Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het St. Jans Gasthuis te Weert

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt meldpunt@igz.nl Datum 21 maart 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het St. Jans Gasthuis te Weert Vergaderdatum 9 november 2016 Vergaderplaats Weert VGR maart Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Van de zijde van het ziekenhuis waren aanwezig: de raad van bestuur, voorzitter Vereniging Medische Staf (VMS), lid VMS met kwaliteit & veiligheid als aandachtsgebied, hoofd kwaliteit & veiligheid, directiesecretaris / tevens lid calamiteitencommissie (CCPAT), voorzitter en een lid van het Verpleegkundig Stafbestuur. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis heeft de 13 e plaats behaald in de AD-top 100 Ziekenhuizen (2016). Hiermee stijgt het ziekenhuis ten opzichte van de score van vorig jaar (16 e ). De bestuurder van het ziekenhuis ziet het als een waardering voor de inzet van alle medewerkers. Het ziekenhuis formaliseert met de oprichting van een Verpleegkundig Stafbestuur (VSB) de bestuurlijke rol van de verpleegkundige beroepsgroep. Het ziekenhuis heeft een Meerjarenbeleidsplan Zorg voor en met de klant opgesteld waarin de kracht van het ziekenhuisprofiel belicht wordt. Het beleidsplan omvat drie speerpunten: zorg is mensenwerk, zorg dichtbij en zorg vanuit samenwerking in de keten. De speerpunten zijn in de presentatie van de Pagina 1 van 6

2 raad van bestuur nader toegelicht. Afgelopen jaren zijn goede resultaten bereikt op de gebieden Ouderenzorg en Oncologie. Naast genoemde speerpunten blijft men veel aandacht schenken aan basisvoorwaarden zoals goede kwaliteit, huisvesting en communicatie. Het profiel van het SJG kenmerkt zich door kleinschaligheid, korte lijnen, gastvrijheid, persoonlijk contact en goede bereikbaarheid. Het ziekenhuis biedt een medisch specialistisch basispakket met 7x24 uur bereikbaarheid acute zorg (SEH, IC en verloskunde). Er is sprake van een goede inbedding in het netwerk van ketenpartners. Het ziekenhuis heeft een samenwerkingsovereenkomst met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven (CZE). Met de gemeente, met het Vincent van Gogh, instituut voor geestelijke gezondheidszorg, en met zorgaanbieders in de V&V sector zijn afspraken gemaakt waarbij de zorg rondom de kwetsbare oudere patiënt centraal staat. Het ziekenhuis heeft met bijna alle zorgverzekeraars een contract voor 2017 afgesloten. De spoedeisende hulp (SEH) is verbouwd, waarbij de huisartsenpost (HAP/Meditta) per 17 januari 2017 geïntegreerd zal zijn. De SEH en de HAP hebben één balie en er zal een gezamenlijke triage plaatsvinden volgens de Nederlandse Triage Standaard (NTS). Volgend jaar zal de renovatie van overige delen van het ziekenhuis worden voortgezet. Het ziekenhuis heeft onlangs het medewerkers tevredenheidsonderzoek (MTO) afgerond. Hieruit kwamen vooral de aanspreek- en meldcultuur naar voren. De uitkomsten zijn met de desbetreffende teamleiders besproken. De actiepunten die hieruit zijn ontstaan worden in januari 2017 opgepakt. Het Oncologie Netwerk ZuidOost-Nederland (OncoZON) is van start gegaan. Hierin werken tien ziekenhuizen samen op oncologisch gebied om de best mogelijke oncologische zorg aan te bieden. Er wordt multidisciplinair overleg (MDO) gepleegd. Bij het bespreken van de specifieke tumorgroepen komt waar nodig ook het behalen van de soncosnormen aan de orde. 3. Presentatie door raad van bestuur Inleiding Het ziekenhuis is in de loop der jaren veranderd van een ziekenhuis met een matig imago naar een ziekenhuis met een sterk profiel. Het ziekenhuis is een klein ziekenhuis, middenin de regio. Er zijn korte lijnen en er is persoonlijk contact tussen arts en patiënt. De HSMR is 