveau te tillen. Kwaliteit Als Medicijn (KAM) en Planetree KAM is een project, geïnitieerd vanuit de zorgverzekeraar, en gericht op zinnige en zuinige zorg. Dit project loopt in nauwe samenwerking met de huisartsen in de regio. Planetree heeft betrekking op het centraal stellen van de patiënt. De raad van bestuur geeft aan dat zij zich inzetten om KAM, Planetree en JCI met elkaar te verbinden. Inrichting kwaliteitsorganisatie De inrichting van de kwaliteitsorganisatie is aangepast aan de nieuwe topstructuur. Kwaliteit is hierbij scherper neergezet. Een meer belangrijke rol is weggelegd voor de regiegroep. De deelnemers van de regiegroep zijn directeur (voorzitter), het ziekenhuis management team, twee leden vanuit het MSB en twee kwaliteitsadviseurs. De taak van de regiegroep is om de ontwikkeling rondom kwaliteit en veiligheid en van het kwaliteitssysteem bij te houden. De regiegroep geeft opdrachten tot verbetertrajecten en houdt de opvolging en implementatie van verbetermaatregelen in de gaten. Federatie Medisch Specialisten BZ i.o. De Federatie Medisch Specialisten is in oprichting. Hieronder vallen de Vereniging Medische Staf, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband en de Coöperatie Medisch Specialistisch Bedrijf. In totaal zijn 105 medisch specialisten werkzaam in het Beatrixziekenhuis waarvan ongeveer 85% vrijgevestigd is en de overige specialisten in dienstverband werken. De oprichting van de Federatie Medisch Specialisten BZ moet leiden tot een verbeterslag; effectiever, efficiënter, duidelijker voor partijen en het beschikken over één aanspreekpunt. Op dit moment is een advocaat aan het kijken hoe de Federatie juridisch ingericht kan worden. Men is voornemens het bestuur van de Federatie te laten bestaan uit zes medisch specialisten. Vier van deze zes specialisten zullen tevens het duaal management leiden. Dit wordt concreter ingevuld in het voorjaar van Pagina 2 van 6

3 De VAR heeft vaste overleggen met de raad van bestuur en geeft zowel gevraagd als ongevraagd advies. Op dit moment zijn gesprekken gaande hoe de VAR de juiste positie kan verwerven binnen het ziekenhuis. Verdere ontwikkeling van het verpleegkundig perspectief is nodig. 2.2 Analyse van uitkomsten indicatoren HSMR De HSMR cijfers worden jaarlijks besproken in de regiegroep, met het MSB en de RvB. Waar nodig geeft de regiegroep aan de Necrologiecommissie en de betrokken vakgroepen opdracht tot verder onderzoek. In 2015 was de HSMR significant lager dan het landelijk gemiddelde. Zes SMR categorieën waren significant lager dan het gemiddelde in het Beatrix ziekenhuis en zes categorieën waren significant hoger. Deze worden geanalyseerd. OLO De OLO voor 2016 is nog niet bekend. Over 2015 kan gesteld worden dat de overall OLO verder is gedaald. Wel was er een lichte stijging binnen de OLO van toepassing op oudere kwetsbare patiënten die moeten worden overgeplaatst, welke samenhangt met het niet snel genoeg kunnen overplaatsen van patiënten met een woonvraag. Op dit moment wordt gekeken hoe de doorstroom verbeterd kan worden. Afdeling cardiologie, die medebepalend is in het OLO cijfer, onderzoekt hun lange liggers. De rapportage hierover is nog niet af. Diabetische voetwonden Sinds december 2016 worden de diabetische voetwonden geclassificeerd met behulp van de Texas classificatie. Het met terugwerkende kracht classificeren van de diabetische voetwonden, waarbij deze registratie nog niet werd gebruikt moet nog gebeuren. Bespreking van indicatoren Externe indicatoren, waaronder die van de inspectie, worden jaarlijks besproken in de vakgroep. Daarnaast worden deze besproken