Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is.

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Reinier de Graaf, Delft VGR Datum 23 november 2016 Plaats Reinier de Graaf, Delft Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de directie de afdeling cardiologie voor een toetsing op implementatie van maatregelen en op de normen uit de VMS Praktijkgids; Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 18 januari februari 2017 Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het nieuwe ziekenhuis is nu sinds ruim een jaar in gebruik. Processen en capaciteit zijn in de nieuwe omgeving opgenomen en geborgd. Veel tijd is besteed aan de werkdruk bij de zorgverleners in de nieuwe omgeving. Het vertrek van een van de leden van de raad van bestuur Reinier Haga Groep was aanleiding voor de raad van toezicht om het aantal bestuursleden van vier terug te brengen naar drie leden. Als gevolg hiervan was het Reinier de Graaf niet langer vertegenwoordigd in de raad van bestuur van Reinier Haga Groep. Na heroverweging is besloten de directievoorzitter van het Reinier de Graaf en de directievoorzitter van het LangeLand ziekenhuis zitting te laten nemen in de raad van bestuur waardoor deze laatste nu uit vijf leden bestaat. De samenwerking van het Reinier de Graaf binnen de Reinier Haga Groep is uitdagend en ook complementair te noemen. Het Reinier de Graaf geeft aan veel en divers samen te werken, zo heeft het ziekenhuis inmiddels de samenwerking met de technische Universiteit Delft geformaliseerd en neemt het ziekenhuis tevens deel aan het VWS project integrale geboortezorg. Momenteel ontwikkelt het ziekenhuis de nieuwe strategie Reinier Het ontwikkelen van de nieuwe strategie genereert veel positieve energie bij de medewerkers. Life events zoals nieuwbouw en bestuurlijke wisselingen vragen veel aandacht van zowel directie, de organisatie en ook de zorgverleners. Pagina 1 van 5

2 Een belangrijk aandachtspunt en uitdaging voor het ziekenhuis is het zicht houden op alle onderdelen van het ziekenhuis en dan met name de borging van beleid. Het inspectiebezoek eerder dit jaar van de inspectie voor de gezondheidszorg betreffende geneesmiddelenproductie ziekenhuizen (GMPz) maakte één en ander inzichtelijk en was noodzakelijk om direct verbetermaatregelen te nemen. Zo is de bereiding van alle (kritieke) medicatie op voorraad tot in ieder geval 1 maart 2017 uitbesteed. Tussen professionals en de directie vindt frequent overleg plaats om hiaten te detecteren. Naast het aanstellen van een interne manager Apotheek die stuurt op kwaliteit en veiligheid betreffende dit onderwerp is ook een externe partij aangesteld om te ondersteunen om te voldoen aan alle eisen. Naar aanleiding van de kwaliteitsvisitatie cardiologie en zogenaamde soft signals op het gebied van compliance en cultuur betreffende de vakgroep cardiologie heeft de directie het initiatief genomen om de signalen te bespreken met de vakgroep. Naar aanleiding hiervan heeft de directie onderzocht of de kwaliteit en veiligheid van patiëntenzorg op enig moment in het geding is geweest. De conclusie is dat dit niet het geval is (geweest) maar dat er wel op basis van de signalen aanbevelingen gedaan zijn met betrekking tot een ontwikkeltraject op vakgroep en individueel niveau. De directie bewaakt de resultaten. Naar verwachting wordt dit traject medio mei 2017 afgerond. De directie en het Medisch Specialisten Coöperatief (MSC) werken hierin nauw samen. Presentatie door raad van bestuur/directie Het Reinier de Graaf bouwt voort op het fundament op basis van de laatste strategie: Het meest verbonden ziekenhuis. Inmiddels is de transformatie van twee gebouwen naar één ziekenhuisgebouw een feit. De directie ziet dat de cultuur in wat we doen beklijft in de organisatie. Medisch specialisten zijn, met uitzondering van de kaakchirurgen en een gynaecoloog (Directeur St. Medische Voortplanting Voorburg), verenigd in het MSC (zowel vrijgevestigd als in loondienst). De kaakchirurgen en de genoemde gynaecoloog nemen wel deel aan alle activiteiten. In de projecten ziet men de vertegenwoordiging van het MSC terug. Doelstelling voor 2020 is verdieping van de cultuur op kwaliteit en veiligheid en het voeren van het oprechte gesprek. Centrale thema s in de nieuwe strategie Reinier 2020 zijn: Regie/focus, verbondenheid en communicatie/visualisatie. Kwaliteit en veiligheid moet inzichtelijk(er) gemaakt worden. Een bijzonder aandachtspunt daarbij is; Hoe maken we ziekenhuis brede verbetering die een statisch karakter kunnen hebben dynamisch?. In dit kader heeft het ziekenhuis betreffende capaciteitsmanagement een Kaizen - bijeenkomst georganiseerd waarbij vier dagen lang in een multidisciplinaire setting is gekeken op welke wijze de capaciteit zo georganiseerd kan worden dat gastpatiënten (verkeerde bed-problematiek) en opnamestops voorkomen kunnen worden. Het team heeft wekelijks overleg en dagelijks vindt een beddenoverleg plaats met alle hoofden van de kliniek, waarin de capaciteit continu wordt bewaakt en problemen worden opgelost. Tijdens zogenoemde dagstarts, waarbij per afdeling meerdere disciplines aanwezig zijn, worden dit soort zaken besproken. Pagina 2 van 5

