Rapportage Indicenten en calamiteiten Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum

Transcriptie

1 Rapportage Indicenten en calamiteiten 2017 Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum

2 1. Inleiding Máxima Medisch Centrum (MMC) is een ziekenhuis, dat grote waarde hecht aan openheid en toetsbaarheid. In 2016 heeft MMC haar systeem van melding, rapportage en analyse van ernstige incidenten en calamiteiten kritisch tegen het licht gehouden. Insteek hierbij was de reeds goede meldcultuur te behouden, met als doel lering te trekken uit deze incidenten en calamiteiten en zo de zorggerelateerde schade in MMC zoveel mogelijk te elimineren. Hiertoe is in december 2016 de commissie zorggerelateerde schade (CZS) opgericht. 2. Commissie zorggerelateerde schade Binnen MMC is per 1 december 2016 één centraal loket ingesteld (de zogenaamde commissie zorggerelateerde schade (CZS)) waar alle gevallen van ernstige zorggerelateerde schade moeten worden gemeld. De bedoeling is hierbij dat niet alleen de calamiteiten in formele zin, maar ook andere incidenten waarbij de patiënt significante schade oploopt nader worden onderzocht. Focus hierbij is het zoeken naar verbeterpunten waarbij het centrale uitgangspunt is: MMC leert van incidenten en calamiteiten. De commissie zorggerelateerde schade verzamelt niet alleen alle meldingen, maar vervult tevens een centrale rol in het beoordelen van de aard van de melding, alsmede bij de coördinatie en uitvoering van het hierbij horende vervolgtraject. Dit staat los van de complicatieregistratie en besprekingen zoals dit bij de vakgroepen gebeurt. De commissie zorggerelateerde schade bestaat uit: - stafarts kwaliteit, tevens voorzitter; - arts, lid, tevens voorzitter centrale commissie Veilig Incident Melden (VIM); - twee artsen (als waarnemer); - manager kwaliteit & veiligheid; - adviseur kwaliteit & veiligheid, secretaris. De commissie beoordeelt de melding en bepaalt wat het vervolgtraject van deze melding is. Dit kan zijn: a. het instellen van een onderzoeksteam ten behoeve van een calamiteitenonderzoek; b. het instellen van een (kleiner) onderzoeksteam ten behoeve van een verkorte procedure; c. melding aan centrale VIM-commissie; d. alleen registratie. In alle gevallen (a t/m d) is het streven om leerpunten te formuleren en te komen tot één of meer verbeteracties Ad a Indien er sprake is van een calamiteit wordt dit gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en wordt een calamiteitenteam samengesteld (voorzitter medisch specialist, adviseur kwaliteit & veiligheid, medisch specialist(en) van betrokken specialisme en indien noodzakelijk een afdelingshoofd/verpleegkundige). Dit onderzoeksteam verricht een SIRE onderzoek en rapporteert middels een vast format aan de CZS. De rapportage wordt vervolgens toegezonden aan de IGJ. Tevens wordt de betrokken patiënt vooraf geïnformeerd over het opstarten van dit onderzoek en achter geïnformeerd over de bevindingen van het onderzoeksteam. De (geanonimiseerde) rapportage wordt aan de patiënt verstrekt; er wordt gestreefd naar maximale transparantie. Ad b Indien er sprake is van een ernstig incident maar geen calamiteit in strikte zin, wordt besloten om middels een verkorte procedure het incident te onderzoeken. Dit onderzoek wordt uitgevoerd 2

