Datum 27 jui juni Omschrijving. Datum Plaats Dossiernummer Documentnummer

Transcriptie

1 Datum 27 jui juni 2018 Omschrijving Datum Plaats Dossiernummer Documentnummer Verslag van het jaargesprek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd met het MC Slotervaart 4 april 2018 MC Slotervaart, Amsterdam V Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1 Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de bestuurlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de uitkomsten van zorg centraal, vanuit het toezicht op goed bestuur. De inspectie is in dit kader met de bestuurder van het MC Slotervaart (hierna: ziekenhuis) in gesprek gegaan over onder andere het leren en verbeteren in het ziekenhuis. Verder is tijdens dit jaargesprek aandacht geschonken aan de wijze van zorgafbakening en de borging van de acute zorg in het ziekenhuis. Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis, voorafgaande aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud, gezien het feit dat dit niet tijdig (de avond voorafgaande het gesprek) werd aangeleverd, in het (verslag van het) jaargesprek slechts deels werd meegenomen. Voorafgaande aan dit jaargesprek bracht de inspectie (in het bijzijn van een lid van de raad van bestuur, een lid van het bestuur medische staf en de manager kwaliteit en veiligheid) een onaangekondigd inspectiebezoek aan de intensive care om te toetsen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg voor de klinisch opgenomen patiënt. Door zich te richten op patiënten die vanaf één van de klinische afdelingen onverwacht op de intensive care werden opgenomen, wilde de inspectie toetsen hoe de interdisciplinaire samenwerking verliep bij patiënten die een achteruitgang in de klinische toestand doormaakten. Uit de interviews en de beoordeling van drie dossiers is gebleken dat de herkenning van de vitaal bedreigde patiënt die opgenomen ligt op een klinische afdeling, voor zover uit de dossiers getoetst, in de praktijk onvoldoende werd toegepast. Van dit inspectiebezoek is een separaat verslag opgesteld. Pagina 1 van 7

2 2 Mededelingen en actualiteiten Hieronder leest u de mededelingen en actualiteiten die zijn besproken tijdens het jaargesprek. Governance structuur De heer Winter is per 1 februari 2018 teruggetredenuit de raad van bestuur van het ziekenhuis. Hij vervult nu de rol van bestuurder van MC Slotervaartziekenhuis Holding B.V.; het ziekenhuis, Slotervaartziekenhuis B.V., is een volledige dochteromderneming van deze holding. De huidige voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis heeft geen betrokkenheid bij het bestuur van de holding. Hij is wel een van de uiteindelijke indirecte aandeelhouders. Het ziekenhuis voldoet aan de Governancecode Zorg. De raad van bestuur zal tijdelijk worden aangevuld met een lid raad van bestuur met een medisch inhoudelijk portefeuille (parttime). Hiervoor worden al gesprekken met mogelijke kandidaten gevoerd. Strategieproces Eind 2017 is door de raad van commissarissen de nieuwe strategie goedgekeurd. Met perspectief 2018 beoogt het ziekenhuis, in het kader van patiënttevredenheid op Zorgkaart Nederland, hoger dan een acht te scoren. Ook heeft het ziekenhuis als doel opgesteld dat de uitkomst van het medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) ook minimaal een acht scoort. Op financieel vlak heeft het ziekenhuis de doelstelling gelijk te blijven als in Daarnaast heeft het ziekenhuis vijf speerpunten benoemd: bariatrie, geriatrie, neurochirurgie, slaapwaak (neurologie) en plastische chirurgie. Partnerzorg Ten tijde van het jaargesprek lopen een aantal trajecten met andere organisaties in de zorg ten einde na te gaan waar de zorg het beste kan worden ondergebracht (bijvoorbeeld oogzorg). Ook zal de afdeling pathologie worden verplaatst naar