Zutphen. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1 Opening

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag van het jaargesprek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd met Gelre Ziekenhuizen Dossiernummer Documentnummer januari 2018 Plaats Zutphen Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F januari 2019 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1 Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie). In dit jaargesprek stond de bestuurlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de uitkomsten van zorg centraal, vanuit het toezicht op goed bestuur. De inspectie is in dit kader met de bestuurder van Gelre Ziekenhuizen (hierna: het ziekenhuis) in gesprek gegaan over onder andere het leren en verbeteren in het ziekenhuis. Verder is tijdens dit jaargesprek aandacht geschonken aan de wijze van zorgafbakening en de borging van de acute zorg in het ziekenhuis. Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt, waarvan de inhoud in het (verslag van het) jaargesprek is meegenomen. Aansluitend aan dit jaargesprek bracht de inspectie (in het bijzijn van onder andere een lid raad van bestuur) een onaangekondigd inspectiebezoek aan de afdeling kindergeneeskunde voor een toetsing van het beleid en de uitvoering van het VMS Thema Veilige zorg voor het zieke kind. Van dit inspectiebezoek is een separaat verslag opgesteld. 2 Mededelingen en actualiteiten Het ziekenhuis werkt aan een nieuwe meerjaren beleidsstrategie voor 2019 tot 2022 en werkt toe naar de Qmentum-accreditatie in september 2018 en het optimaliseren van het gebruik van iprova als kwaliteitsvolgsysteem. Verder wil men meer inzetten op Medisch Team Werk, een wijze van integrale samenwerking van disciplines rond een patiënt, waarbij bijvoorbeeld overdracht nadrukkelijk op de agenda staat. De inspectie gaat ervan uit dat de implementatie van een locatie overstijgende aanpak, die loopt vanaf 2011, spoedig wordt afgerond. De inspectie verzoekt de prioritering en planning van de integratie van afdelingen en thema s aan haar toe te sturen. Het fusieproces van de twee locaties tot geïntegreerde zorgeenheden heeft de aandacht van de raad van bestuur. Meer dan de helft van de vakgroepen werkt samen; bij ongeveer de helft van het aantal vakgroepen is reeds sprake van een daadwerkelijke fusie. Pagina 1 van 7

2 De andere vakgroepen werken samen, blijkende uit één zorgbestuur over de IJssel sinds 1 september 2017, waarbij wordt gestreefd naar één medisch manager per zorgbestuur met ingang van 1 januari Er wordt tevens ingezet op de ontwikkeling van het medisch leiderschap voor de nieuwe medisch managers. Hiervoor loopt een management development (MD)- traject en wordt gebruik gemaakt van de instrumenten assessment en 360 graden feedback. De inspectie wijst op de lange doorlooptijd van het fusie- en ontwikkelingsproces en verwacht per omgaande een overzicht te krijgen van alle vakgroepen, in welke fase van de fusie zij zich bevinden, welke zorgeenheden zijn geformeerd en welke bedrijfskundig en medisch managers zijn aangesteld voor deze zorgeenheden, alsmede de nog openstaande vacatures. Desgevraagd geeft de bestuurder aan dat uiterlijk in januari 2019 de fusie van de vakgroepen een feit moet zijn. De prioritering van huidig beleid wordt door de raad van bestuur gelegd op de volgende onderwerpen: 1. Onderlinge samenwerking van gelijke vakgroepen op de locaties Apeldoorn en Zutphen. Dit wordt gevolgd in voortgangsgesprekken; 2. De bestuurder laat weten dat het nog steeds de intentie is om een IC op de locatie Zutphen te openen, zodra er voldoende intensivisten zijn geworven. Overige randvoorwaarden zijn naar mededeling van de bestuurder inmiddels op orde. Het zorgbeleidsplan IC Zutphen is vastgesteld. Desgevraagd geeft de bestuurder aan dat de verloskunde in Zutphen, gegeven de situatie van een ontbrekende IC, wordt beschouwd als voldoende afgebakend en veilig. De vakgroep gynaecologie Zutphen is in afwachting van het definitieve visitatierapport van de NVOG; 3. Overdracht van zorg, met name de verpleegkundige overdracht op alle verpleegafdelingen. Hiervoor worden extra trainingen gegeven; 4. Het project integraal capaciteitsmanagement, mede ingegeven door de toenemende onmogelijkheid om patiënten te ontslaan naar verpleeg-, of verzorgingshuizen en de thuiszorg. Deze problematiek is ook onderwerp van gesprek met de zorgverzekeraars. De verwachte einddatum van het project is 1 juli Het capaciteitsmanagement hangt ook samen met de organisatie van zorg op de Acute Opname Afdeling (AOA), de werkdruk op verpleegafdelingen, de zorg voor kwetsbare ouderen, beleid op verwachte ontslagdatum en adequate medicatieverificatie bij ontslag. Het ziekenhuis heeft naar verwachting 2017 afgesloten met een positief financieel resultaat. De tegenvallende cijfers over 2015 waren eenmalig. Het ziekenhuis verklaart dat ruimte wordt gehouden voor investeringen, die zijn afgestemd op het zorgprofiel van het ziekenhuis. De cliëntenraad zegt dat zij bij uitwerking van beleid, in goede relatie met de raad van bestuur, expliciet ook het effect voor de patiënt bespreekt. Zij onderschrijft het belang van de resultaatsverplichting in tegenstelling tot een inspanningsverplichting met name ook ten aanzien van het langdurige fusieproces. Pagina 2 van 7