92 en lager dan voorgaande jaren. Dit komt mede door een verbetering in de wijze van registreren. De samenwerking met de ketenpartners is preferent ontwikkeld met het Catharina ziekenhuis (bariatrische chirurgie, vaatchirurgie, nefrologie, oncologische zorg en cardiologische interventies), het Laurentius ziekenhuis te Roermond (dermatologie, reumatologie, pathologie en microbiologie) en het Maastrichts Universitair Medisch centrum (oogheelkunde). De chirurg van het St. Jans Gasthuis gaat mee naar Eindhoven om de patiënt daar te opereren. Cardiologen houden spreekuren in het St. Jans Gasthuis, maar doen de interventies in Eindhoven. Het ziekenhuis is 24/7 geopend voor de acute zorg. Dit geldt voor de SEH, de IC en verloskunde (samenwerking in VSV-verband). Pagina 2 van 6

3 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis maakt gebruik van een kwaliteitsdashboard, waarop wekelijks per afdeling de indicatoren worden geregistreerd. Het registratie-instrument is ingebed op de werkvloer. De invoering van het EPD heeft de registratie van de indicatoren makkelijker gemaakt. Via dashboardmetertjes is te zien of de registratienorm wordt gehaald. Procesverantwoordelijken en proceseigenaren kunnen zien welke afdelingen mogelijk achterblijven in de registratie. Het MT heeft inzage en krijgt halfjaarlijks een overzicht met vergelijking van het resultaat t.o.v. vorig aanleverjaar (IGZ, DHD-OmniQ, DICA). Tevens worden verbeterpunten inzichtelijk. Jaarlijks worden resultaten geëvalueerd en afgezet tegen Het resultaat telt, ziekenhuizen. Het totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom is relatief laag (<p10). Het percentage geopereerde patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven is relatie hoog (>p90). Het gaat om een klein aantal patiënten, waardoor de uitkomsten sterk kunnen fluctueren. Binnen OncoZON verband komt dit aan de orde. Dit geldt ook voor de wachttijd tussen diagnose en aanvang van neo-adjuvante chemotherapie. Het aantal uitgevoerde endoscopische verrichtingen is relatief laag (<p10). Deze onderzoeken worden voornamelijk in Eindhoven gedaan door de MDL-artsen werkzaam in het Catharinaziekenhuis. Omdat een deeltijdfunctie in het St. Jans Gasthuis wordt ingevuld, wordt een extra MDL-arts aangetrokken. Voor de complexere ingrepen wordt de patiënt begeleid naar onder andere CZE. De voor- en nazorg kunnen dan in Weert gebeuren. Daarbij is het mogelijk dat de medisch specialist van het SJG de ingreep wel zelf uitvoert. 3.2 Verbetermaatregelen calamiteiten/incidenten De structuur van het calamiteitenonderzoek en de daaruit vloeiende follow up van het ziekenhuis is verbeterd. In december 2015 heeft de inspectie met het MT en VMS gesproken over de bekendheid met de calamiteitenprocedure. Het management/bestuur VMS wordt standaard geïnformeerd bij calamiteiten. Voor vrijwel elke VMS-vergadering vindt een Medical Audit plaats waarbij niet in alle gevallen de aanleiding is gelegen in een calamiteitenonderzoek, ter lering en om verbetermaatregelen te kunnen benoemen. Van deze audits en benoemde verbetermaatregelen wordt een rapport opgesteld. De implementatie van de verbetermaatregelen worden sluitend bewaakt. De inspectie concludeert dat de structuur en kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken (CCPAT) en de follow-up verbeterd is. Er zijn het afgelopen 12 maanden 33 meldingen bij de CCPAT ingediend, waarvan er 13 als calamiteit aan het Landelijk IGZ-Meldpunt zijn gemeld. Een overzicht van de verbetermaatregelen wordt ter vergadering uitgereikt. Het ziekenhuis maakt gebruik van het VIM-meldsysteem Triasweb. Uit een enquête bleek dat dit systeem door de medewerkers wordt ervaren als omslachtig, waardoor er weinig VIM-meldingen worden gedaan. Er zijn audits uitgevoerd. Het aantal meldingen is dit jaar met ruim 30% toegenomen ten Pagina 3 van 6

