Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Gelre ziekenhuizen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 1 maart maart 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Gelre ziekenhuizen Datum 19 december 2016, Plaats Apeldoorn Dossiernummer V Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek met Gelre ziekenhuizen (hierna: het ziekenhuis) maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het onderwerp; kritieke nevenbevindingen in de radiologie. Aanleiding voor het toetsen van de implementatie van de Leidraad Kritieke Bevindingen NVvR (juni 2015) waren de resultaten behaald tijdens een eerder inspectiebezoek op dit onderwerp op de locatie in Zutphen. De belangstelling van de inspectie voor dit onderwerp is ingegeven door het aantal calamiteitenmeldingen van ziekenhuizen waar communicatie over kritieke bevindingen een rol speelt. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Verpleegkundige Adviesraad (VAR) Het ziekenhuis heeft ervoor gekozen om de VAR beter te positioneren in het ziekenhuis. Hierover zijn gesprekken gevoerd met de VAR. Vanaf oktober 2016 zijn twee verpleegkundigen aangesteld als experts kwaliteit en veiligheid. De verpleegkundige experts worden ook betrokken bij de start en de afronding van een calamiteitenonderzoek. Dit is additioneel aan de verpleegkundigen die deelnemen aan calamiteitenonderzoeken. Beiden krijgen acht uur per week om deze functie uit te voeren. Pagina 1 van 6

2 Gelre toekomstbestendig één ziekenhuis De toekomst van het ziekenhuis is het verlaten van het twee locatiemodel en over te gaan naar één ziekenhuisorganisatie. Binnen de beide locaties wordt op dit moment gekeken naar de functieprofielen voor de locaties. Het toekomst bestendig Gelre wordt opgesplitst in twee delen; het ene deel is de integratie van de professionals, het andere deel is de kant van de organisatie. - Professionals: sinds 1 januari 2016 is één medische staf met één stafbestuur werkzaam. Een deel van de vakgroepen is al gefuseerd. De chirurgen bijvoorbeeld zijn één vakgroep, het streven van de intensivisten is om per 1 april 2017 te fuseren. Voor de overige vakgroepen is de komende twee jaar uitgetrokken om te fuseren. De professionals werken met dezelfde systemen en apparatuur op beide locaties. - Organisatie: de nieuwe organisatiestructuur wordt het aankomend jaar geïmplementeerd. Men gaat dan naar drie bestuurslagen (nu nog vier bestuurslagen). Er komt één zorgbestuur, dus niet meer apart voor Apeldoorn en Zutphen. In Q zal de directielaag uitgefaseerd worden. Hierdoor komt de raad van bestuur dichterbij de organisatie te staan. Er komt een driehoofdige raad van bestuur, een derde bestuurder is aangesteld met ingang van 1 januari is het overgangsjaar, met mogelijk nog twee medisch managers per vakgroep. - Met ingang van 1 april 2016 wordt gewerkt met een Gelrebreed managementteam. De functieprofielen per ziekenhuis worden uitgewerkt. De mammachirurgie gaat naar Apeldoorn, de patiënten met galblaasproblematiek of met een liesbreuk gaan contralateraal naar Zutphen. De inspectie geeft hierbij aan dat de indicatoren per locatie aangeleverd moeten worden. Regiosamenwerking RON (Regionaal Oncologisch Netwerk) Het ziekenhuis is een samenwerking aangegaan met de Isala klinieken ten aanzien van de oncologische patiënten. De Upper GI-patiënten gaan naar Gelre ziekenhuizen, de complexe HPB-chirurgie gaat naar Zwolle. Op deze wijze kunnen de volumina behaald worden. De vakgroep oncologie is uitgebreid met drie nieuwe oncologen en is hierdoor weer op sterkte. Financiële situatie Het ziekenhuis is in 2015 in de rode cijfers beland, hierover is contact geweest met de inspectie. De reden hiervoor had te maken met een groot stuk incidentele en