een ander ziekenhuis in Amsterdam. Het eerste deel van deze overgang zal naar verwachting plaatsvinden op 1 augustus De inspectie wijst het ziekenhuis erop dat verplaatsing van zorg risico s met zich mee kan brengen die voor de verandering in kaart moet zijn gebracht door bijvoorbeeld een prospectieve risico inventarisatie (PRI). Daarnaast is een goede inhoudelijke evaluatie met de betrokken professionals belangrijk. NIAZ Qmentum De accreditatie van het ziekenhuis loopt tot juni Op 15 en 16 mei 2018 staat een proef-audit gepland en de instellingsbrede audit staat (vooralsnog) gepland in de week van 12 november Het borgen van nieuw beleid voortkomend uit de Qmentum normenset wordt door het ziekenhuis als uitdagend gezien door beweging in besturing op het tweede en derde echelon,krapte op de arbeidsmarkt met hierdoor veel tijdelijke krachten en de transitie fase waarin meer gestuurd wordt op proactief gedrag in plaats van reactief. De inspectie merkt op dat het behalen van NIAZ Qmentum geen trucje moet worden, maar dat vooral het borgen van de verbeteringen aandacht moet hebben. Pagina 2 van 7

3 Programma Continu verbeteren De cultuur in het ziekenhuis is nog niet op het gewenste niveau. Er is onvoldoende een aanspreekcultuur. Om de zorg te verbeteren is een aantal projecten gestart met als thema leiderschap en het werken in teams en projecten. Zo is een programma Medisch leiderschap gestart, zijn twaalf Lean Greenbelt trainingen afgerond en krijgen teams vanaf 2017 intensieve begeleiding op het punt van samenwerking en commitment. De inspectie merkt op dat het ziekenhuis op dit moment veel verschillende projecten heeft lopen waarop de bestuurder aangeeft dat daarop nu prioriteiten worden gesteld. Zo zal de fusie met MC Groep voorlopig niet in gang worden gezet. Brandveiligheid Al een aantal jaar zijn zorgen over de brandveiligheid van het ziekenhuis. Het ziekenhuis is bezig met het krijgen van de nodige vergunningen en heeft met de Omgevingsdienst en brandweer een planning gemaakt voor een periode van twee à drie jaar om de brandveiligheid volledig op orde te krijgen. Voor de transitieperiode is een project brandveiligheid gestart, in afstemming met de Omgevingsdienst. Gedurende de transitieperiode worden brandveiligheidsvoorzieningen onderhouden, zo zijn brandscheidingen geplaatst en sprinklerinstallaties aangebracht in de kernen. Hoewel dit niet formeel is vastgelegd, is volgens de bestuurder sprake van een brandveilige situatie. De inspectie verzoekt het ziekenhuis zwart op wit te laten vaststellen dat sprake is van een brandveilige situatie en de inspectie hierover te informeren. Verbouwing operatiecomplex Het ziekenhuis bevindt zich op dit moment in de fase van de verbouwing van het operatiecomplex. Een PRI is uitgevoerd, waarin onder andere de onderwerpen stroomuitval, luchtbehandeling en opdekken onder plenum zijn meegenomen. De inspectie verzoekt het ziekenhuis een overzicht te maken van alle operaties die zijn uitgevoerd per operatiekamer in de afgelopen twee weken en de inspectie hierover te informeren, in aansluiting aan het gesprek. Moeder-Kind Centrum Het ziekenhuis werkt samen met een ander Amsterdams ziekenhuis met betrekking tot het Moeder-Kind Centrum. Onlangs heeft een evaluatie plaatsgevonden. De inspectie verzoekt de bestuurder te reflecteren op de bevindingen uit deze evaluatie en de daaruit komende actie punten en de inspectie hierover te informeren. Neurochirurgie Een neurochirurg en tevens afdelingshoofd geeft een korte presentatie. De vakgroep neurochirurgie in het ziekenhuis bestaat uit acht specialisten, maar functioneren binnen een grotere neuro-oncologische groep. De zorg is hierbij geïntegreerd en gecentraliseerd tezamen met een naastgelegen specialistisch ziekenhuis. Het hoofdcentrum is in het ziekenhuis en daarnaast wordt ook zorg verleend in andere kleinere klinieken. Het ziekenhuis is een centrum voor behandeling van gliomen. In het ziekenhuis worden bij de vakgroep neurochirurgie geen kinderen en aneurysma s geopereerd. In totaal werden door de zes neurochirurgen 117 operaties in 2017 uitgevoerd voor hersentumoren. Het ziekenhuis heeft hiervoor een WBMV-vergunning en werkt samen met het AvL. Eens per twee maanden Pagina 3 van 7

