Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ziekenhuis Bernhoven

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 3 februari maart 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ziekenhuis Bernhoven VGR Datum 3 november 2016 Plaats Uden Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek met Ziekenhuis Bernhoven (hierna: ziekenhuis) maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur een aantal elementen van het thema High Risk medicatie op de verpleegafdeling Interne geneeskunde MDL. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. Daarnaast bracht de inspectie een bezoek aan de Acute Opname Afdeling. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis In oktober 2016 is, na een ontwikkeltraject, gestart met de nieuwe organisatie gebaseerd op de Droom strategie. De nieuwe organisatie gaat bestaan uit de volgende vier clusters; diagnose/indicatiestelling, acute as, interventie zorgstraten en chronische zorg. In het cluster chronische zorg worden ook netwerkzorg en anderhalvelijnszorg opgenomen. Het doel van de nieuwe organisatiestructuur is dat de patiënt en zijn zorgproces leidend worden in de wijze van organiseren en aansturen van de organisatie. Het ziekenhuis is gestart met het cluster acute zorg. Stapsgewijs worden de overige clusters ingevoerd. De formatie voor het management kon en werd gereduceerd. In twee en een half à drie jaar wordt het hele plan uitgevoerd. Naast de hervorming van de organisatie betekent het een reductie in personeel van 8-10%. Dit zal deels via natuurlijk verloop gaan. Pagina 1 van 5

2 De doelstelling van het ziekenhuis is efficiëntie te bereiken door het elimineren van overbodige zorg. Met overbodige zorg wordt bedoeld, zorg die niet bijdraagt aan het ervaren welzijn van de patiënt alsook zorg die elders (beter) geboden kan worden (substitutie van zorg). Dit gebeurt in overleg met de huisartsen en andere ketenpartners. Hierover zijn afspraken met de zorgverzekeraars gemaakt. Het ziekenhuis kijkt kritisch naar het eigen aanbod en stoot zorgtaken en behandelingen af wanneer dit elders beter gebeurd. De Kwaliteitsraad heeft een belangrijke positie in de nieuwe organisatie. Deze raad heeft inzicht in alle kwaliteitsinformatie bestaande uit uitkomsten van indicatoren, onderzoek naar incidenten en calamiteiten, cijfers over infectie en hygiëne, medische technologie en medicatieveiligheid. In de kwaliteitsraad zit een brede vertegenwoordiging vanuit de staf, de organisatie, het verpleegkundig platvorm en de cliëntenraad. De Droom strategie heeft ruim 100 kwaliteitsinitiatieven opgeleverd. Alle 100 initiatieven hebben een medisch specialist als trekker. De afdeling Kwaliteit en veiligheid zal een meer decentrale rol gaan vervullen. Zij zullen ondersteunen bij het inrichten van de clusters door aan elk cluster een adviseur toe te wijzen. Maandelijks komt de kerngroep Droom bijeen. Hierin zit een afvaardiging van de organisatie, huisartsen, de cliëntenraad, de VAR, de verzekeraars en de OR. Bernhoven heeft in het zorgmodel acute zorg, de acute zorg volledig afgescheiden van de electieve zorg. De artsen die in de acute zorg werken zijn hiervoor vrij geroosterd. De artsen die in de electieve zorg werken worden hierbij niet meer gestoord door acute problematiek. Patiënten gaan van de SEH door naar de acute opname afdeling (AOA), de processen in de rest van het beddenhuis worden hierdoor buiten kantooruren niet meer gestoord door acute opnames. Op de AOA wordt sinds oktober 2016 gewerkt met ziekenhuisartsen als regiearts. De vakgroep ziekenhuisartsen bestaat naast afgestudeerde ziekenhuisartsen ook uit enkele internisten. Op weekdagen is een geriater vrij geroosterd voor SEH en AOA. Met ingang van januari 2017 wordt dat zeven dagen per week. Door steeds verdere doorspecialisering van medisch specialisten. We zien in de kliniek echter steeds meer oudere mensen met multi-morbiditeit. Het ziekenhuis gelooft dat een meer generalistische begeleiding van deze oudere patiënten leidt tot betere zorg. De "super"specialist blijft doen wat hij voorheen ook altijd deed, maar de regie van alle zorg rond de opgenomen patiënt wordt overgelaten aan de generalist in de rol van regie-arts. Hoewel dit uitgangsprincipe breed wordt gedragen moet nog verder worden bepaald hoe alle elementen van het hoofdbehandelaarschap precies vorm gaat krijgen in relatie tot de vakgroep van ziekenhuisartsen en hoe dit in nieuwe werkafspraken kan worden geborgd. Hierover wordt nog een thema avond met de hele medische staf belegd. Het inzetten van de ziekenhuisartsen is gestart op de AOA. In het najaar zijn er 4 fte ziekenhuisartsen aangenomen, waaronder ook enkele internisten, voor de volledige bemensing van de AOA (en de 24/7 zorg) is 8,6 fte nodig. Als de vakgroep op sterkte is zullen de artsen van de vakgroep naast de zorg op de AOA ook de 24-uurs zorg in het beddenhuis gaan invullen, nu wordt dat, zoals in de meeste Nederlandse ziekenhuizen nog Pagina 2 van 5