door het ziekenhuis management team en de regiegroep kwaliteit en veiligheid. Rapporten voor de verpleegkundige indicatoren worden per maand, in plaats van per kwartaal, gedistribueerd. De afdelingen beoordelen zelf de resultaten en nemen waar nodig corrigerende maatregelen. De kwaliteit adviseurs ondersteunen hierbij. Voor zorgpaden zijn interne indicatoren vastgesteld, die per kwartaal besproken worden in de vakgroep. De vakgroep kan zelf indicatoren kiezen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De indicatoren worden ook besproken bij de individuele jaargesprekken met de professionals. De raad van bestuur geeft aan dat het lastig te benoemen is welke indicatoren afgelopen jaar de meeste aandacht verdienden. Voor de JCI accreditatie is alles aan bod gekomen. De inspectie geeft aan dat vooral de thema s de vitaal bedreigde patiënt, Early Warning System (EWS) en Spoed Interventie Team (SIT) een rol spelen bij de gemelde calamiteiten. Pagina 3 van 6

4 2.3 Implementatie en borging maatregelen Calamiteitenonderzoek In lijn met de JCI accreditatie is besloten om een andere benadering van calamiteitenonderzoek op te zetten. Het uitgangspunt is dat de betrokken professionals mee denken over welke maatregelen nodig zijn met als doel een breder draagvlak te creëren. Hierdoor is het proces nu efficiënter ingericht en lijken verbetermaatregelen effectiever. Aantal calamiteiten Afgelopen jaar zijn door het Beatrixziekenhuis zes calamiteiten gemeld. Elke calamiteit wordt middels de Tripod-Bèta methodiek onderzocht. De aanbevelingen van de onderzoekscommissie worden vertaald in SMART gedefinieerde verbetermaatregelen. De analyses van deze calamiteiten kregen een hoge beoordeling van de inspectie; gemiddeld een 9.3 op een schaal van 10. Een aantal calamiteiten hadden betrekking op de SEH. De laatste drie meldingen zijn opgepakt volgens de nieuwe methode waarbij de betrokken professionals betrokken zijn bij het opstellen van de maatregelen. De regiegroep heeft een belangrijke rol gekregen bij het bewaken van de tijdslijnen van de implementatie van maatregelen. De raad van bestuur en de Meldingscommissie van het Beatrixziekenhuis signaleerden in 2016 een stijging in het aantal meldingen. Als blijkt uit het onderzoek dat de calamiteit mogelijk op meerdere afdelingen in het ziekenhuis plaats had kunnen vinden, worden de aanbevolen verbetermaatregelen ziekenhuisbreed opgepakt. 2.4 Evaluatie van zorg Elk jaar wordt per domein het gehele kwaliteitssysteem en zorg geëvalueerd. Het is een diepe analyse van wat men voornemens was te doen, wat gedaan is, of het tot resultaat heeft geleid en hoe verder gegaan moet worden. Dit wordt gerapporteerd in een uitgebreid verslag. Deze evaluatie wordt gebruikt als beleidsvoorbereiding. 2.5 Risicobeheersing Risicobeheersing is de laatste stap in het risicomodel. De stappen voorafgaand aan risicobeheersing zijn risico identificatie, risico inventarisatie en risico evaluatie. De risico s worden geprioriteerd op basis van een weging van de kans dat het risico zich voordoet en het gevolg als dit gebeurt. Hoe hoger de kans en/of het gevolg hoe urgenter de afhandeling van het risico. In 2016 heeft o.a. het risico voor patiëntveiligheid door een niet goed functionerende EWS procedure veel aandacht gekregen. Bij dit risico zijn voldoende beheersmaatregelen genomen om het risico van het risicorapport af te kunnen halen. 2.6 Vraagstukken die aandacht vragen van de raad van bestuur In 2015/2016 was de raad van bestuur voornamelijk bezig met het (aantal) calamiteiten, het invoeren van de kwaliteitsorganisatie, het combineren van KAM/ JCI en Planetree, privileges van medisch specialisten, duaal management, de federatie medisch specialisten, medicatie verificatie en de samenwerking met het ASz. Pagina 4 van 6