3 Op basis van opnamestops, verkeerde bed-problematiek maar ook op strategisch niveau past de realisatie bij de afspraken met zorgverzekeraars en heeft het ziekenhuis de juiste capaciteit beschikbaar op het moment dat het nodig is. Medicatieveiligheid De doelstelling aangaande medicatieveiligheid is geen afwijkingen meer te hebben in het medicatieproces. Daartoe is in het ziekenhuis de metrolijn ontwikkeld waarin het medicatieproces, inclusief de verantwoordelijkheden, zijn beschreven. VIM meldingen zijn retrospectief indicatief voor fouten/afwijkingen binnen dit proces. Daarnaast zijn er diverse projecten opgestart waaronder het inzetten van apothekersassistenten bij opname en ontslag om medicatie te verifiëren. Het ziekenhuis is voornemens in 2017 te starten met diverse projecten waaronder e- recepten en barcodescanning. Convenant medische technologie Het beleid met betrekking tot het convenant medisch technologie is vastgesteld. De bekendheid met het beleid op de werkvloer neemt toe. Een medische technologie zelfscan/dashboard met daarin diverse CMT indicatoren geeft inzicht in de vooruitgang en verbeterpunten. Calamiteiten/VIM De kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken is goed maar het aantal calamiteiten is in vergelijking met de benchmark (andere ziekenhuizen in Nederland) laag. Sinds juni 2015 beschikt het ziekenhuis over een calamiteitencommissie. Inmiddels hebben vijftig personen (medewerkers ziekenhuis) een SIRE training gedaan. Tevens wordt van alle patiënten die overlijden dossieronderzoek gedaan. De meldcultuur en het laagdrempelig melden van calamiteiten vraagt nog steeds aandacht. Van belang is dat de definitie van calamiteit duidelijk is voor (medewerkers van) het ziekenhuis. Het aantal VIM meldingen stijgt, met name meldingen van verpleegkundigen, operatie assistenten en in toenemende mate het medisch laboratorium. (rampen) Oefeningen In de afgelopen periode zijn er verschillende (rampen) oefeningen geweest. Eén en ander hangt samen met het betrekken van de nieuwbouw. Deze zijn behulpzaam geweest bij het detecteren van specifieke problemen in crisis situaties zoals bijvoorbeeld de just in time leveringen, afgestemd op de voorraad, die niet altijd toereikend zijn voor crisis situaties. Medisch- en Verpleegkundig Leiderschap Het ziekenhuis investeert in medisch en verpleegkundig (persoonlijk) leiderschap en daarmee het nemen van verantwoordelijkheid. De verpleegkundige raad (VR) is al weer enkele jaren op het gewenste niveau, heeft een stevige positie in het ziekenhuis en is nauw betrokken bij beleidsvoering. In het kader van het Verpleegkundig Programma is de Reinierwaaier ontwikkeld die alle verpleegkundigen bij zich dragen. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het bij- en nascholen van verpleegkundigen met het oog op de nieuwe verpleegkundige beroepenstructuur. Dit laatste is onderdeel van het programma Verpleegkundig Leiderschap , dat een vervolg is van het Verpleegkundig Programma Pagina 3 van 5