4 vindt een complicatiebespreking plaats waarin alle patiënten worden besproken. Hiervan worden notulen gemaakt. Ook vindt registratie plaats, volgens de richtlijnen van de beroepsvereniging. De vakgroep dacht dat sprake was van een stijging in het aantal botinfecties, maar dit bleek slechts tijdelijk zo te zijn. Wel is een actieplan met de afdeling Microbiologie opgesteld. Voorafgaande aan het jaargesprek heeft de inspectie documentatie ontvangen over de complicaties en resultaten van de afdeling neurochirurgie. De inspectie heeft naar aanleiding van deze documentatie aanvullende vragen en zal hier schriftelijk op terug komen. 3 Besproken onderwerpen 3.1 Resultaten kwaliteitsindicatoren en sturing op basis van kwaliteitsindicatoren en andere kwaliteitsinformatie De sturing op kwaliteitsinformatie is verbeterd door onder andere de introductie van maandrapportages in ieder gremium met daarin belangrijke screeningscijfers en verbeterpunten ten aanzien van de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren. Daarnaast is in het MT-overleg sprake van een PDCA-cyclus waarin de maandrapportage wordt besproken en verbeteracties worden uitgezet, waarover ook weer terug wordt gerapporteerd. Ook in de kwartaalreviews zijn de kwaliteitsindicatoren een vast agendapunt. Het ziekenhuis geeft aan soms te laat en te reactief op kwaliteitsinformatie te reageren. Daarom is het ziekenhuis bezig met het ontwikkelen van een dashboard met daarop stuurinformatie zoals uitkomsten van kwaliteitsindicatoren, HR en financiën. Op dit moment kan al wel geautomatiseerd data uit het systeem worden gehaald, maar deze data is nog niet robuust en heeft verbetering nodig. Hier wordt aan gewerkt. De besproken kwaliteitsindicatoren: de uitkomsten over 2017 worden gepresenteerd, omdat die van 2016 bij een vorig jaargesprek al aan de orde kwamen. Medicatieverificatie bij ontslag: er loopt een project over dit onderwerp waar veel energie is ingestoken. Dit heeft erin geresulteerd dat de resultaten begin 2018 beter zijn dan daarvoor. Registratie time-out procedure bij vasculaire interventies radiologie: er is een verbetertraject uitgevoerd en de registratie is nu 100%. Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkankerpatiënten: de wachttijd blijft een punt van zorg. De inspectie verzoekt het ziekenhuis dit te analyseren en de inspectie te informeren over de bevindingen. Ook adviseert de inspectie te benchmarken met andere ziekenhuizen. Electronisch voorschrijven poliklinieken: op alle poliklinieken wordt gebruik gemaakt van een elektronisch voorschijf systeem. De inspectie constateert dat in vergelijking met eerdere jaren, het ziekenhuis nu actie onderneemt wanneer een indicator achter blijft en ziet dit als een positieve ontwikkeling. 3.2 Zicht van de raad van bestuur op voortgang verbetermaatregelen patiëntveiligheid De voortgang van de verbetermaatregelen wordt gevolgd door de veiligheidscommissie, waarin de raad van bestuur zitting heeft. Daarnaast komen de verbetermaatregelen terug in de kwartaalreviews, het MT-overleg en plenaire stafvergaderingen. Pagina 4 van 7