3 3 Besproken onderwerpen 3.1 Resultaten kwaliteitsindicatoren en sturing op basis van kwaliteitsindicatoren en andere kwaliteitsinformatie Her-operaties bij heupfracturen Het percentage her-operaties bij heupfracturen ligt over de afgelopen drie jaar hoog. Het ziekenhuis verklaart dit vanuit het feit dat het om kleine aantallen gaat. Voorts ligt het percentage operaties gericht op het behoud van heupprotheses hoog. Dit is een bewuste beleidskeuze geweest. Carotisingreep met beroerte of overlijden tot gevolg Het percentage beroerte of overlijden na een carotisingreep ligt hoog. Het ziekenhuis verklaart het percentage vanuit het feit dat het om kleine aantallen gaat. De vakgroep heeft dit zelf reeds onderzocht en de resultaten gaven geen reden voor aanvullende maatregelen. Geen deelname aan ERCP-registratie (MDL) Het ziekenhuis verklaart dat over 2016 alle registraties hebben plaatsgevonden, maar dat deze niet gekoppeld konden worden aan de landelijke database. De uitkomsten van 2017 worden wel gekoppeld aan de landelijke database. Screening door een geriater in geval van colonchirurgie bij ouderen Het ziekenhuis verklaart dat de screening wordt gedaan door verpleegkundigen en dat inderdaad 36 van de 36 patiënten werden gezien door een geriater. Ook bij collumfracturen krijgt de zorg voor kwetsbare ouderen zo vorm. Screening op risicofactoren en bijbehorende interventies zijn protocollair in het Gelre-brede behandelbeleid opgenomen. De geriater wordt als consulent ook vroegtijdig in de behandeltrajecten voor oncologische zorg betrokken, met name bij de multifarmacie. De samenwerking met de geriater blijkt hier nog individueel bepaald door de hoofdbehandelaar. Bij de chirurgische vakken is de geriater wèl standaard medebehandelaar. De cliëntenraad pleit voor de eigen regie van de patiënt. Het elektronisch voorschrijven van medicatie (EVS) EVS is overal geïmplementeerd; ook op de poliklinieken en ook voor de chemotherapie. De inspectie benoemt enkele kwaliteitsindicatoren waarop extra rapportage wordt verwacht. Deze zijn opgenomen onder punt 4 bij afspraken. 3.2 Zicht van de raad van bestuur op voortgang verbetermaatregelen patiëntveiligheid De raad van bestuur bespreekt de kwaliteit en veiligheid van de zorg in viermaandelijkse gesprekken met zorgbesturen. De eerste cyclus van gesprekken is inmiddels doorlopen. Hier komen alle uitkomsten van zorg en de verbetermaatregelen van de zorgeenheid aan de orde. De raad van bestuur beschikt over RealTimeMonitoring van verbetermaatregelen middels iprova. Borging wordt ondersteund door een cyclus van audits die de afdeling Kwaliteit en Veiligheid afstemt met de raad van bestuur. Aard en frequentie van de audits worden gebaseerd op de visie op kwaliteit en veiligheid en zijn risicogestuurd. Pagina 3 van 7

