Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Westfriesgasthuis Datum 23 januari 2017 Plaats Dossiernummer Documentnummer

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 17 mei 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Westfriesgasthuis Datum 23 januari 2017 Plaats Dossiernummer Documentnummer Westfriesgasthuis in Hoorn V Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur van Westfriesgasthuis (hierna: het ziekenhuis) voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Kritieke Bevindingen Radiologie en Pathologie. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Fusie met Waterlandziekenhuis Na vertragingen hoopt het ziekenhuis op korte termijn het fusiebesluit te ondertekenen. De juridische fusie zal naar verwachting in maart/april 2017 gerealiseerd worden. Afgesproken wordt dat beide ziekenhuizen over 2017 de indicatoren separaat aanleveren. Vanaf 2018 moet het fusieziekenhuis zich verantwoorden als één ziekenhuis met twee locaties. Oplosbare stent Absorb BVS Bij een groot aantal patiënten van het ziekenhuis is in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in een trial de biologische stent Absorb BVS geplaatst. Uit onderzoek elders blijkt dat deze stent niet na een jaar, maar pas na drie jaar volledig is geabsorbeerd. De patiënten die het betreft zijn geinformeerd door het AMC. Een mogelijke consequentie voor patiënten is dat zij langer antistolling moeten gebruiken dan aanvankelijk werd gedacht. Pagina 1 van 6

2 Implementatie Wkkgz Het ziekenhuis is drukdoende geweest met de implementatie van de Wkkgz. Het ziekenhuis is onder andere aangesloten bij een landelijke geschilleninstantie. Ziekenhuizen hebben een vergewisplicht bij de aanname van nieuwe zorgprofessionals. Governance Code Het ziekenhuis heeft zich gecommitteerd aan de nieuwe Governance Code. De statuten en reglementen zijn opnieuw bekeken en vastgesteld, ook in het kader van de aanstaande fusie. 3. Presentatie door raad van bestuur Het ziekenhuis heeft zes strategische doelen voor de jaren 2016 en 2017 geformuleerd: 1. de patiënt regie geven in zijn ziekteproces, de behoefte van de patiënt staat voorop; 2. bouwen aan een toekomst door samenwerking in de regio; 3. veiligheid van zorg is op orde en vormt een randvoorwaarde voor goede zorg; 4. investering in opleiding en ontwikkeling van medewerkers; 5. door zinnige en zuinige zorg financieel gezond blijven; 6. maatschappelijk verantwoord ondernemen. Getracht wordt om de patiënt meer regie te geven in zijn ziekteproces door te investeren in e-health en een patiëntenportaal mogelijk te maken. Het ziekenhuis is actief met shared decision making. Het ziekenhuis investeert in het worden van een lean ziekenhuis. De helft van de medisch specialisten en 95% van de unithoofden zijn inmiddels lean geschoold. Het ziekenhuis is bezig met het opleiden van MBO-verpleegkundigen tot HBOverpleegkundigen. De verdeling MBO- en HBO-opgeleiden is circa 80/20. Naar een hoger percentage HBO-geschoolden wordt toegewerkt. Een leiderschapsprogramma voor medisch specialisten is ontwikkeld en gestart. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Relatief laag aantal geplaatste borstimplantaten voor cosmetische doeleinden in 2015: er worden weinig implantaten gebruikt voor reconstructies. Dat komt volgens het ziekenhuis doordat reconstructie met autoloog weefsel een superieure techniek is ten opzichte van het plaatsen van een prothese. De vraag van de inspectie is hiermee afdoende beantwoord. Relatief laag percentage delierscreeningen: het ziekenhuis heeft actie ondernomen om de DOS-meting en registratie te verbeteren. Dit is gedaan door een DOSicoontje te plaatsen op het zogenaamde schipholbord. Consulten met het consultteam ouderen worden automatisch geregistreerd. De kwetsbare oudere is nadrukkelijk in beeld en ontvangt goede zorg. De vraag van de inspectie is hiermee afdoende beantwoord. Relatief hoog percentage borstsparende ingrepen: het hoge percentage borstsparende operaties is een opvallend positief signaal. Het ziekenhuis behandelt een hoog percentage patiënten met mammacarcinoom eerst neoadjuvant. Deze groep patiënten kan daarna borstsparend geopereerd worden. De vraag van de inspectie is hiermee afdoende beantwoord. Pagina 2 van 6