3 door een adviseur kwaliteit & veiligheid en een medisch specialist van het betrokken specialisme. Het onderzoek wordt gerapporteerd aan de CZS. Ook dit onderzoek wordt via een vooraf afgesproken format gerapporteerd. Naar aanleiding van dit onderzoek kan de CZS alsnog overgaan tot het melden van dit incident als calamiteit bij IGJ, indien de onderzoeksresultaten daar aanleiding toe geven. Ad c Indien geen sprake is van een calamiteit of incident dat wordt onderzocht middels een verkorte procedure, kan de melding ofwel worden doorgegeven aan de centrale VIM commissie, of geregistreerd worden door de CZS. Bij melding aan de centrale VIM commissie voorziet de CZS leerpunten op lokaal niveau in de organisatie, waarmee het mogelijk gemaakt wordt deze leerpunten op het juiste niveau aan te pakken. 3. Aantallen meldingen Aantal meldingen in jan feb mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec Totaal aantal meldingen bij CZS Registratie CZS Naar CC-VIM Verkorte procedure Calamiteiten Tabel 1: overzicht aantal meldingen Commissie Zorggerelateerde Schade In het jaar 2017 zijn in totaal 95 meldingen gedaan bij de Commissie Zorggerelateerde Schade (CZS). Daarvan is de grote meerderheid (57%) alleen geregistreerd, 8% is doorgeleid naar de centrale commissie Veilig Incident Melden (VIM), 24% van de meldingen leidde tot een verkorte procedure en 11% is bij de inspectie gemeld als calamiteit, op basis waarvan een onderzoek in gang is gezet. Er zijn in 2017 twee calamiteiten gemeld door ketenpartners, die ook betrekking hadden op de zorg in MMC. MMC heeft geparticipeerd in de onderzoeken die samen met de GGD en huisartsenpost zijn uitgevoerd. Deze transmurale calamiteiten zijn in deze rapportage buiten beschouwing gelaten. Bijzonderheden aangaande de meldingen: - Er is gekeken naar de vakgroepen die meldingen hebben ingediend bij de CZS. Er is met name gemeld vanuit de vakgroep MDL (38 meldingen), interne geneeskunde (10 meldingen) en chirurgie (10 meldingen). - Het aantal meldingen per vakgroep loopt uiteen; de reden hiervan is niet inzichtelijk. Hier wordt nog meer onderzoek naar gedaan. - De meeste meldingen worden gedaan door een medisch specialist of arts-assistent (53 meldingen). Ook de physician assistant dient relatief veel meldingen in bij de CZS. 3

4 - In totaal zijn 62 meldingen beoordeeld door de commissie waarbij geen verder onderzoek geïndiceerd is. Deze meldingen zijn geregistreerd of doorgeleid naar de centrale VIM commissie. Onderzochte meldingen - Het grootste gedeelte van de onderzochte meldingen is gedaan door een medisch specialist/arts assistenten (88%, 29 meldingen). 9% Van de onderzochte meldingen zijn drie meldingen gedaan door de physician assistant, en één melding is afkomstig van een verpleegkundige. Omdat een melding meestal gedaan wordt door een hoofd- of medebehandelaar is deze waarneming te verklaren. - Bij het grootste deel (73%) van de onderzochte meldingen is de inschatting van de ernst van het incident door de melder gelijk geweest aan de inschatting van de CZS. Acht maal is de ernst door de melder onderschat en eenmaal is de ernst door de melder overschat. Bij de daadwerkelijk onderzochte meldingen lijkt de melder dus een meer accurate inschatting te kunnen maken van de ernst dan bij de niet onderzochte meldingen. Inschatting ernst incident bij onderzochte meldingen Te laag ingeschat door melder 8 Te hoog ingeschat door melder 1 Gelijke beoordeling Tabel 2: overzicht inschatting ernst incidenten van onderzochte meldingen Niet onderzochte meldingen - De meeste niet onderzochte meldingen zijn gedaan door de physician assistant (31 meldingen), gevolgd door de medisch specialist/arts assistent (24 meldingen). - In de meerderheid van de niet onderzochte meldingen is de melder in staat om dezelfde inschatting van de ernst te maken als de CZS. Bij in totaal 21 niet onderzochte meldingen schatte de melder de ernst van het incident hoger in dan de CZS. Bij een vijftal meldingen heeft de melder de ernst van het incident onderschat, al was die niet zodanig dat er een verkorte procedure of calamiteitenonderzoek nodig was. Inschatting ernst incident bij niet onderzochte meldingen Te laag ingeschat door melder 5 Te hoog ingeschat door melder 21 Gelijke beoordeling Tabel 3: overzicht inschatting ernst incidenten van niet onderzochte meldingen 4