4 opzichte van Er is door het ziekenhuis onder de medewerkers een enquête uitgevoerd om tot een pakket van eisen te komen voor een meer toegankelijk meldsysteem vanuit het oogpunt van de melder. De enquête leverde veel input op voor de opbouw van het nieuwe systeem. Het ziekenhuis hoopt hiermee dat het aantal VIM-meldingen zal toenemen. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etcera Het ziekenhuis heeft in 2016 een externe audit gehad op basis van de NIAZ/Qmentum normen en heeft het certificaat behaald. Als aandachtspunten zijn genoemd meldcultuur en infectiepreventie. De wijze waarop het ziekenhuis samenwerkt met andere ziekenhuizen zodat de patiënt in de eigen regio het ziekenhuis kan bezoeken en alleen voor risicovolle ingrepen naar een ander ziekenhuis gaat, werd positief beoordeeld. In het kader van het interne auditsysteem voert het ziekenhuis drie keer per jaar een traceraudit uit, waarbij als tracer een patiënt gevolgd wordt bijvoorbeeld vanaf de SEH tot aan de Intensive Care. De focus wordt gelegd op het veilig toepassen van Medische Technologie (VTMT) en de ICT. Er worden ook veiligheidsrondes gelopen. De bestuurder wordt hierbij betrokken en loopt mee met deze rondes. De medisch specialisten nemen deel aan het programma Waardering&Investering (Apraissal en Assessment). Hierbij beoordelen collega s het functioneren van elkaar. In 2014 is gestart met een pilot voor het beoordelen van het functioneren van de vakgroep als geheel. De groepsassesments worden door een extern bureau uitgevoerd. Het ziekenhuis heeft een klachtencommissie. Het MT en de cliëntenraad krijgen een kwartaaloverzicht van de klachtenfunctionaris. Het overzicht wordt jaarlijks besproken met de Raad van Toezicht (RvT). Het ziekenhuis kent geen opleidingsvisitaties. Er worden wel kwaliteitsvisitaties gehouden. De vakgroepvoorzitter is samen met de manager verantwoordelijk voor de uitvoering van actiepunten die uit deze visitaties komen. De bestuurder ontvangt de conclusies en aanbevelingen voor bespreking met het Stafbestuur. Een onderwerp van de kwaliteitsvisitatie in 2016 was de complicatieregistratie. Eén vakgroep heeft een hervisitatie. Het ziekenhuis geeft aan dat de presentatie van deze vakgroep tijdens de visitatie niet consistent was. Inmiddels zijn de onderlinge verhoudingen in deze vakgroep verbeterd. Het ziekenhuis zal de bevindingen van de hervisitatie aan de inspectie sturen. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis? Het ziekenhuis heeft verschillende systemen ingericht waarmee vanuit verschillende perspectieven (prospectief, retrospectief, input/proces/outcome, governance) mogelijke risico s worden geregistreerd, gerapporteerd, besproken en opgevolgd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Plan-Do-Check-Act cyclus. Deze systemen zijn binnen normerende kaders opgesteld. zoals prestatie-indicatoren, IGZ-thema s, wetenschappelijke verenigingen, NIAZ, MediRisk. Intern noemt het ziekenhuis hierbij onder andere het lidmaatschap van de VMS, maar ook Leerplein, klinisch redeneren, NEN 7510 en VTMT. Pagina 4 van 6