4 Het tekort aan spoedeisende hulp verpleegkundigen landelijk is als onderwerp besproken binnen de VR en met de directie, ook al heeft het ziekenhuis voldoende SEH personeel. Samen met ibmg wordt onderzoek gedaan naar het effect van Lean en de diverse leiderschapsprogramma s in het ziekenhuis. Voor het management is het van belang om, zeker in het kader van de nieuwe cultuur, zichtbaar te zijn. Zogenaamde zeepkist sessies, veiligheidsronden, clinical rounds en kennismakingsbijeenkomsten dragen bij aan de zichtbaarheid. Het ziekenhuis toont de stuurinformatie kwaliteit en veiligheid en heeft zo dynamisch inzichtelijk welke indicatoren en/of andere zorguitkomsten extra aandacht/verbetermaatregelen vergen. Kwaliteitsindicatoren basisset Traumatologie/heroperatie heup fractuur Het percentage heroperaties na interne fixatie van een pertrochantere fractuur is relatief hoog, namelijk 4,4% tegen 1,3% landelijk gemiddelde (>P90) en het percentage heroperaties na interne fixatie van een pertrochantere fractuur over de afgelopen drie jaar is relatief hoog namelijk 3,2% tegen 1,5% gemiddeld. Het ziekenhuis geeft aan dat in verband met een verhoogde score op deze indicator het percentage heroperaties bij heupfractuur sinds 2014 elk kwartaal wordt gemonitord. De specialisten beoordelen alle patiënten met een collum fractuur heroperatie. Indien de dossiers daar aanleiding toe geven, worden verbeteracties doorgevoerd. Na 2014 laten de cijfers een dalende trend zien die zich doorzet in de cijfers van 2016 (tot nu toe). De inspectie geeft aan dat monitoren de eerste stap is maar dat ook inzichtelijk moet zijn voor het ziekenhuis wat hiervan de oorzaak is om hier vervolgens maatregelen op te kunnen nemen. Radiotherapie/palliatieve radiotherapie botmetastasen Het percentage patiënten dat tot en met 7 dagen na aanmelding is bestraald is relatief hoog, namelijk 100% tegen 92,8% gemiddeld (>P90). Dit is vergeleken met de benchmark goed. Het ziekenhuis geeft aan dat deze data het 4e kwartaal betreft. Naar aanleiding van de vragen van de IGZ (jaargesprek 2015) aan de Radiotherapie Reinier de Graaf met betrekking tot de score op de indicator zijn verbetermaatregelen (in de vorm van aanscherping regels, betere registratie en meer sturing), zoals ook aangegeven aan, IGZ doorgevoerd. Dit wordt wekelijks gemonitord en heeft tot een verbetering van de scores geleid. Door de extra sturing is het percentage start behandeling binnen 7 dagen gestegen van 45% gedurende de eerste 3 kwartalen naar 100% in het laatste kwartaal van Het effect van de doorgevoerde verbetermaatregelen op de patiëntveiligheid is lastig vast te stellen. Dat patiënten korter op hun palliatieve bestraling hebben hoeven wachten, heeft wel direct invloed op de kwaliteit van zorg gehad. Veel patiënten hebben namelijk last van pijn of compressie van myelum en dat vereist snel handelen. Pagina 4 van 5

5 Upper GI carcinoom Het ziekenhuis voerde minder dan 20 maagresecties uit in Het ziekenhuis geeft aan dat aanvullend tevens 6 maag(carcinoom) resecties uitgevoerd zijn die buiten de DICA inclusiecriteria vallen. Reinier de Graaf heeft een regiofunctie ten aanzien van de slokdarm- en maagchirurgie. Het aantal slokdarm- en maagresecties dient gezamenlijk te worden bekeken in verband met het overgangsgebied tussen maag en slokdarm. Het ziekenhuis heeft de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) aangeschreven naar aanleiding van deze indicator; het niet behalen van de volumenorm van 20 maagresecties per jaar en een (toekomstige) gecombineerde indicator van maag-en slokdarm resecties om zo wel aan de volumenorm te kunnen voldoen. Het ziekenhuis geeft aan dat de NVvH dit standpunt heeft geaccepteerd en het ziekenhuis heeft de ambitie om als centrum te groeien en met regionale partners de aantallen toe te laten nemen. De inspectie geeft aan niet bekend te zijn met dit standpunt van de NVvH en verzoekt de correspondentie aan de inspectie toe te sturen. Afspraken 1. Het ziekenhuis stuurt uiterlijk vóór 1 januari 2016 de schriftelijke reactie van de NVvH betreffende de indicator GI upper carcinoom aan de inspectie. 2. Aansluitend aan bovenstaande moet het ziekenhuis stoppen met het uitvoeren van maagresecties als zij niet voldoet aan de volume norm/kwaliteitsnorm van de beroepsgroep. 3. Ten aanzien van de indicator traumatologie/heup fractuur verwacht de inspectie een aanvullende reactie van het ziekenhuis voor 1 februari 2017 aangaande de borging van de kwaliteitscyclus. 4. Ten aanzien van (de aantallen van) calamiteiten verwacht de inspectie dat het ziekenhuis aantoonbaar inspanning levert verstopte calamiteiten inzichtelijk te krijgen. Dit onderwerp wordt opnieuw geagendeerd in het jaargesprek Voor onderstaande afspraken verwijst de inspectie naar het verslag van het onaangekondigd bezoek aansluitend aan het jaargesprek d.d. 23 november a. Voor 1 februari 2017 moet de registratie, data analyse en evaluatie van het SIT zijn geborgd bij de medewerkers (op alle afdelingen) zodat maximale lering wordt getrokken uit (het functioneren van) het SIT. Bij het volgend jaargesprek wordt dit onderwerp geagendeerd. a. Voor 1 februari 2017 dient de vakgroep cardiologie haar rol als (verantwoordelijk) hoofdbehandelaar te hebben beschreven en geborgd bij SIT oproepen. De borging hiervan moet door de directie van het ziekenhuis worden getoetst. 6. Aangezien het ziekenhuis zelf de verbetermaatregelen naar aanleiding van de calamiteit onderschrijft moeten deze zo snel mogelijk, echter voor 1 februari 2017, worden geïmplementeerd en zijn geborgd bij de betrokken medewerkers/medisch specialisten. De inspectie verwacht hier uiterlijk 1 februari 2017 over te worden geïnformeerd. Pagina 5 van 5