een kleiner stuk structurele uitgaven. Het structurele gedeelte zat in de verschuivingen van de patiënten tussen diverse zorgverzekeraars, waarbij niet minder zorg werd verleend maar wel boven plafond werd behandeld. De vooruitzichten ten aanzien van 2016 zijn gunstiger. De prijsdruk is de reden dat de komende twee jaar een ombuiging zal gaan plaatsvinden. Er gaat onder andere gekeken worden op welke wijze het primaire proces efficiënter ingericht kan worden. Elf thema s zijn benoemd waarop bezuinigd gaat worden. Dit is breed gecommuniceerd in de organisatie. Van een selectieve investeringsstop is geen sprake, wel zal gesneden gaan worden in de personele bezetting. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden wanneer dit gepaard gaat met wijzigingen in het zorgaanbod. Pagina 2 van 6

3 3. Presentatie door raad van bestuur In het ziekenhuis wordt kwaliteit in gezamenlijkheid geleverd door lijn en staf. Het is een geïntegreerd geheel, niet enkel bestaande uit losse pijlers. In het ziekenhuis kent men het Gelre kwaliteitshuis. De basis hiervan is de visie & missie en cultuur. De pijlers zeggen iets over de wijze waarop de systemen ingericht moeten worden. Het draagt een integraal kwaliteitsbeleid en integraal risico management. De missie en de visie van het ziekenhuis staan al lang. Deskundigheid en veiligheid zijn de basis van de visie. Alle resultaten worden centraal teruggebracht naar een commissie kwaliteit en veiligheid waar alle gremia/professionals in terug komen. Ieder kwartaal komen de scores op de vooraf geselecteerde indicatoren (bijvoorbeeld HSMR, medicatieveiligheid, valrisico en ziekenhuisinfecties) terug in de managementcyclus. Ook de raad van toezicht wordt geïnformeerd en via de zorgmanagers worden de professionals bereikt. Middels de commissie kwaliteit en veiligheid is de borging geregeld van nieuwe wet- en regelgeving en risico s binnen de organisatie. De medisch inhoudelijk issues worden gecommuniceerd via het stafbestuur, welke deze dan weer doorstuurt naar de desbetreffende vakgroepen. Bureau patiëntveiligheid kijkt naar de algemene wet- en regelgeving en vervolgens worden daaruit voortvloeiende documenten weer samengebracht bij de commissie kwaliteit die het verspreid onder de professionals. Voor elk VMS-thema zijn aanspreekpersonen en beheerders aangewezen. Tijdens het kwaliteitsjaargesprek (integratie van het kwaliteitsbeleid van de medische staf en de raad van bestuur, twee maal per vijf jaar) kijken de raad van bestuur en de medische staf samen naar het functioneren van een vakgroep. De vakgroep bereidt hiervoor een presentatie voor waarbij een aantal punten per hoofdcategorie besproken worden. Het doel hiervan is om te kijken waar een vakgroep staat en wat ze nodig hebben voor doorontwikkeling. Hierbij wordt zowel naar het individu als de groep gekeken. Sinds 2016 werkt men met Team Climate Inventory. Hierbij volgt dan tevens een gesprek met een extern begeleider. De resultaten van deze gesprekken, evenals de uitkomsten van de kwaliteitsvisitaties, worden met de raad van bestuur gedeeld. Het kwaliteitsjaargesprek staat een half jaar voor de kwaliteitsvisitaties gepland. Tussentijds worden evaluatiegesprekken gevoerd. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren HSMR Men is tevreden over de uitkomst van de HSMR. Bij één SMR was sprake van een significant hogere uitkomst dan het landelijk gemiddelde. Hier heeft inmiddels dossieronderzoek op plaatsgevonden waarbij men geen tekortkomingen in de zorg heeft geconstateerd. OLO/verloskunde Men heeft onderzoek gedaan naar de verhoogde uitkomst van de OLO en wijt dit deels aan de patiëntengroep. De inspectie heeft nadere informatie opgevraagd over psychiatrische patiënten die in klinische setting bevallen. Heropnames Het aantal heropnames is vergeleken met het landelijk gemiddelde en hierbij constateert men geen uitschieters. Pagina 3 van 6