5 Kwaliteitsborging met derden zijn vastgelegd in Service Level Agreements (SLA s).het ziekenhuis heeft gastovereenkomsten opgesteld evenals een uniform werkproces op de poliklinieken. Zorgpaden en PRI s worden vastgesteld met de VMS. Alle protocollen (ziekenhuisbreed en afdelingsspecifiek) staan op het intranet van het ziekenhuis (I-documents). Het ziekenhuis doet dossieronderzoek naar alle overleden patiënten en maakt hierbij gebruik van een triggertool (NIVEL-EMGO). Het ziekenhuis hoopt het dossieronderzoek van 2016 binnenkort af te ronden. Het ziekenhuis maakt gebruik van een eigen kwaliteitsdashboard, dat gekoppeld is aan het EPD. Alle rapportages van de registratiesystemen worden ter beschikking gesteld aan directie en management. Wekelijks worden de proceseigenaren en de procesverantwoordelijken geïnformeerd over de analyses van deze registraties. De procesverantwoordelijke voert de daaruit vloeiende verbeterpunten in op de afdeling en rapporteert de vooruitgang terug aan de proceseigenaar. De raad van bestuur ontvangt wekelijks de hyperlink naar de rapportages van de analyses. De systemen voor registratie, rapportage, bespreking en navolging zijn met duidelijke voorbeelden toegelicht. Hoewel alle onderdelen in beeld zijn wordt de komende jaren de beweging naar integraal risicomanagement gemaakt. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur De raad van bestuur vindt dat het ziekenhuis op de cultuurladder op meerdere niveaus zit. Er worden voorbeelden van sterktes en uitdagingen gegeven en toegelicht. Vanwege de kleinschaligheid van, en korte lijnen binnen het ziekenhuis is er goed zicht op de kwaliteit van zorg. Door de gedrevenheid van enkele dedicated medewerkers op het gebied van kwaliteit en veiligheid bevindt het ziekenhuis zich op meerdere aspecten in het proactieve niveau. Er is betrokkenheid van zorgprofessionals op veiligheidsthema s. De samenwerking in de ketenzorg vindt het ziekenhuis een sterk punt, maar ziet dit ook nog als een uitdaging. De aanspreek- en meldcultuur vindt het ziekenhuis een voorbeeld van een uitdaging om uit het reactieve niveau te komen. Medewerkers vinden het moeilijk elkaar aan te spreken, zo bleek ook uit het MTO. Het ziekenhuis heeft de medewerkers gevraagd mee te doen met audits, om te leren elkaar aan te spreken, maar animo hiervoor kan beter. Het blijvend samen optrekken van bestuur en VMS is voor een verdere ontwikkeling van het medisch specialistisch bedrijf van belang. De inspectie merkt op dat het ziekenhuis alert is op mogelijke risico s en transparantie nastreeft. Het is actief aan de slag met resultaten van zorg en er volgen interventies bij opvallende uitkomsten. 4. Inspectiebezoek in het bijzijn van de bestuurder Als onaangekondigd onderdeel van het jaargesprek bracht de inspectie, in bijzijn van een lid raad van bestuur en hoofd kwaliteit en veiligheid, een bezoek aan de afdeling snijdende specialismen en werd het antistollingsbeleid getoetst. Tijdens Pagina 5 van 6

6 het bezoek sprak de inspectie met de teamleider, een verpleegkundige en een orthopedisch chirurg. Tevens zag de inspectie enkele patiëntendossiers in. Van dit onderdeel wordt een separaat verslag opgesteld. Tijdens een rondgang voorafgaand aan het onaangekondigde onderdeel van het jaargesprek heeft de inspectie de huiskamer voor ouderen bij verpleegafdeling 4 bezocht. Ouderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis worden in de huiskamer opgevangen. Zij kunnen daar verblijven in een huiselijke sfeer en worden gestimuleerd om actief te blijven door samen te eten en te bewegen. De mobiliteit verbetert en dit bevordert de overgang bij het ontslag. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis informeert de inspectie over de uitkomsten van de eerstvolgende analyse van de indicatoren bij het onderwerp mammacarcinoom en welke interventies daarop hebben plaatsgevonden. Het ziekenhuis informeert de inspectie in het tweede kwartaal 2017 over de voortgang van het systeem voor VIM-meldingen; Het ziekenhuis informeert de inspectie over de bevindingen van de hervisitatie bij één van de vakgroepen. Het ziekenhuis informeert de inspectie in het tweede kwartaal 2017 over de voortgang in de samenwerking met het Catharinaziekenhuis. De inspectie dankt het ziekenhuis voor het gesprek. Pagina 6 van 6