3 Relatief hoog aantal STEMI-patiënten: een groot aantal STEMI-patiënten van het totaal ging met een lifenet ECG direct door naar het AMC of een ander interventiecentrum. In totaal zijn 49 patiënten niet direct doorgestuurd. Op verzoek van de inspectie zal het ziekenhuis in samenspraak met het ROAZ de reden(en) waarom deze STEMI-patiënten niet direct naar een PCI-centrum zijn gestuurd aanvullend analyseren. De bestuurder zal deze analyse inclusief verbetermaatregelen naar de inspectie sturen voor 1 april Relatief hoog percentage spontane bevallingen in de tweedelijn: het ziekenhuis is trots op het hoge percentage spontane bevallingen in de tweedelijn en het ziekenhuis denkt dat dit het directe gevolg is van hoe in het ziekenhuis de zorg op de verloskamers heeft georganiseerd. Het ziekenhuis heeft dit beleid niet geëvalueerd, maar patiëntenervaringen zijn in dit kader wel onderzocht. De vraag van de inspectie is hiermee afdoende beantwoord. Relatief laag percentage medicatieverificatie bij ontslag bij kwetsbare groepen, zowel kinderen als ouderen: het ziekenhuis denkt dat de lage percentages deels worden veroorzaakt door onjuiste registratie, waar nog geen oplossing voor is gevonden. Op afdeling Kind en Jeugd zijn er maar enkele kinderen die na ontslag thuis nog medicatie moeten gebruiken. In de praktijk wordt bij ieder opgenomen kind dagelijks artsenvisite gelopen. Medicatie is altijd onderdeel van gesprek bij deze artsenvisite. Per 1 juni 2016 is een andere werkwijze geïntroduceerd voor medicatieverificatie bij kwetsbare ouderen. Hierbij kan de verpleegkundige op een afdeling aan de apotheek aangeven dat de patiënt met ontslag gaat en dat het ontslaggesprek door een apothekersassistent kan plaatsvinden. Percentage restweefsel bij borstkanker: uit de DICA-registratie kwam een ander percentage als uitkomst van de indicator over restweefsel bij borstkanker. Het ziekenhuis geeft aan dat het cijfer uit de DICA-registratie niet juist was en het daarom zelf heeft berekend. De oorzaak van het verschil lag aan het feit dat er iets was misgegaan bij de geautomatiseerde aanlevering van gegevens vanuit het ziekenhuis naar de DICA (middels batchlijsten). Hieruit voortvloeiend vraagt de inspectie in meer algemene zin aandacht voor het intern verifiëren van scores op indicatoren alvorens deze aan externe instanties aan te leveren. Relatief hoog percentage heropnames bij galblaaschirurgie: het ziekenhuis verricht galblaaschirurgie in dagbehandeling. Om die reden wordt een lage drempel gestimuleerd om bij complicaties terug naar het ziekenhuis te komen. Het ziekenhuis verwacht dat dit de reden is van het relatief hoge percentage heropnames bij galblaaschirurgie. Het ziekenhuis zoekt dit nader uit en verstuurt de analyse naar de inspectie voor 1 april HSMR: het ziekenhuis wijkt niet significant af van het landelijke gemiddelde. Het ziekenhuis heeft opvallendheden gedeeld binnen de organisatie. Het vorige jaar had het ziekenhuis de hoge HSMR onderzocht met een extern bureau, wat geen nieuwe informatie opleverde betreffende verbeterpunten dan wel nog niet gemelde calamiteiten. Het ziekenhuis zoekt intern het hoge percentage palliatieve 1 In reactie op het concept gespreksverslag is aangegeven dat alle heropnames gerelateerd aan galblaaschirurgie zijn meegenomen in het percentage, terwijl de indicator-uitvraag alleen patiënten betrof met een infectie, bloeding of galwegletsel. Pagina 3 van 6

4 sterfte uit en bekijkt in hoeverre dit overeenkomt met het beleid dat het ziekenhuis voert op dit thema. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Verbeteracties uit calamiteiten, incidenten, klachten, claims en interne audits worden gemonitord door afdelingen via een eigen volgschema. Elke leidinggevende maakt een eigen jaarverslag met daarin een paragraaf over kwaliteit en veiligheid. Hier is een vast format voor. Per vakgroep is er één aandachtsfunctionaris voor kwaliteit. Deze aandachtsfunctionaris heeft een actieve en inspirerende rol m.b.t. kwalitetisthema s binnen de vakgroep en is tevens sparringpartner en aanspreekpunt voor de afdeling kwaliteit en veiligheid. Tijdens de kwartaalbesprekingen wordt de status van verbeteracties besproken met de raad van bestuur. Het ziekenhuis heeft veel aandacht besteed aan het melden van calamiteiten. Het systeem is opnieuw ingericht zodat calamiteiten eerder in beeld zijn. Het ziekenhuis verricht goede calamiteitenanalyses, met name de waaromvraag wordt uitputtend gesteld waardoor basisoorzaken goed in beeld worden gebracht. Een toenemend aantal medisch specialisten is getraind in de SIRE-methodiek en participeert in de onderzoeken. Enkele verbetermaatregelen uit calamiteiten richten zich op ICT vraagstukken. Het ziekenhuis geeft aan dat de rol van ICT in het ziekenhuis steeds groter wordt en dat verbetermaatregelen die zich op ICT richten niet altijd opgelost kunnen worden omdat het ziekenhuis in deze afhankelijk is van de ICT-leverancier. De inspectie benadrukt dat ook in die situaties sprake is van een bestuurlijke verantwoordelijkheid voor het (tijdelijk) accepteren van suboptimale situaties. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van enkele calamiteiten over het inbrengen van een maagsonde het aantal protocollen teruggebracht tot één nieuw ziekenhuisbreed protocol. Op dit moment worden zorgprofessionals geschoold in het nieuwe protocol en moeten zij voor 1 maart 2017 een e-learning hebben gevolgd. Voor 1 juni 2017 moet de praktijktoets zijn afgerond. Per vakgroep is een top van risicoapparatuur in kaart gebracht. Per vakgroep is beleid gemaakt wanneer een specialist bekwaam is om met een apparaat te werken. Zowel artsen als verpleegkundigen hebben een digitaal portofolio waarin het bekwaam zijn voor welomschreven medische apparatuur geregistreerd kan worden. Op deze wijze kan voldaan worden aan de registratie van bevoegd- en bekwaamheden medische apparatuur in lijn met het Convenant Medische Technologie. Het ziekenhuis heeft tevens aandacht besteed aan het implementeren van de verbetermaatregelen voortgekomen uit calamiteiten of inspectiebezoeken op de thema s veilige zorg voor het zieke kind, rationele farmacotherapie en het inwerken van arts assistenten. Deze dossiers zijn bij de inspectie inmiddels afgerond. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera In 2016 zijn er verschillende interne thematische audits gedaan. Bijvoorbeeld op het thema antistolling. Hieruit bleek dat er nog winst te behalen is op de samenwerking in de keten. Pagina 4 van 6