5 Het ziekenhuis ziet een rode lijn in de onderwerpen die naar voren komen bij de verbetermaatregelen: supervisie arts-assistenten, samenwerking tussen afdelingen, opleiding en training en overdracht. Het ziekenhuis heeft momenteel extra aandacht voor de spoedeisende hulp, de afdeling urologie en de afdeling cardiologie. 3.3 Zorgafbakening acuut Het ziekenhuis heeft afspraken gemaakt met een zorgpartner om 24/7 uur zorg te borgen voor psychiatrische zorg. Het ziekenhuis werkt met een pool psychiaters die ook toegang hebben tot het elektronisch patiëntendossier. Daarnaast zijn afspraken met zorgpartners omtrent vaatchirurgie en traumatologie, cardiologie, neurologie, neurochirurgie, medische microbiologie en moeder- en kindzorg. De afspraken met de zorgpartners zijn vastgelegd in een dienstverleningsovereenkomst en worden besproken in de periodieke overleggen. Ook zijn afspraken met ketenparters omtrent de achterwachtfunctie die het ziekenhuis heeft ten opzichte van instellingen. Ook zijn afspraken over de opvang van geriatrische patiënten. De inspectie heeft het Zorgbeleidsplan voor de acute zorg van het ziekenhuis opgevraagd. 3.4 Organisatie acute zorg en borging van de continuïteit van zorg Spoedeisende Hulp (SEH) Volgens het ziekenhuis is de acute zorg 24/7 uur geborgd. Op de SEH vindt op piekmomenten opvang en supervisie plaats door de SEH-arts. De SEH-arts is niet alle avonden en niet s nachts aanwezig in het ziekenhuis. In de nacht werkt het ziekenhuis met poortartsen. Ook zijn arts-assistenten in opleiding tot enkele specialismen in de nacht in het ziekenhuis aanwezig. Het ROAZ heeft het ziekenhuis aangesproken dat het hen was opgevallen dat de SEH de laatste drie maanden in toenemende mate gesloten werd. Het ziekenhuis heeft dit onderzocht. Uit het onderzoek kwam naar voren dat SEHverpleegkundigen het protocol ten aanzien van het sluiten van de SEH verkeerd interpreteerden. Daarom is het protocol opnieuw onder de aandacht gebracht en is met het ROAZ afgesproken dat de komende drie maanden de sluitingen nauwlettend worden gevolgd. De raad van bestuur wordt niet dagelijks geïnformeerd of sprake is van een sluiting van de SEH. De inspectie verzoekt de bestuurder een plan op te stellen over wat te doen als sprake is van druk op te bedden in het beddenhuis. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat het ziekenhuis voor bepaalde groepen patiënten altijd beschikbaar moet zijn. Intensive Care (IC) Als voorwacht voor de IC is de gehele nacht een arts-assistent aanwezig. Het is de vraag of deze arts-assistenten FCCS zijngeschoold. De inspectie verzoekt de bestuurder dit schriftelijk aan de inspectie te bevestigen. Daarnaast vindt inhuur van artsen plaats op dienstenniveau en vinden met een academisch ziekenhuis verdergaande gesprekken plaats over de uitwisseling van artsen. Ook staan vacatures open voor intensivisten. Volgens het ziekenhuis staat de continuïteit van de acute zorg onder druk vanwege het groot aantal openstaande vacatures in de regio. Pagina 5 van 7

6 Huisvesting De verbouwing van de isolatiekamer op de SEH heeft prioriteit. Het proces bevindt zicht nu in de investeringsaanvraagprocedure en het ziekenhuis heef de verwachting de verbouwing in Q gerealiseerd te hebben. De raad van bestuur heeft het voorgenomen besluit genomen voor de verbouwing van de IC en de migratie MC, hetgeen op de vierde etage bij het operatiecomplex gerealiseerd zal worden. De verbouwing is in deaanbestedingsfase. 3.5 Analyse samenhang HSMR-OLO-heropnames HSMR De HSMR 2016 wijkt nauwelijks af van de landelijke norm. Alleen longziekten is significant afwijkend van het landelijk gemiddelde. Het ziekenhuis verklaart dit door het aantal patienten met nieuwvormingen en metastasen door de samenwerking met het AvL. OLO Met betrekking tot de OLO doet het ziekenhuis een aantal observaties: de OLO op de afdeling Heelkunde is significant lager dan de landelijke norm, dit wordt door het ziekenhuis verklaard door de bariatrie fast-track afdeling. Op de Interne geneeskunde heeft de significant