Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen februari 2017 Terneuzen

Transcriptie

1 verslag Omschrijving VGR Documentnummer Datum Plaats Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen februari 2017 Terneuzen Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 19 april 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de Raad van Bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaande aan het jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de Raad van Bestuur onaangekondigd de Intensive Care (IC). De inspectie besprak tijdens het inspectiebezoek aan de IC onder andere de organisatie van de IC inclusief de personele bezetting. Van dit bezoek is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen en actualiteiten Financiële situatie De financiële resultaten van 2016 zijn, conform de begroting, positief. Het bijzonder beheer banken is reeds in 2016 opgeheven. De raad van bestuur verwacht ook dit jaar positief af te sluiten. Meerjarenbeleidsplan Afgelopen tijd heeft het bestuur met de medische staf energie gestoken in het opstellen van een meerjarenbeleidsplan. Het meerjarenbeleidplan bevat vijf strategische pijlers om de ambitie te realiseren; interne organisatie, vergroten instroom l e lijn, waarborgen 2 e en 3 e lijn, zorgaanbod en afspraken zorgverzekeraar. ZorgSaam geeft aan dat de interne organisatie de meeste aandacht behoeft. Kwaliteit en veiligheid maakt hier onderdeel van uit. Na het onvoldoende financiële beleid, als gevolg waarvan flink bezuinigd is, moet kwaliteit en veiligheid geborgd worden. De herinrichting van het ziekenhuis is nog steeds gaande. Daarnaast hoopt het ziekenhuis de capaciteitsplanning te perfectioneren, met name de patiëntenlogistiek. Dit is belangrijk, voor zowel patiëntvriendelijkheid als voor de concurrentiepositie. Onder interne organisatie valt ook de overgang naar een EPD. In oktober 2016 is het ziekenhuis overgegaan op Chipsoft - HiX. Vanaf het tweede kwartaal 2017 zal de aanbesteding voor het EPD worden voorbereid, waarna in 2018 beoogd wordt één EPD voor alle vakgroepen te implementeren. Pagina 1 van 6

2 ZorgSaam wil ook de zorgprofielen nader uitwerken. Eventuele overconsumptie en overdiagnostiek kan pas aangepakt worden als het managementinformatiesysteem op orde is. Het managementinformatiesysteem wordt in 2017 gerealiseerd. In de tweede pijler, vergroten instroom l e lijn, ligt de focus op de wederopbouw van contacten met de 'buitenwereld'. Met name moet gewerkt worden aan de band met de huisartsen, de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT) en de bedrijfsartsen. Deze taak is belegd bij twee clustermanagers. De derde pijler heeft betrekking op het waarborgen van continuïteit naar 2 e en 3 e lijns zorg. ZorgSaam heeft een lijst van vier ziekenhuizen opgesteld waarmee zij verdere samenwerking wil realiseren/ formaliseren. Dit zijn het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) te Goes & Vlissingen, het Bravis ziekenhuis te Bergen op Zoom & Roosendaal, het Universitair Ziekenhuis te Gent en het Maria Middelares te Gent. Onder deze pijler valt ook het extramuraliseren van de laboratoria. Dit is nodig om de laboratoriumfunctie van het ziekenhuis blijvend te kunnen borgen. Het doel is om voor de medische microbiologie één laboratorium te hebben gezamenlijk met het Bravis Ziekenhuis te Bergen op Zoom & Roosendaal en het Amphia Ziekenhuis te Breda. ZorgSaam blijft zeggenschap houden in de nog te extramuraliseren laboratoria. 3.1 Uitkomsten indicatoren ZorgSaam geeft aan op dit moment druk te zijn met het verzamelen van gegevens voor het aanleveren van indicatorresultaten. Het ziekenhuis beschikt nog niet over een datamanagement systeem, wat maakt dat het aanleveren van indicatoren een tijdrovende klus is. Indicatorenresultaten worden als volgt verzameld/ aangeleverd: eerst worden de gegevens verzameld, waarna de gegevens naar de desbetreffende specialisme gaan voor accordatie. Vervolgens wordt gekeken welke resultaten, in positieve of negatieve zin, aandacht behoeven. Een jaarlijkse rapportage van indicatorresultaten wordt uitgebracht. De indicatoren die meer aandacht behoeven worden per kwartaal gemonitord. Medicatieverificatieproces Medicatieverificatie wordt per kwartaal gemonitord. Aandacht is nodig voor nnedicatieverificatie bij ontslag bij patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar en bij patiënten van 70 jaar en ouder. De oorzaak van achterblijvende resultaten met betrekking tot deze indicator ligt m.n. bij de registratie. Nog niet alle medewerkers weten wanneer ze voor medicatieverificatie bij ontslag een order moeten plaatsen. Dit geldt met name voor het plaatsen van een order bij patiënten waarbij de medicatie niet gewijzigd is en bij patiënten die geen medicatie gebruiken. Verpleegkundige zorg Vier van de zes afdelingen scoren voldoende op deliriumscreening. Op één afdeling is het percentage 78% en een andere afdeling 72%. Het gemiddelde over alle afdelingen ligt ruim boven de 80% in 2016 (85%). De resultaten inzake de indicator adequate eiwitinname zijn sinds de invoering van het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD) verslechterd. Inmiddels is lichte verbetering zichtbaar.