4 Een van de thema s hieruit is de onderlinge communicatie tussen verpleegkundigen en artsen. Bevindingen uit de veiligheidscultuurmeting bevestigen deze keuze. Andere thema s zijn overdracht en medicatieverificatie, met name bij ontslag. Gelre-brede onderwerpen worden projectmatig ondersteund door de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. Deze afdeling bevindt zich in een transitiefase. Vanuit een vernieuwde visie wordt het eigenaarschap voor kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid overgedragen aan de zorgprofessional c.q. de zorgbesturen. De rol van de afdeling wordt adviserend aan de zorgbesturen en behoudt de monitorende rol voor de raad van bestuur. De rol voor de nieuwe zorgbesturen, waarbinnen die van de medisch manager, zal expliciet borgend zijn voor kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De inspectie merkt op dat het aantal calamiteitenmeldingen bij de inspectie afneemt. Het ziekenhuis heeft dit zelf ook geconstateerd, maar heeft geen aanwijzingen dat dit aan een afnemende bereidheid tot melden bij medewerkers ligt. De raad van bestuur informeert zich met het jaarverslag van de centrale VIMcommissie. Deze commissie zoekt geregeld contact met de raad van bestuur bij vragen over de analyse van incidentmeldingen die mogelijk toch een calamiteit zouden kunnen zijn. Het aantal veilig-incident-meldingen in het ziekenhuis blijft constant. Af en toe komen uit regulier dossieronderzoek ook vragen naar boven of er sprake kan zijn van een mogelijke calamiteit. Dit wordt regulier onderzocht en zo nodig intern gemeld. Het ziekenhuis heeft software in gebruik genomen (iprova) om de verbetermaatregelen uit calamiteiten, tracers, klachten en dergelijke strakker toe te wijzen en de voortgang te monitoren. 3.3 Zorgafbakening electief en acuut De zorgafbakening voor acute patiënten is per locatie vastgelegd in het Zorgbeleidsplan High Care en Intensive Care en ook in de regionale afspraken voor Intensieve zorg. De in- en exclusiecriteria AOA gelden voor de locatie Apeldoorn. Men beraadt zich of er ook een AOA op de locatie Zutphen moet komen. De afspraken voor spoedeisende hulp, Huisartsenpost, ROAZ en dus het triagebeleid zijn opgenomen in de reguliere werkafspraken, die in alle werkprocessen van beide locaties zijn doorgevoerd. De afspraken met de ambulancezorg zijn hierin niet meegenomen. Verder zijn de samenwerkingsafspraken in het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) vastgelegd voor respectievelijk de regio Zutphen en de regio Apeldoorn. Voor de afbakening van de oncologische zorg zijn samenwerkingsafspraken gemaakt met: Isala, Deventer ziekenhuis en de Radiotherapiegroep. Dit omvat volumenormen, een serviceniveau-overeenkomst (SLA) voor immunotherapie en de concentratie van zorg bij longcarcinoom. Verder wordt geparticipeerd in het samenwerkingsverband Neuro-Oncologie Noord Oost Nederland (NONON). Pagina 4 van 7

5 3.4 Organisatie acute zorg en borging van de continuïteit van zorg Het ziekenhuis verklaart dat de organisatie en de borging van continuïteit van de acute zorg is vastgelegd in regulier beleid. De bezetting van de verpleegkundige formatie is voldoende. Op de locatie Zutphen wordt gebruik gemaakt van een flexibele schil, waardoor verpleegkundigen inzetbaar zijn voor zowel de CCU, de HC, als de SEH. Er is nog geen georganiseerde uitwisseling van verpleegkundig personeel tussen de beide locaties. 3.5 Analyse samenhang HSMR-OLO-heropnames Het ziekenhuis heeft analyse gedaan van de samenhang van de uitkomsten van de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en heropnames. Het heeft geen verband kunnen aantonen, ook niet als de analyse over meerdere jaren wordt gedaan. De uitkomsten zijn binnen de landelijke normen. De zogenoemde dossiercommissie heeft tweemaandelijks overleg met de afdeling medische registratie over de juistheid van de registratie. Verder heeft het ziekenhuis met de DHD-monitor nu terugkoppeling per maand. Hierdoor is adequate en vlotte terugkoppeling aan de zorgbesturen vakgroepen en individuele medisch specialisten mogelijk. Het ziekenhuis kan nu reeds de HSMR berekenen tot en met oktober Zicht op functioneren professionals a. Medisch specialisten Het ziekenhuis verklaart dat alle medisch specialisten één maal per twee jaar deelnemen aan IFMS. In 2016 is het ziekenhuis overgegaan op een ander IFMSsysteem. Door deze transitie zijn er in de beperkte periode van zes maanden geen nieuwe IFMS-dossiers gestart. In 2015 is gestart met een vorm van groeps-ifms, te weten Team Climate Inventory (TCI). Dit instrument is ontwikkeld in het Radboudumc. Onderdeel hiervan is een groepsbespreking onder begeleiding van een externe coach naar aanleiding van de inbreng van de individuele vakgroepleden. Deze vorm van groeps-ifms wordt nu ingezet een half jaar voor de kwaliteitsvisitatie van een vakgroep en halverwege de tijdsperiode tussen twee kwaliteitsvisitaties. Men ervaart daarbij een verdieping ten aanzien van het functioneren van de vakgroep. Inmiddels zijn de medisch specialisten toe aan een tweede ronde met deze werkwijze. Gebleken is dat het functioneren en leervragen bij TCI duidelijk naar voren komen. Uitkomsten worden besproken in de kwaliteitsgesprekken tussen vakgroep en/of zorgeenheid met de raad van bestuur. Het leer managementsysteem (LMS) kan in de toekomst worden ingezien door de direct leidinggevende (medisch manager). Dit is 2018 gereed. BLS/ALS-trainingen zullen hierin worden opgenomen evenals bekwaamheid om te werken met medische technologie. Thans worden bij- en nascholingen, herregistraties, kwaliteitsvisitaties en accreditaties bijgehouden door het stafbureau. De uitkomsten van kwaliteitsvisitaties worden met de raad van bestuur gedeeld. Er zijn op dit moment geen vakgroepen waarover zorgen met de inspectie moeten worden gedeeld. Pagina 5 van 7