4 Maagresecties De inspectie heeft vragen gesteld over de volumina. Deze zijn in 2015 en 2016 boven de streefnormen. Symptomatische carotisstenose De inspectie had een vraag over het lage percentage complicaties. De uitkomst is onderzocht en met de inspectie gedeeld. Naar aanleiding hiervan heeft de inspectie geen aanvullende vragen. EVS Het EVS is volledig uitgerold op alle poliklinieken. Time-out De time-out is een onderdeel van het Medisch Teamwork (MTW) op de operatiekamer. Vanuit de stuurgroep patiëntveiligheid en zorgkwaliteit gaat men met de implementatie van MTW op de hoogrisico afdelingen aan de slag met een projectteam. MTW bestaat uit: leidinggeven, communicatie, situational awareness en samenwerken. De MTW-training wordt structureel aan de ALS-training toegevoegd. Hierbij wordt de gelijkwaardigheid in communicatie tussen de artsen en de verpleegkundigen gestimuleerd tijdens de trainingen. MTW wordt op de OK getraind middels het filmen van de operatie en het vervolgens nabespreken. Indicatoren Alle uitkomsten worden besproken in het Gelre overleg met directie en medische staf (GORM) en in de centrale commissie kwaliteit (CCK). 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Zorgtechnologie: Binnen het ziekenhuis is de zorgtechnologie een punt van aandacht. Men heeft een centrale plek georganiseerd waar alles wat verandering geeft in techniek/apparatuur/ict/gebouwen et cetera bij elkaar komt. Daar wordt gekeken naar de impact op het zorgproces, vervolgens wordt bepaald of een korte of een uitgebreide PRI moet worden uitgevoerd. En op welke wijze vervolgens de scholing moet worden georganiseerd. Men heeft een analyse uitgevoerd op welke wijze apparatuur het ziekenhuis binnen kwam, dit gaf een zorgwekkend resultaat. Hierop zijn processen veranderd waardoor men nu een goed zicht heeft op wat binnen komt in het ziekenhuis. Ook heeft een PRI plaatsgevonden op het proces. Het Leer Management Systeem (LMS) wordt nu uitgerold waardoor men de registratie van scholingen kan borgen. Incidenten en calamiteiten Het ziekenhuis put uit een aantal bronnen wanneer het gaat om leren van incidenten of calamiteiten. Men kijkt naar Vimmen, calamiteiten, MIM (medewerkers incidenten meldingen), incident registratie ICT, klachten/claims, patiënttevredenheid, proces incidenten laboratoria, continuïteitsmeldingen AOD, incident meldingen finance. Het EVS zal in 2017 een update ondergaan, omdat men daar nog risico s ziet qua overdragen op papier door onmogelijkheden van koppeling met het PDMS-systeem. Tevens zal een analyse uitgevoerd worden welke groepen professionals welke scholing nodig hebben ten aanzien van dit onderwerp. Men wil toe naar maatwerk. Ten aanzien van de calamiteiten is de directeur verantwoordelijk voor de status van de verbetermaatregelen. De inspectie spreekt haar zorgen uit over de SEH in Pagina 4 van 6

5 Zutphen naar aanleiding van het aantal calamiteiten aldaar, ondanks reeds ingezette verbetermaatregelen. Zij komt hier separaat op terug. Het aantal klachten blijft ongeveer gelijk ten opzichte van voorgaande jaren. De klachtenfunctionaris is laagdrempelig bereikbaar en de doorlooptijd van de klachten is sterk verbeterd. Het ziekenhuis geeft aan trots te zijn op de waarderingen van het Gelre patiëntwaarderingsmonitor. In het afgelopen kalenderjaar is het ziekenhuis een aantal keren onaangekondigd bezocht door de inspectie op de thema s vitaal bedreigde patiënt (beide locaties) en overdracht van een kwetsbare ouderen naar VVT (Apeldoorn). Follow-up vindt separaat door de inspectie plaats. Voor wat betreft de organisatie en inrichting van de IC-zorg op beide locaties is voldoende voortgang geboekt na een periode van extra bemoeienis van de inspectie. De inspectiebevindingen bij het VMS-thema vitaal bedreigde patiënt hebben er toe geleid dat de bestuurder ook over de andere VMS-thema s weer dashboardinformatie ontvangt en bijstuurt waar dat nodig is. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid Het ziekenhuis bereidt zich voor op het Qmentum bezoek van NIAZ in juni Mede hierdoor zijn in de afgelopen periode rond de 200 mini-tracers uitgevoerd (korte gerichte bezoeken/audits aan de hand van de verplichte instellingsrichtlijnen middels vragen en observaties ). De top drie van de verbeterpunten die hieruit voortkwamen zijn: het voorlichtingsmateriaal ten aanzien van de handhygiëne was niet overal voorradig, overdracht patiënteninformatie behoeft aandacht en het vastleggen van gevolgde trainingen/bijhouden van een kwaliteitspaspoort (vulling van het LMS-systeem). De artsen werken nog niet met een LMS-systeem, registratie vindt handmatig plaats. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het integraal risicomanagement is ingericht langs de lijn van de incidentenmeldingen. Wanneer een melding binnenkomt, wordt daar een METAanalyse op uitgevoerd waar vervolgens beheersmaatregelen op getroffen worden. Dit wordt gedaan in vier domeinen: ICT, finance, bedrijfscontinuïteit en zorg. Veiligheid van de medewerkers is een erkend risico, evenals de nutsvoorzieningen voor de bedrijfscontinuïteit. Voor de zorg zijn dat de dubbele registraties in kader medicatieveiligheid en de overdrachten in de keten. Ten aanzien van de finance liggen de zorgen bij de begroting en het correct registreren en declareren. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur De drive om een opleidingsziekenhuis te zijn heeft een cultuurverandering op kwaliteit gegeven. Dit heeft ook zijn weerslag op het ziekenhuis in Zutphen. Men geeft aan, doordat er een lage drempel is bij de raad van bestuur, men de incidenten en calamiteiten goed meldt. Men ziet daarbij een verschuiving van het melden van de artsen naar de verpleegkundigen. De samenwerking tussen de vakgroepen van beide ziekenhuizen verloopt naar wens. De samenwerking binnen de vakgroepen in de locaties is uitstekend. Een uitdaging is nog het sluiten van de PDCA-cyclus, met name op de check en de act. Er zijn veel initiatieven, deze moeten ook afgerond en geborgd worden. Op dit moment zijn de verhoudingen tussen HBO/MBO-verpleegkundigen globaal 25/75%. Gelre ziekenhuizen start Pagina 5 van 6

6 sinds kort tweemaal per jaar met de opleidingen voor doorgroei van MBO naar HBO. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het onderwerp kritieke nevenbevindingen in de radiologie. De inspectie bezocht de afdeling radiologie en sprak met een radioloog (tevens medisch manager), een medisch manager radiologie en nucleaire geneeskunde, een chirurg en een internist. Dit onderwerp werd gekozen naar een aanleiding van een eerder bezoek in Zutphen op dit onderwerpen en een aantal calamiteitenmeldingen aangaande dit onderwerp. De inspectie concludeert, naar aanleiding van dit onaangekondigde inspectiebezoek, dat het ziekenhuis op de getoetste onderdelen grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: de inspectie wordt graag tijdig geïnformeerd over eventuele wijzigingen in het zorgaanbod vanwege de financiële situatie; de inspectie ontvangt graag voor 1 maart 2017 de uitkomsten en de eventuele verbeterpunten van een hygiëne-audit uitgevoerd op de intensive care locatie Apeldoorn, specifiek de plaats waar medicatie wordt bereid; de inspectie beraadt zich over de inrichting van het toezicht op de SEH Zutphen en informeert de bestuurder hierover. Pagina 6 van 6