hoge OLO te maken met uitplaatsingproblematiek. De significant lage OLO op de neurologie wordt verklaard doordat sprake is van een slaapafdeling. Alleen voor de significant verhoogde OLO op de afdeling Urologie is nader onderzocht maar hiervoor wordt geen verklaring gevonden. Heropnames Bij de volgende afdelingen is de heropnameratio significant hoger dan het landelijk gemiddelde: cardiologie, heelkunde, interne geneeskunde, maag-darm-lever en de neurochirurgie. De factoren die hier een rol in spelen moeten nog worden uitgezocht. Sterftedossieronderzoek Vanaf 2015 wordt het statusonderzoek intern uitgevoerd. Hierbij wordt een steekproef van vier maanden genomen (n=92) door een werkgroep van een ICverpleegkundige die de triggertool invult en twee (oud) specialisten. Er werden geen vermijdbare adverse events gevonden en geen calamiteiten. Wel werden aanbevelingen gedaan op het punt van tijdig informeren van de huisarts, hoofdbehandelaarschap en notuleren van necrologiebesprekingen. Deze aanbevelingen worden besproken in het stafbestuur. De inspectie verzoekt het ziekenhuis een audit te doen op het tijdig en volledig versturen van de medicatie-, medische- en verpleegkundige overdrachten. 3.6 Zicht op functioneren professionals Het percentage medisch specialisten dat deelneemt aan IFMS is gestegen naar 78 procent in Als doelstelling voor 2018 heeft het ziekenhuis een percentage van procent. Naar aanleiding van een melding blijkt dat het ziekenhuis niet aktief controleert of alle professionals een geldige BIG-registratie hebben. Voor het tweede kwartaal wil het ziekenhuis van alle medewerkers hun BIG-registratie gecontroleerd hebben. Pagina 6 van 7

7 4 Wetenschappelijk onderzoek De inspectie wijst het ziekenhuis op de wijzigingen in de wetgeving ten aanzien van wetenschappelijk onderzoek en geeft aan dat focus en zeggenschap van de raad van bestuur hierbij belangrijk is. 5 Afsluiting en afspraken Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie verzoekt de raad van bestuur zwart op wit te laten vaststellen dat sprake is van een brandveilige situatie en de inspectie hierover voor 1 juni 2018 te informeren. De inspectie verzoekt de raad van bestuur een overzicht te maken van alle operaties die zijn uitgevoerd per operatiekamer in de afgelopen twee weken. 1 De inspectie verzoekt de raad van bestuur te reflecteren op de bevindingen uit de definitieve versie van de evaluatie van het Moeder-Kind Centrum en de daaruit komende actie punten, en de inspectie hierover voor 1 mei 2018 te informeren. De inspectie verzoekt de raad van bestuur de wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkankerpatiënten te analyseren en de inspectie te voor 1 juni 2018 te informeren over de bevindingen. De inspectie verzoekt de raad van bestuur het Zorgbeleidsplan voor de acute zorg van het ziekenhuis naar de inspectie te sturen. De inspectie verzoekt het ziekenhuis te analyseren welke factoren leiden tot de hogere heropname percentages en welke maatregelen hierop worden genomen voor 1 september De inspectie verzoekt de raad van bestuur een plan op te stellen over wat te doen als sprake is van druk op te bedden in het beddenhuis. Hierbij moet rekening worden gehouden dat het ziekenhuis voor bepaalde groepen patiënten altijd beschikbaar moet zijn. De inspectie verzoekt de bestuurder het plan voor 1 juli 2018 aan de inspectie te sturen. De inspectie verzoekt de raad van bestuur een audit te doen op het tijdig en volledig versturen van de medicatie-, medische- en verpleegkundige overdrachten en de inspectie voor 1 augustus 2018 te informeren over de bevindingen. De inspectie verzoekt de raad van bestuur na te gaan of de arts-assistent die voorwacht zijn op de IC FCCS zijn geschoold en voor 1 juni 2018 de inspectie hierover te informeren. Pagina 7 van 7