Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Maxima Medisch Centrum (hierna: het ziekenhuis)

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Maxima Medisch Centrum (hierna: het ziekenhuis) VGR V Datum 11 november 2016 Plaats Veldhoven Datum 3 januari februari 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis heeft met vier ziekenhuizen (niet in de regio) afspraken gemaakt om gezamenlijk nieuwe producten te ontwerpen om te komen tot innovatie en het delen van best practices in de zorg. Het eerste onderwerp dat gezamenlijk aangepakt gaat worden is de implementatie van de richtlijn Antithrombotisch beleid. Zij hopen door uitwisseling van expertise de kwaliteit van zorg te verbeteren, in dit geval betreft dit het beleid rondom antistolling. Er is recent een besmetting met VRE geweest in het ziekenhuis. Doordat er frequenter een surveillance wordt uitgevoerd, nadat het ziekenhuis met meerdere infecties te kampen had, wordt eventuele uitbraak eerder gedetecteerd. Adequate maatregelen zijn getroffen. Door de meer frequente surveillance blijven de uitbraken klein. Het ziekenhuis is nog druk doende met de onderhandelingen met de verzekeraars. Mochten keuzes worden gemaakt door het ziekenhuis die gevolgen hebben voor de patiënt dan wil de IGZ daar graag over worden geïnformeerd. Transparantie wordt opgenomen in het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis, de precieze invulling hiervan is nog niet helder. Het ziekenhuis is bezig te onderzoeken hoe ze calamiteiten op hoofdlijnen openbaar kunnen maken waarbij Pagina 1 van 5

2 het vooral gaat over wat het ziekenhuis ervan heeft geleerd en welke verbetermaatregelen zijn ingezet. Ook vanuit de overheid wordt transparantie van ziekenhuizen hierin verwacht. Binnen de inspectie worden dialoogsessies gehouden over de definitie van een calamiteit om duidelijk te krijgen welke het beste aansluit bij wat de bedoeling is. Het ziekenhuis analyseert ook incidenten die niet aan de definitie voldoen, maar waarbij wel sprake is van zorggerelateerde schade. 3. Presentatie door raad van bestuur Het ziekenhuis heeft een aantal basisvoorwaarden voor veilige zorg gedefinieerd; 1. De organisatie op orde; 2. Medewerkers bekwaam gemaakt en gehouden; 3. Cultuur gericht op veiligheid; 4. Financiële stabiliteit. In de onderstaande subhoofdstukken wordt hier verder op ingegaan. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Binnen het ziekenhuis worden de indicatoren steeds meer gebruikt om op te sturen omdat de betrouwbaarheid van de indicatoren wordt erkend. Het percentage heroperaties na heupfracturen is aan de hoge kant. De werkgroep orthopedie heeft hier een aantal maatregelen op ingezet. De inspectie wil graag de analyse van de aantallen ontvangen en welke verbetermaatregelen zijn ingezet. De uitkomsten van een aantal variabelen op het gebied van de colonchirurgie waren aan de lange kant. Hier is een uitgebreide analyse op gedaan door een extern team waarbij de hele keten is doorgelicht. Op verschillende niveaus zijn aanpassingen gedaan. De resultaten lijken te verbeteren, maar de extern gevalideerde uitkomsten worden pas later verwacht. Het ziekenhuis monitort de uitkomsten van de HSMR, OLO en heropnamen op basis van afwijkingen op vakgroep- of diagnoseniveau. Het ziekenhuis is gestopt met het onderzoeken van alle dossiers van overleden mensen omdat hier onvoldoende verbeterpunten uit naar voren kwamen en het een grote tijdsinvestering vroeg. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De inspectie heeft het overzicht met de stand van zaken ten aanzien van de verbetermaatregelen naar aanleiding van de laatste tien rapportages ontvangen van het ziekenhuis. De inspectie heeft hier verder geen vragen over. Alle verbetermaatregelen worden gemonitord in het programma I-task. Ieder trimester wordt dit met de betreffende zorggroepen besproken. Ten aanzien van de antistolling is geconstateerd dat mogelijk problemen kunnen liggen bij mensen die een ingreep krijgen waarbij de POS niet is betrokken, bijvoorbeeld bij scopieën. Het electieve gedeelte lijkt op orde te zijn. De organisatie rondom anticoagulantia wordt opnieuw ingericht, dit onderwerp wordt samen met vier andere ziekenhuizen opgepakt, zie ook onder 2. Pagina 2 van 5