3 uitbesteed aan arts-assistenten, maar het ziekenhuis geloofd dat er in de avond, nacht en weekenduren behoefte is aan meer ervaren en hoger opgeleide dokters. Hiermee denkt het ziekenhuis de kwaliteit van de medische zorg buiten kantooruren te verbeteren. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het percentage artsen dat de IFMS heeft doorlopen is ten opzichte van 2015 flink gestegen. Het ziekenhuis is overgestapt op de systematiek van groep-ifms. De kaakchirurgen en neurochirurg werken ook in een ander ziekenhuis en doen alleen daar mee aan de IFMS, het ziekenhuis wordt niet geïnformeerd over de uitkomsten. De kaakchirurgen participeren ook niet in de groep-ifms. Bijna alle vakgroepen in Bernhoven hebben de groeps-ifms cyclus afgerond. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Voor zowel de interne als externe overdracht van de patiënt is aan de hand van de leidraad overdracht, een checklist ontwikkeld. Daarnaast heeft de implementatie van het EPD/EVD veel bijgedragen aan een betere overdracht. Deze implementatie is nu volledig uitgevoerd. Er zijn audits gedaan op zowel de checklist als de digitale overdracht. De Physician assistent en de Verpleegkundig specialist worden ingezet om de overdracht naar extern verder te verbeteren. Voor een aantal onderwerpen is nadrukkelijk aandacht geweest: Voor het Convenant Medische Technologie is het eigenaarschap vastgelegd. Gewerkt wordt aan het uniform vastleggen en inzichtelijk hebben van de bevoegd- en bekwaamheden, hetgeen samenhangt met de verandering van de organisatie. Met betrekking tot medicatieveiligheid is duidelijkheid gecreëerd omtrent de verantwoordelijkheidsverdeling en is het EVS geïmplementeerd. In de afspraken over voorschrijven heeft men vastgelegd dat de indicatie op het recept geschreven dient te worden. Op de OK is het beleid ten aanzien van de operatiemutsen aangescherpt en wordt een cultuurtraject, inclusief CRM, gestart. Ten aanzien van infectiepreventie hebben, mede naar aanleiding van het TIP 2 inspectiebezoek, aanscherpingen plaatsgevonden op gebied van hygiëne en infectiepreventie. Alle radiologische uitslagen worden inmiddels digitaal geparafeerd. Als dit binnen een week niet is gebeurd, wordt een mail naar de leidinggevende gestuurd. Hiermee is geborgd dat alle uitslagen worden beoordeeld en eventuele kritieke nevenbevindingen niet gemist worden. Verbeterpunten die vanuit het patiënttevredenheidsonderzoek worden opgepakt, zijn de wachttijden op de poli, de medicatie overdracht en de inspraak patiënt. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid. De NIAZ-accreditatie heeft in juni 2016 plaatsgevonden en is succesvol afgerond. Verbeterpunten vanuit het NIAZ-rapport waren de medicatieverificatie en de Pagina 3 van 5