5 Het ziekenhuis bespreekt in het kader van de aanstaande fusie met NIAZ of de beoogde fusiepartners bij een volgende accreditatieronde nog apart of al samen geaccrediteerd gaan worden en of deze accreditatie volgens de Q-mentum methodiek zal worden uitgevoerd. Het huidige accreditatiebewijs is geldig tot november In het kader van lean brengt de raad van bestuur wekelijks een werkbezoek aan een afdeling. Dit levert meer informatie op dan een veiligheidsronde. Het ziekenhuis meet patiëntenervaringen door kort cyclisch te meten. Dit houdt onder andere in dat op elke polikliniek en afdeling ipads liggen waar patiënten gevraagd wordt met smiley s op verschillende onderwerpen aan te geven hoe zij hun bezoek hebben ervaren. Het ziekenhuis is tevreden met de respons en uitkomsten. Daar waar verbeterpunten genoemd worden probeert het ziekenhuis deze snel op te pakken. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Per 1 augustus 2016 is een risicomanager in het ziekenhuis aangesteld. De opdracht van de risicomanager is om het risicomanagementsysteem te professionaliseren zo veel mogelijk gebruikmakend van bestaande processen en structuren. Er wordt toegewerkt naar een systeem waarbij er voor iedere afdeling een actueel risicoprofiel beschikbaar is. Het managementinformatiesysteem biedt stuurinformatie, ook op alle VMSthema s. Het ziekenhuis werkt met mystery guests op de OK. Een geschikte patiënt wordt voorafgaand aan de behandeling gevraagd om op specifieke punten te letten. 3.5 Reflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder In aanloop naar de fusie heeft het ziekenhuis geprobeerd cultuurverschillen tussen beide ziekenhuizen in kaart te brengen. Wat opvalt is dat op basis van deze algemene inventarisatie er sprake lijkt van meer overeenkomsten dan verschillen. Desgevraagd geeft de bestuurder middels voorbeelden aan dat in werkelijkheid wel sprake is van cultuurverschillen. Vakgroepen zijn gevraagd om in een eigen tempo de contacten te leggen en samen te werken. Voorop lopen de chirurgen en anesthesiologen. Binnen het ziekenhuis zijn door het inzetten op lean positieve ontwikkelingen zichtbaar die bijdragen aan een proactieve aanspreekcultuur. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Kritieke Bevindingen Radiologie en Pathologie. Om dit thema te toetsen bezocht de inspectie de afdeling Radiologie en sprak daar met een radioloog en nucleair geneeskundige. Vervolgens voerde de inspectie separate gesprekken met een patholoog, een internist en een chirurg. Aanleiding voor het toetsen van dit thema was een calamiteit die betrekking had op dit thema. Enerzijds wil de inspectie met dit thema toetsen in hoeverre het ziekenhuis in staat is verbetermaatregelen binnen een redelijke termijn te adresseren en implementeren. Anderzijds wil de inspectie toetsen hoe snel het ziekenhuis in staat is een nieuwe leidraad zoals voor dit thema op te pakken. Pagina 5 van 6

6 De inspectie concludeerde dat het ziekenhuis op de getoetste onderdelen deels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Het ziekenhuis dient binnen een periode van drie maanden maatregelen te nemen om de situatie verder in overeenstemming te brengen met de leidraad om te komen tot een systeem waarmee tijdige en adequate communicatie door de diagnost met de verwijzer over kritieke radiologische bevindingen geborgd wordt. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie houdt het fusietraject nauwlettend in de gaten. Op verzoek van de inspectie zal het ziekenhuis in samenspraak met het ROAZ de reden(en) waarom 49 STEMI-patiënten niet direct zijn gestuurd naar een PCI-centrum aanvullend analyseren. De bestuurder zal deze analyse inclusief verbetermaatregelen naar de inspectie sturen voor 1 april Pagina 6 van 6