3 De oorzaak heeft betrekking op de registratie in het EVD. Niet alle patiënten worden aangemeld voor diëtetiek. Verbeteracties zijn ingezet. Oncologie ZorgSaam is gestopt met het uitvoeren van cystectomieën. De minimumnorm kon niet gehaald worden. Deze behandeling wordt nu door een uroloog van ZorgSaam uitgevoerd in het ADRZ. 3.2 Implementatie en borging verbetermaatregelen Verbetermaatregelen komen uit diverse bronnen. Vim Incidenten worden geregistreerd via ivim; een Vim portal. Binnengekomen Vimmeldingen worden gekoppeld aan vimwerkgroepen. Deze werkgroepen zijn geschoold om op afdelingsniveau een Vim-melding te analyseren. Vervolgens worden resultaten teruggekoppeld tijdens een terugkerend agendapunt op de afdeling. Indien een arts is betrokken bij een melding wordt de melding doorgezet naar de meldingscommissie waarin ook artsen plaats nemen. De meldingscommissie bestudeert tevens trends inzake meldingen. De meldingscommissie kan nader (PRISMA-)onderzoek aanbevelen. Afdelingen hebben inzicht in de Vim-meldingen en bijbehorende verbetermaatregelen. Interne audits Interne audits worden uitgevoerd conform de tracersystematiek van Qmentum Niaz. Specialisten zijn opgeleid om tracers uit te voeren. Afdelingen hebben inzicht in de resultaten van de audits. Externe audits ZorgSaam heeft in 2016 de accreditatie van Qmentum Niaz ontvangen. Voor het behalen van de accreditatie heeft ZorgSaam een plan van aanpak voor algemene verbeterpunten opgesteld en deze is goedgekeurd door Niaz. De aanwijzingen hadden betrekking op: o het actief betrekken van de medische staf bij het opstellen van een nieuw beleidsplan; o het digitaliseren van patiënteninformatie. Hiervoor zijn stappen gezet met de invoering van ChipSoft - Hix; o de vakgroep anesthesie. Hiervoor is een stuurgroep anesthesie ingesteld. Deze wordt inhoudelijk geleid door het diensthoofd anesthesie van het Maria Middelares ziekenhuis te Gent. Calamiteiten ZorgSaam ontvangt de laatste tijd een betere score van de inspectie voor de calamiteitenanalyses. De verbetermaatregelen van de calamiteiten zijn opgenomen in één Excel overzicht. Deze worden altijd teruggekoppeld. In de analyse van de melding wordt de patiënt of nabestaande altijd betrokken. Daarnaast vindt altijd een gesprek plaats tussen de klachtenfunctionaris en de patiënt. ZorgSaam besteedt ook meer aandacht aan de nazorg van professionals. Na de laatste brief van de inspectie vindt nog een gesprek plaats met de patiënt/ betrokken professionals. Tot op heden heeft ook één keer een nagesprek plaatsgevonden met de onderzoekscommissie van een calamiteit. Pagina 3 van 6