5 4. Analyse en verbetermaatregelen Zoals eerder genoemd zijn er tussen en in totaal 23 verkorte procedures ingezet en 10 calamiteitenonderzoeken. Op het moment van het opstellen van deze rapportage zijn zes verkorte procedures en drie calamiteitenonderzoeken nog niet afgerond, en zullen om die reden in deze rapportage buiten beschouwing worden gelaten. Gemiddeld aantal verbetermaatregelen per onderzoek Totaal 2,8 Verkorte procedure 1,9 Calamiteit 4, Totaal aantal verbetermaatregelen Totaal 66 Verkorte procedure 32 Calamiteit Tabel 4: overzicht verbetermaatregelen per onderzoek Bijzonderheden aangaande de analyse en verbetermaatregelen: Van de 17 beoordeelde verkorte procedures en 7 calamiteitenonderzoeken is te zeggen dat er in totaal gemiddeld 2,8 verbetermaatregelen per onderzoek worden beschreven. Wanneer alleen naar de verkorte procedures gekeken wordt, zijn er gemiddeld 1,9 verbetermaatregelen per onderzoek opgesteld. Bij 6 verkorte procedures is geen enkele verbetermaatregel afgegeven. Het maximum aantal verbetermaatregelen dat bij een verkorte procedure is opgesteld is 8. Wanneer alleen naar de calamiteitenonderzoeken gekeken wordt, zijn er gemiddeld 4,9 verbetermaatregelen per onderzoek opgesteld. Het minimum aantal verbetermaatregelen ligt op 1 en het maximum op 9. Bij elk calamiteitenonderzoek wordt verwacht dat het onderzoeksteam een PRISMA analyse opstelt indien dit bijdraagt aan de verheldering van de basisoorzaken. Resultaat over 2017: 5 onderzoeken: Prisma-analyse opgesteld en basisoorzaken gelabeld; 1 onderzoek: Prisma-analyse opgesteld, geen basisoorzaken gelabeld; 5

6 3 onderzoeken: Geen prisma-analyse opgesteld, omdat dit niet relevant was; 1 onderzoek: Nog niet afgerond. De analyses van de onderzoeken die beoordeelbaar waren, leverden de volgende resultaten op: Basisoorzaken calamiteiten, ingedeeld in PRISMAbasiscategorie Technisch Organisatorisch Menselijk Patiëntgerelateerd Overig Tabel 5: basisoorzaken calamiteiten - De meest vastgestelde categorie voor basisoorzaken volgens de PRISMA-methode blijkt dus organisatorisch. Het zijn in deze categorie met name de management prioriteiten (acht maal) die bijgedragen hebben aan het ontstaan van een calamiteit. Ook menselijke oorzaken komen relatief vaak voor. De meest voorkomende categorie binnen deze groep is redeneren (vijf maal). 1 (zie Bijlage 1). - Ook bij de 23 verkorte procedures werd, waar mogelijk een PRISMA-analyse verricht. 18 procedures: Prisma-categorieën aangegeven 3 procedures: Niet ingevuld 2 procedures: Nog niet afgerond (niet ingevuld) - De indeling in basiscategorieën leverde de volgende resultaten op: 1 Binnen één onderzoek kunnen meerdere technische, organisatorische, menselijke, patiënt gerelateerde of overige faalfactoren voorkomen. Elke afzonderlijke basisoorzaak is meegenomen in de telling (meerdere malen OP per onderzoek worden apart geteld). 6