5 In 2017 verwacht de raad van bestuur vooral bezig te zijn met de discussie over productportefeuille van het BZ, het invoeren van duaal management, eigen verantwoordelijkheid, borging combinatie KAM, JCI en Planetree, de nieuwe IC standaard, gezond en efficiënt en proactieve risicobeheersing. - Eigen verantwoordelijkheid heeft betrekking op zowel professionals als de patiënt. Wat mag je van een patiënt verwachten? Hoe kan beter transmuraal samengewerkt worden? Hoe borg je coaching tussen alle partijen? Deze vragen zijn voor het ziekenhuis belangrijk bij dit thema. - Gezond en efficiënt heeft betrekking tot het project KAM. De effecten van KAM zijn zichtbaar, waardoor het nu belangrijk is om een vertaalslag te maken naar de interne kostenstructuur. 3. Stand van zaken (lopende dossiers) 3.1 VGR : Inspectiebezoek SEH dd , betreft infectiepreventie Tracers worden ingezet op het onderwerp infectiepreventie. Daarnaast wordt aangegeven dat de BRMO/ MRSA uitvraag inmiddels op orde is. Het juiste gebruik van steriele handschoenen, wat onderdeel uitmaakte van de verbetermaatregelen naar aanleiding van een TIP-inspectiebezoek, is op dit moment nog geen onderdeel van een tracer maar zal worden toegevoegd. 3.2 VGR SEH dd nav melding Deze melding had betrekking op EWS op de SEH en over het doorbellen van afwijkende laboratoria uitslagen. JCI vraagt aandacht voor het vaststellen van normen voor uitslagen van onderzoeken (kritieke waarden) zodat het voor alle betrokken zorgverleners duidelijk is wanneer en hoe zij moeten handelen bij het constateren van deze waarden. In het Beatrixziekenhuis zijn vele kritieke waarden vastgesteld in Zo is bijvoorbeeld op de afdeling cardiologie afgesproken bij welk hartritme de verpleegkundige de cardioloog moet bellen. De ontslagcriteria van een patiënt worden nu ook gewaarborgd in de afgesproken werkwijze. Alles moet worden genotuleerd (write down, read back). Het is onduidelijk of hier een tracer op is toegepast. SBAR maakt wel onderdeel uit van een tracer. In de brief van 30 juni 2016 van het Beatrixziekenhuis aan de inspectie staat beschreven dat de medisch coördinator een steekproef zal doen op de dossiers. Het is niet duidelijk of dit is gebeurd. De inspectie vraagt aandacht voor het borgen van maatregelen VGR Inspectie bezoek SEH dd nav melding Naar aanleiding van deze calamiteit is er meer aandacht op de SEH voor valrisicoscreening en worden bij een verhoogde score maatregelen getroffen. Zo is er vaker toezicht van familie/ begeleiders op de patiënt of door een medewerker van de SEH, hier is extra capaciteit voor ingepland. In de overdrachtruimtes hangen bewakingsmonitoren. Op advies van de inspectie is bij alle ramen in de deuren een stukje folie weggehaald, waardoor je nu makkelijker naar binnen kunt kijken. De formatie van de SEH is iets uitgebreid, waardoor een extra verpleegkundige, indien nodig, een patiënt kan bewaken. Pagina 5 van 6

6 Hiernaast wordt de EWS score, volgens het ziekenhuisbreed EWS protocol, afgenomen bij alle patiënten die opgenomen worden. Er wordt gewerkt aan een EWS protocol specifiek voor de spoedeisende hulp. 3.4 Afspraak naar aanleiding van het jaargesprek d.d De raad van bestuur geeft aan dat de patiënt nu met een actuele EWS wordt overgedragen aan de verpleegkundige afdelingen. 4. Afspraken en afsluiting Er zijn naar aanleiding van het jaargesprek geen nieuwe afspraken gemaakt, waarna het jaargesprek is afgesloten. Pagina 6 van 6