6 b. Verpleegkundigen Het functioneren van verpleegkundigen verloopt volgens het algemene personeelsbeleid. Het leermanagementsysteem (LMS) kan worden ingezien door de direct leidinggevende en uitkomsten worden besproken in het jaargesprek en/of voortgangsgesprekken. Voor de ontwikkeling van de beroepsprofielen voor Verpleging en Verzorging 2020 zijn inmiddels proeftuinen op de beide locaties gerealiseerd. Op maat en per afdeling zal worden bepaald hoe de verhouding Mbo/Hbo opgeleide verpleegkundigen zou moeten zijn, gegeven het zorgaanbod. c. Arts-assistenten Met arts-assistenten wordt drie keer per jaar een voortgangsgesprek met de opleider of vervangend opleider gehouden. In het opleidingsportfolio wordt de voortgang bijgehouden. De inspectie gaat er vanuit dat aan het eind van de inwerkperiode wordt nagegaan of een arts-assistent adequaat op de hoogte is van de werkprocessen en veilige zorg kan leveren. 4 Door het ziekenhuis te ondernemen acties De inspectie verzoekt het ziekenhuis om het navolgende te ondernemen: {Inmiddels bij het vaststellen van deze rapportage heeft het ziekenhuis met zijn schrijven van 6 april 2018 aan de door de inspectie gevraagde acties voldaan. Per onderdeel licht de inspectie dat in cursief verder toe}: 1. De prioritering en planning van het Medisch Team Werk (MTW) ter inzage aan de inspectie te zenden {Het ziekenhuis heeft de gevraagde inzage gegeven. De inspectie stelt vast dat MTW in 2018 is uitgebreid met het onderwerp overdracht op de niet acute afdelingen. Polikliniek en functieafdelingen komen in 2019 voor MTW in aanmerking. De inspectie is positief over deze ontwikkeling.}; 2. Een overzicht aan de inspectie te sturen: o van alle vakgroepen met vermelding van de fase van fusering waarin zij zich bevinden; o welke zorgeenheden zijn geformeerd en welke bedrijfskundig en medisch managers zijn aangesteld voor deze zorgeenheden, alsmede welke openstaande vacatures er nog zijn; {Het ziekenhuis heeft het gevraagde overzicht gegeven. De inspectie stelt vast dat in overeenstemming met hetgeen het ziekenhuis eerder meldde, 1 januari 2019 een eindpunt is voor de fusie van alle vakgroepen. De inspectie zal ervan uitgaan dat het ziekenhuis een realistische detaillering van deze planning heeft uitgewerkt, om dit eindpunt daadwerkelijk voor alle vakgroepen te realiseren.}; 3. De inspectie nadere rapportage te sturen over de volgende kwaliteitsindicatoren/onderwerpen: o Tijdige antibioticaprofylaxe en uitvoering sign-out op het operatiecentrum, specifiek voor de locatie Apeldoorn {Het ziekenhuis heeft de gevraagde rapportage toegestuurd. De inspectie stelt op basis van deze informatie vast dat voor beide onderwerpen werkwijze en monitoring zijn verbeterd en voor wat betreft de antibioticaprofylaxe de resultaten over 2017 navenant ook. Pagina 6 van 7

7 o Voor wat betreft de sign-out loopt een interventie onder leiding van een expertteam momenteel nog door. De inspectie afwacht de resultaten van de interventie af.}; Analyse op de registratie van longcarcinoom en de spiegeling aan landelijke data (DLCA) {Het ziekenhuis heeft de gevraagde nadere analyse toegestuurd. De inspectie verzoekt het ziekenhuis op basis van deze informatie om de DLCA te blijven monitoren en te blijven sturen op verbeteringen.}; 4. Voortkomend uit het onaangekondigde bezoek bij dit jaargesprek aan de afdeling kindergeneeskunde vraagt de inspectie uw aandacht voor: o het consequent bijhouden van de Pediatric Early Warning Score (PEWS) in het patiëntendossier. Pagina 7 van 7