7 Basisoorzaken verkorte procedures, ingedeeld in PRISMA-basiscategorie Technisch Organisatorisch Menselijk Patiëntgerelateerd Overig Niet ingevuld Tabel 6: basisoorzaken bij onderzoeken verkorte procedures - De meest voorkomende basisoorzaak bij de verkorte procedures ligt in de categorie menselijk, 51% van de oorzaken. 2 (zie bijlage 2) 2 Binnen één onderzoek kunnen meerdere technische, organisatorische, menselijke, patiënt gerelateerde of overige faalfactoren voorkomen. Elke afzonderlijke subcategorie is slechts éénmaal geteld. (1x OP, 1x HRI etc.) 7

8 5. Betrokkenheid patiënt en/of nabestaanden Binnen MMC is afgesproken dat bij calamiteitenonderzoeken de patiënt en/of nabestaanden waar mogelijk betrokken worden bij het onderzoek. Zij worden geïnformeerd over het lopende onderzoek, worden gehoord door de onderzoekscommissie en de onderzoeksresultaten worden aan hen toegelicht door de raad van bestuur. Bij 9 van de 10 uitgevoerde calamiteitenonderzoeken is de patiënt en/of nabestaanden bij het onderzoek betrokken. Bij één calamiteitenonderzoek is de familie niet betrokken geweest, dit op uitdrukkelijk verzoek van deze familie. Wel hebben zij het onderzoeksverslag ontvangen. Bij verkorte procedures wordt de patiënt en/of nabestaanden niet standaard betrokken. 6. Conclusies - In 2017 was het aantal calamiteiten lager dan in 2016, voor de oprichting van de CZS. Het totaal aantal uitgevoerde onderzoeken bij elkaar opgeteld (verkorte procedures en calamiteiten onderzoeken) is, afgezet tegen het totaal aantal uitgevoerde onderzoeken in 2016, wel hoger. Het was één van de doelstellingen van CZS om een groter aantal onderzoeken te verrichten om zoveel mogelijk verbeterslagen te kunnen maken. - De CZS krijgt zicht op meldingen die voorheen onbekend bleven. Ook op basis van eventuele trends is het mogelijk om gericht onderzoek te doen en verbeteracties te initiëren. - Een aantal specialismen meldt niet of sporadisch. Of dit komt door onbekendheid met het nieuwe meldsysteem, een laag meldingsbewustzijn, of andere oorzaken is niet bekend. - Niet bij elk calamiteitenonderzoek wordt een oorzakenboom opgeleverd, en niet bij elke oorzakenboom worden basisoorzaken gelabeld. Voor 2018 is het een aandachtspunt om dit te structureren naar de landelijke standaarden. - De oplevertermijn wordt bij 79% van alle verrichte onderzoeken niet gehaald. Dit geldt zowel voor calamiteitenonderzoeken als voor verkorte procedures. De in de wet gehanteerde termijn van zeven weken blijkt in de praktijk voor complexe onderzoeksvragen onhaalbaar. Doordat de verkorte procedure onderzoeken meestal niet tijdig worden afgerond bestaat het risico dat het onderzochte incident niet binnen de wettelijke termijn alsnog als calamiteit gemeld kan worden. - Het betrekken van patiënten en/of nabestaanden bij calamiteitenonderzoeken wordt goed toegepast. - Bij veel casussen ligt een organisatorische oorzaak (managementprioriteiten) en/of menselijke oorzaak (redeneren) ten grondslag aan een ernstig incident of calamiteit. 7. Aanbevelingen - Raad van bestuur en bestuur medische staf bekrachtigt het functioneren van de CZS en gebruikt dit instrument ook in de toekomst om verbeteracties te genereren uit de grondige analyse van ernstige incidenten en calamiteiten. - De CZS betrekt de hoofden zorggroep en zorggroepmanagers meer bij de onderzoeken om het draagvlak van de verbeteracties binnen afdelingen te vergroten. - Raad van bestuur en bestuur medische staf dragen zorgen voor meer draagkracht in de organisatie voor het verrichten van de onderzoeken (verkorte onderzoeken en calamiteiten), zodat de urgentie gezien wordt en zaken tijdig worden afgehandeld.. - De stafafdeling kwaliteit & veiligheid draagt zorg voor het aanbrengen van een verdere structuur in de analyse van basisoorzaken en het opvolgen van de verbeteracties. 8