4 medicijnruimtes op de verpleegafdelingen. Tijdens het bezoek van NIAZ was EVS nog niet op de poli geïmplementeerd, dat is nu wel het geval. De medicijnruimtes op de verpleegafdelingen worden aangepast aan de eisen. De vakgroep visitaties zullen ondanks de reorganisatie vooralsnog blijven plaatsvinden op vakgroepniveau. Vanwege de nieuwe dimensie die de aanstaande organisatieverandering met zich meebrengt, gaat het ziekenhuis hierover in gesprek met wetenschappelijke verenigingen. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis werkt toe naar integraal risicomanagement. Strategische risico s worden vastgesteld door de directie en de raad van toezicht. Deze worden vertaald naar operationele risico s. In 2017 wordt dit systeem verder geïmplementeerd. Het ziekenhuis gaat in de nieuwe organisatie een kwaliteitsbegroting per cluster maken. Hierin wordt benoemd wat de komende tijd verbeterd gaat worden aan de hand van een selectie van KPI s en de tactische doelstellingen. Het Transmurale palliatief team was een best practice. Hier is recent een symposium over gegeven. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur Het ziekenhuis stuurt aan op een vorm van integrale risicobeheersing. De normkernteams die door het ziekenhuis waren opgezet ten behoeve van NIAZ- Qmentum gaan over in de nieuwe organisatie en zullen op afdelingsniveau een actieve rol hebben in de kwaliteitsverbetering en risicoherkenning en -beheersing. Uit de cultuurmeting van het NIAZ kwamen zorgen over communicatie en overdracht tussen zorgprofessionals. Daarnaast kwam het aanspreken en durven melden naar voren. Hierop is de gedragscode Bernhoven opgesteld. Deze is vastgelegd en geïmplementeerd en geldt voor alle medewerkers. Nieuwe medewerkers commiteren zich bij in dienst treden, maar ook de huidige medewerkers is gevraagd deze gedragscode te ondertekenen. Daarmee tracht het ziekenhuis vanuit een ziekenhuis breed gedragen uitgangspunt te werken. Tevens wordt CRM-training op hoogrisico afdelingen ingevoerd. De cultuurmeting was gekoppeld aan het medewerkersonderzoek. Hier kwam uit dat de huidige leidinggevenden meer op inhoud leidinggeven en niet op personen. Tijdens de reorganisatie wordt meer ingezet op mensenmanagement. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek samen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie samen met de medisch directeur en de medisch leider Kwaliteit & Veiligheid elementen van het thema High Risk medicatie. Hiervoor bezocht de inspectie de afdeling interne geneeskunde MDL. Op de afdeling is gesproken met de teamleider en een Pagina 4 van 5

5 verpleegkundige. Tevens werd een bezoek gebracht aan de acute opname afdeling. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis informeert de inspectie in maart 2017 over de uitkomst van de dialoog en besprekingen over het hoofdbehandelaarschap op de AOA. - De raad van bestuur laat zich informeren over de uitkomsten van de IFMS van de vakgroep kaakchirurgie en de neurochirurg, die het IFMS in een ander ziekenhuis doorlopen. Deze gegevens worden in de toelichting meegegeven bij het aanleveren van de data voor de indicatoren zodat een volledig beeld ontstaat. - Uitvoeren van een audit op het VMS-thema klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie door een deskundige infectiepreventie en een auditor 1. 1 De audit op het VMS-thema klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie door een deskundige infectiepreventie en een auditor heeft op 22 november 2016 plaatsgevonden. Pagina 5 van 5