3 Voor zowel medisch specialisten als voor verpleegkundigen worden bijeenkomsten georganiseerd waarin calamiteiten worden gepresenteerd. 3.3 Externe audit en patiënttevredenheid. In juni 2016 heeft het ziekenhuis de NIAZ-accreditatie volgens de nieuwe Q- mentum systematiek gehaald en deze met een goede score afgerond. Het ziekenhuis kreeg een aantal aandachtspunten, echter geen zwaarwegende. De patiënttevredenheid werd met behulp van CQI lijsten afgenomen. De respons hierop neemt af. Het ziekenhuis gaat nu digitale vragenlijsten in de kliniek of direct aansluitend op een polibezoek afnemen. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis is al enkele jaren bezig met integrale risicobeheersing conform een voorbeeldmodel uit een ander ziekenhuis. Hiervoor zijn zes domeinen benoemd. De verantwoordelijkheid voor kwaliteit ligt in de lijn en wordt ondersteund vanuit de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. De Patiëntveiligheidsraad monitort de voortgang van brede projecten en commissies die de veiligheid van patiënten betreffen. In de Patiëntveiligheidsraad zijn de raad van bestuur, cliëntenraad, medische staf en de VAR vertegenwoordigd. De manager van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid en de arts Kwaliteit en Veiligheid zitten ook in de Patiëntveiligheidsraad. De informatie over risico s komt onder andere uit interne audits, PRI s en incidentenmeldingen. Er wordt meer ingestoken op traceraudits, hierbij loopt ook regelmatig een vertegenwoordiger uit de cliëntenraad mee. Het aantal decentrale VIM-commissies is verlaagd om zo de expertise omhoog te krijgen. De Centrale VIM-commissie werkt meer thematisch en minder inhoudelijk. Per 1 december 2016 start de commissie zorggerelateerde schade. In deze commissie zullen ernstige incidenten besproken worden waarbij bepaald wordt of er sprake van een calamiteit is. Ook niet-calamiteiten zullen worden geanalyseerd als hier verbeterpotentieel gezien wordt. Daarbij bestaat de mogelijkheid dat dan alsnog geconcludeerd wordt dat er sprake is van een calamiteit die dan niet conform de richtlijnen tijdig is gemeld. Het ziekenhuis streeft naar een verpleegkundige bezetting met 50% HBO en 50% MBO opgeleide verpleegkundigen. Momenteel is dit 30/70%. MBO-opgeleide verpleegkundigen krijgen de mogelijkheid om een HBO-opleiding te volgen. Hier is veel aandacht aan besteed in het ziekenhuis. Het traject inzake het bereiken van de gewenste verhouding HBO- en MBO-opgeleide verpleegkundigen duurt vier tot vijf jaar. Alle verpleegkundigen moeten regelmatig toetsen afleggen, deze worden geregistreerd in het kwaliteitspaspoort. Indien een toets bij herhaling met een onvoldoende wordt afgesloten wordt dit besproken met het afdelingshoofd. Het is de raad van bestuur niet bekend dat er verpleegkundigen aan het bed staan die bij herhaling toetsen onvoldoende hebben gescoord. Praktijktoetsen worden centraal aangestuurd en decentraal georganiseerd. Er vindt (nog) geen intercollegiale toetsing voor artsen plaats. Het ziekenhuis is er wel over aan het nadenken hoe dit wel georganiseerd zou kunnen worden. Pagina 3 van 5

4 Voor de digitale systemen is er een verplichte cursus; als deze niet binnen een bepaalde termijn is voltooid, hebben mensen geen toegang (meer) tot het systeem. Voor complexe apparatuur wordt ook een scholingstraject ingericht, hierbij is de klinisch fysicus betrokken. Deze maand wordt een nieuwe versie van het kwaliteitspaspoort geïntroduceerd. De OK is gestart met de trainingen voor Crew Resource Management. Voor arts-assistenten is een gestandaardiseerd inwerkprogramma ontwikkeld, voor zij patiënten mogen behandelen moeten zij een aantal zaken hebben afgerond. Het ziekenhuis is financieel gezond. Het ziekenhuis is gestart met een driejarig programma MMC.smart. Het fundament daarbij is het gedachtegoed van Value based healthcare. De inschatting is dat er veel bezuinigingspotentieel in de organisatie aanwezig is. De uiteindelijk te realiseren besparing is noodzakelijk voor innovatie en een financieel toekomstbestendige organisatie. In de regio is een grote calamiteitenoefening met meerdere ziekenhuizen uitgevoerd. Een van de risico s die hieruit naar voren kwam was de aansturing van de hulpverlening. Tijdens de week van de patiëntveiligheid (half november) krijgen alle medewerkers het boekje Met een andere bril. Hierin staan verhalen van medewerkers die ervaringen hebben opgedaan met het MMC. Dit wordt voor de vierde keer gedaan. Persoonlijke verslagen van zaken die goed gingen en zaken die minder goed gingen. Tevens wordt de patiëntveiligheidsprijs uitgereikt voor degene met de beste verbetering voor patiëntveiligheid. Binnen de medische staf is men bezig met het signaleren van soft signals als voorstadium van disfunctioneren. Als er signalen zijn wordt druk vanuit het stafbestuur uitgeoefend om aan een programma mee te werken. De nadruk ligt vooral op verbeteren en voorkomen dat er disfunctionering optreedt. Het ziekenhuis wordt er op gewezen dat er vanuit de Wkkgz de verplichting is om ontslag vanwege disfunctioneren te melden bij de inspectie. De raad van bestuur is hiervan op de hoogte. Cultuurreflectie van de raad van bestuur Het ziekenhuis heeft bij het reflecteren op de cultuur van het ziekenhuis gebruik gemaakt van de cultuurmeting die is afgenomen onder een groot aantal professionals. Dit lijkt een goed beeld te geven van de cultuur. Het ziekenhuis realiseert zich dat ze de risico s steeds beter in beeld heeft, maar dat zij hier desondanks nog wel in kan groeien. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling. Hiervoor bezocht de inspectie de afdeling Orthopedie. Op de afdeling is gesproken met een internist-hematoloog, voorzitter van de antistollingscommissie, een arts-assistent orthopedie en twee Pagina 4 van 5

5 verpleegkundigen. Tevens werd (met toestemming van de patiënt) een tweetal dossiers ingezien. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek is de volgende afspraak gemaakt - Uiterlijk 1 februari 2017 ontvangt de inspectie de analyse van de heroperaties na heupfracturen en welke verbetermaatregelen hierop zijn ingezet. Pagina 5 van 5