9 8. Bijlagen Bijlage 1: Uitsplitsing Prisma-basisoorzaken en verbetermaatregelen Calamiteitenonderzoeken In onderstaande tabel een opsomming van alle basisoorzaken die benoemd zijn in de vijf calamiteiten waarbij deze gelabeld zijn. Prisma-oorzakenanalyse aantal (TE)Technisch Extern 0 Technisch (TD)Technisch Ontwerp 1 (TC)Technisch Constructie 0 (TM)Technisch Materiaal 0 (O-EX)Organisatorisch Extern 1 (OK)Organisatorisch Kennisoverdracht 1 Organisatorisch (OP)Organisatorisch Protocollen 5 (OM)Organisatorisch Management prioriteiten 8 (OC)Organisatorisch Cultuur 1 (H-EX)Menselijk Extern 0 (HKK)Menselijk Redeneren 5 (HRQ)Menselijk Kwalificaties 0 (HRC)Menselijk Coördinatie 3 Menselijk (HRV)Menselijk verificatie 2 (HRI)Menselijk Interventie 1 (HRM)Menselijk Bewaken 0 (HSS)Menselijk Fijne Motoriek 1 (HST)Menselijk Grove Motoriek 0 Patiëntgerelateerd (PRF)Patiënt gerelateerde Oorzaak 7 In onderstaande tabel een opsomming van alle verbeteracties die benoemd zijn in de vijf calamiteiten waarbij deze gelabeld zijn. Verbeteracties aantal Organisatorisch 17 Onderwijskundig 9 Communicatie 1 Anders 7 9

10 Bijlage 2: Uitsplitsing Prisma-basisoorzaken en verbetermaatregelen Verkorte procedures Van de 23 meldingen zijn bij 18 meldingen alle Prisma-basisoorzaken aangegeven. In onderstaande tabel een opsomming. Prisma-basisoorzakenanalyse aantal (TE)Technisch Extern 0 Technisch (TD)Technisch Ontwerp 2 (TC)Technisch Constructie 2 (TM)Technisch Materiaal 1 (O-EX)Organisatorisch Extern 0 (OK)Organisatorisch Kennisoverdracht 1 (OP)Organisatorisch Protocollen 1 Organisatorisch (OM)Organisatorisch 2 Managementprioriteiten (OC)Organisatorisch Cultuur 2 (H-EX)Menselijk Extern 0 (HKK)Menselijk Redeneren 5 (HRQ)Menselijk Kwalificaties 1 (HRC)Menselijk Coördinatie 1 Menselijk (HRV)Menselijk verificatie 6 (HRI)Menselijk Interventie 5 (HRM)Menselijk Bewaken 4 (HSS)Menselijk Fijne Motoriek 1 (HST)Menselijk Grove Motoriek 0 Patiëntgerelateerd (PRF)Patiënt gerelateerde Oorzaak 5 Overige Oorzaken 6 De overige oorzaken zijn in vier gevallen een calculated risk, in één geval werd het werk verstoord en in één geval was de gehanteerde checklist niet in overeenstemming met de registratie in het elektronisch patiënten dossier. In onderstaande tabel een opsomming van alle verbeteracties die benoemd zijn in de 23 verkorte procedures waarbij deze gelabeld zijn. Verbeteracties aantal Organisatorisch 12 Onderwijskundig 8 Communicatie 4 Anders 8 10