4 De calamiteitenanalyse en verbetermaatregelen worden gedeeld met de desbetreffende afdelingen en de medische staf. Integratie verbetermaatregelen ZorgSaam heeft de wens om alle verbetermaatregelen te integreren in één systeem. Nu staan verbetermaatregelen in verschillende Excel bestanden, hetgeen naar verwachting geïntegreerd kan worden in iprova. Dit leidt ook tot een meer sluitende PDCA-cirkel. 3.3 Evaluatie van zorg Interne audits Interne audits worden uitgevoerd volgens de meerjarenplanning. In 2015 en 2016 zijn respectievelijk 16 en 18 interne audits uitgevoerd. Zoals eerder vermeld is ZorgSaam overgestapt naar de Qmentum tracer systematiek. Uit de interne audits blijkt dat de vereiste instellingsrichtlijnen op orde zijn. Verbetering kan behaald worden in het aantal uitgevoerde prospectieve risicoanalyses (PRI's); deze worden nog te weinig uitgevoerd. Daarnaast worden de resultaten van verbeteracties nog niet altijd geborgd. Externe audits Naast de Niaz accreditatie is recentelijk de HKZ accreditatie voor de ambulance succesvol behaald. De HKZ-keuring voor de dialyse staat op de planning. Het KC lab en trombosedienst waren CCKL geaccrediteerd, maar zijn in transitie naar een ISO accreditatie. Visitaties Visitatierapporten worden integraal naar zowel het Bedrijf Medisch Specialisten (BMS) als de Raad van Bestuur verzonden en in de afzonderlijke vergaderingen van BMS en Raad van Bestuur besproken. De portefeuillehouders kwaliteit en veiligheid vanuit BMS en Raad van Bestuur bespreken samen de resultaten en bepalen verdere actie. Klachten De klachtenfunctionaris maakt een jaaroverzicht en rapportage inzake de gemelde klachten. Het aantal klachten/ klagers is licht gedaald. Het personeel staat open voor klachten en pakken signalen op om contact te herstellen met de patiënt. De Raad van Bestuur heeft maandelijks contact met de klachtenfunctionaris. Afgelopen jaar heeft de klachtenfunctionaris twee keer buiten de normale gespreksstructuur contact opgenomen met de Raad van Bestuur over aandachtsgebieden. Patiënttevredenheid Patiënttevredenheid wordt zowel kwalitatief als kwantitatief onderzocht. Voor kwalitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van zogenaamde 'mystery guests' die meegaan met een echte patiënt. Daarnaast worden spiegelbijeenkomsten gehouden. Voor kwantitatief onderzoek werd voorheen gebruik gemaakt van poliwaardeerkaarten, maar dat is nu omgezet in een online survey onderzoek. Een steekproef van patiënten krijgt een uitnodiging om hier aan mee te doen. De resultaten uit de patïenttevredenheidsonderzoeken zijn positief. Pagina 4 van 6

5 Bij wachttijden is nog verbetering mogelijk. Met name de communicatie naar de patiënt bij wachttijden is belangrijk. De inspectie vraagt of de zorgaanbieder gebruik maakt van Zorgkaart Nederland. Het ziekenhuis geeft aan hier weinig tot niet naar te kijken. Geen beleid is opgesteld voor het gebruik van Zorgkaart Nederland. ZorgSaam geeft aan wel actief te zijn op Twitter. 3.4 Risicobeheersing Risico's inzake patiëntveiligheid De Raad van Bestuur geeft aan risico's te zien met betrekking tot (1) anesthesie, de intensive care (IC), pijn, (2) de OK en (3) de organisatiestructuur. Bij de anesthesie/ IC/ pijn zit het risico met name in de stafbezetting en de continuïteit van zorg. Dit heeft ook invloed op het tweede risico ten aanzien van patiëntveiligheid, de OK's. De organisatiestructuur wordt veranderd. Dit moet nog beter uitgekristalliseerd worden. Financiële risico's/ bedrijfsvoering Afgelopen periode is te weinig aandacht besteed aan operationeel, tactisch en strategische bedrijfsvoering. Op operationeel niveau heeft het grootste risico betrekking op het productierisico. Hoeveel produceer je? En hoe regel je dit met verzekeraars? HRM risico's ZorgSaam geeft aan dat het verzuimniveau niet te hoog ligt, onder 5%. Wel ligt de ervaren werkdruk hoog. Tot zover is nog geen relatie zichtbaar tussen verzuim en de werkdruk. Dit is wel een belangrijk aandachtspunt. Afgelopen jaren is onvoldoende aandacht geweest voor de rol, positie en ontwikkeling van het management. Daarnaast is bij- en nascholing een aandachtspunt voor zover deze niet wettelijk verplicht zijn. 3.5 Vraagstukken die meeste tijd en/ of aandacht vragen van de Raad van Bestuur Zoals eerder aangegeven besteedt het bestuur de meeste aandacht aan (1) de anesthesie, de intensive care (IC), pijn, (2) de OK en (3) de organisatiestructuur. 4. Stand van zaken (lopende) dossiers Anesthesie en Intensive Care Het BMS, de cooperatie en de Raad van Bestuur steken veel energie in de vorming van de vakgroep anesthesie. Het ziet ernaar uit dat in april 2017 een cooperatie anesthesie gevormd zal zijn. Later zal de cooperatie voor de IC volgen. Er is veel aandacht voor binding met staf, organisatie en medewerkers; dit is een continue proces. De beoogde inzet van intensivisten is 4.2 fte. Het ziekenhuis verwacht in 2018 de beoogde inzet te kunnen realiseren. ZorgSaam is bezig met het afronden van de inspanningen om te kunnen voldoen aan de eisen en voorwaarden van de richtlijn voor de IC. In dit kader heeft het ziekenhuis een intentieverklaring voor een netwerk met het Universitair Ziekenhuis te Gent en het Maria Middelares te Gent. De inspectie geeft dat zij netwerkvorming van de intensive care ZorgSaam met de ziekenhuizen in Gent niet als bezwaarlijk ziet in het licht van de Kwaliteitsstandaard organisatie van intensive care.

6 Toezicht Operatief Proces (TOP) Naar aanleiding van het TOP-toezichtbezoek zijn de geconstateerde tekortkomingen opgepakt. Daarnaast is een drie-fasen model opgezet om te komen tot renovatie/ vernieuwing van de OK. De eerste fase omvat het vormgeven van de visie nota OK. Hierin wordt onder andere geïnventariseerd aan welke interne wensen het OK-complex moet voldoen. De tweede fase heeft onder andere betrekking op de financiering van het nieuw te bouwen OK complex. Op dit moment bevindt ZorgSaam zich in de tweede fase. Het streven is om zo snel mogelijk te starten met de renovatie/ nieuwbouw, naar verwachting is dit eind 2017/ begin De OK renovatie/ vernieuwing bestaat uit zowel renovatie van een deel van het huidige OK-complex als vervanging van vier OK's en twee centrale opdekruimtes in de nieuwbouw. De nieuwbouw kan buiten de gevel van het ziekenhuis gebouwd worden, hetgeen betekent dat er geen verstoring is voor het OK-programma in het huidige OK-complex. Pas als de nieuwbouw af is, wordt deze aangesloten aan het bestaande OK-complex. Het huidige OK-complex zal daarna gerenoveerd worden tot één grote behandelkamer voor hoge turn-overbehandelingen en een combineerde holding/verkoeverruimte. PCI Naar aanleiding van het PCI inspectiebezoek zijn tekortkomingen vastgesteld. Een aantal tekortkomingen zijn opmerkelijk aldus de Raad van Bestuur, te meer kort daarvoor een visitatie door de cardiologie was uitgevoerd waarvoor ZorgSaam met vlag en wimpel was geslaagd. Naar aanleiding van het bezoek van de inspectie is meteen een interne werkgroep opgericht voor het opstellen en uitvoeren van een plan van aanpak. De inspectie geeft aan dat de reactie op het conceptrapport van het inspectiebezoek is ontvangen. De inspectie verwerkt deze en stelt een definitief rapport met verbetermaatregelen vast. ZorgSaam geeft aan achter de schermen al hard te werken aan het verbeteren van de vastgestelde tekortkomingen. Anonieme melding De inspectie geeft aan een anonieme melding te hebben ontvangen met betrekking tot intimidatie van een arts naar een verpleegkundige. De inspectie heeft de melder geadviseerd om hierover contact op te nemen met de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur geeft aan geen signaal te hebben ontvangen van de vertrouwenspersoon. Het ziekenhuis licht toe dat de vertrouwenspersoon zelf contact opneemt met de Raad van Bestuur indien hij/zij dat nodig acht. De inspectie informeert naar problemen bij vakgroepen en/ of individuen. ZorgSaam geeft aan dat de vakgroep anesthesie verbetermaatregelen heeft genomen en dat de vinger aan de pols gehouden wordt. Bij de vakgroep cardiologie worden ook mogelijkheden voor verbetering gezien. De Raad van Bestuur licht toe dat jaargesprekken met vakgroepen worden gevoerd. Hierin wordt geïnformeerd naar de onderlinge verhoudingen en de verhoudingen met andere vakgroepen. Pagina 6 van 6