Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid van de IGZ genomen en een functie bij de WHO aanvaard.

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2680Utrecht 3500 GR Utrecht T F T Datum 13 januari juli 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg het Erasmus Medisch Centrum (verder Erasmus MC) te Rotterdam VGR Datum 12 november 2014 Plaats Erasmus medisch centrum te Rotterdam 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risicogestuurd Toezicht van de IGZ. Op 5 december 2013 heeft de inspectie ten kantore in Utrecht een gesprek gevoerd met een afvaardiging van bestuur en staf. Aanleiding was dat de inspectie vertraging signaleerde bij het doorvoeren van noodzakelijke verbeteringen in het ziekenhuis. De Raad van Bestuur en stafconvent hebben toen een toelichting gegeven op de op verbetering gerichte cultuur en op welke wijze het ziekenhuis het kwaliteitssysteem doorontwikkeld. Dit jaargesprek biedt de mogelijkheid de stand van zaken van de eerder door de inspectie geconstateerde risico s te bespreken. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht. Vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid van de IGZ genomen en een functie bij de WHO aanvaard. Ziekenhuis Met ingang van 1 augustus 2014 is een directeur Kwaliteit benoemd, die verantwoordelijk is voor het thema Kwaliteit&Veiligheid binnen het ErasmusMC. Zij Pagina 1 van 7

2 is vanuit de Raad van Bestuur gemandateerd en zal verdere uitvoering geven aan de beleidsmaatregelen op het gebied van kwaliteit en veiligheid. In september 2014 heeft het ziekenhuis een her-accreditatie van het NIAZ ontvangen, waarbij het NIAZ grote verbeteringen in zowel de (veiligheids)cultuur als de organisatie heeft geconstateerd. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Binnen het ziekenhuis is de afgelopen periode veel aandacht besteed aan het structureren van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid. Dit heeft onder andere geleid tot een centralisatie van de organisatie ten aanzien van dit onderwerp, waarmee kwaliteit en veiligheid een centrale en prominente plaats in de organisatie heeft gekregen. De inspectie beschouwt dit als een belangrijke verbetering ten opzichte van de voorheen sterk gefragmenteerde organisatie van dit onderwerp. Het thema kwaliteit en veiligheid wordt op verschillende niveaus zowel binnen het management als het stafconvent en verpleegkundig platform structureel besproken, waardoor de (veiligheid)cultuur merkbaar is verbeterd. De resultaten op het gebied van kwaliteit en veiligheid worden op verschillende aggregatieniveaus inzichtelijk gemaakt en structureel met betrokkenen besproken. In de meest geaggregeerde vorm worden voornamelijk de belangrijkste mijlpalen/problemen driemaal per jaar gepubliceerd, terwijl in de meest gedetailleerde vorm de resultaten op afdelingsniveau maandelijks worden geactualiseerd en gepubliceerd. In Koers 18 (Zichtbaar Beter) zijn missie, visie en kernwaarden beschreven. Voor 2014 en 2015 ligt de focus op het op orde brengen van de basis. Dat het ziekenhuis de kwaliteitsindicatoren serieus neemt, blijkt onder andere uit het feit dat elk VMS-thema een eigen multidisciplinaire werkgroep heeft, waarbij de kwaliteitsadviseurs een belangrijke rol spelen. Voor sommige indicatoren bestaan nog registratieproblemen en/of obstakels in de data-extractie uit het datawarehouse. Eveneens is er discussie over definities (en relevantie) van sommige indicatoren. Het ziekenhuis geeft ook aan dat gevraagde indicatoren van verschillende partijen, niet altijd goed op elkaar aansluiten. Bovendien vraagt het grote aantal indicatoren een grote inspanning van het ziekenhuis. De inspectie benadrukt dat de indicatoren die zij jaarlijks uitvraagt door de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen zijn opgesteld en dat een inhoudelijke discussie dan ook eerst met deze verenigingen gevoerd moet worden. De inspectie zal in het eerste kwartaal 2015 een bezoek plannen, waarin het omgaan met de ervaren problematiek rondom verpleegkundige indicatoren en data-extractie/registratieproblemen separaat zal worden besproken. In april 2014 heeft de inspectie een plenaire bijeenkomst van het stafconvent bijgewoond waarbij over indicatoren is gesproken en vanuit het Erasmus MC enkele goede voorbeelden zijn gepresenteerd en knelpunten zijn benoemd. Binnen het ziekenhuis worden kwaliteitsaudits, zogenaamde integrated audits, uitgevoerd, teneinde de borging en de verbetering van de kwaliteit en veiligheid op de afdelingen te toetsen. Er is een actueel overzicht beschikbaar wat inzicht Pagina 2 van 7

3 geeft in het proces van de opvolging van de uitgevoerde integrated audits door de afdelingen. Het ziekenhuis vraagt zich af of, gezien de positieve ontwikkelingen in de afgelopen periode, het in aanmerking komt voor systeemtoezicht. De inspectie heeft dit systeemtoezicht destijds als pilot in enkele organisaties uitgevoerd, maar past deze wijze van toezicht op dit moment nog niet toe. 4. Bespreking patiëntenproces (een in een ander ziekenhuis geopereerde oncologische patiënt met een gecompliceerd postoperatief beloop, wordt voor behandeling en reconstructieve chirurgie naar het Erasmus MC verwezen): Het patiëntenproces wordt besproken aan de hand van de structuur in het EPD (Elpado). Het EPD omvat alle belangrijke functies zoals medische, paramedische en verpleegkundige verslaglegging, onderzoeksuitslagen en (operatie)verslagen, complicatieregistratie, in- en uitgaande correspondentie en het automatisch genereren van patiëntenbrieven. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Het komt frequent voor dat een patiënt voor complexe zorg wordt overgeplaatst naar het Erasmus MC. Het ziekenhuis kent een brede regeling verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg. Medicatieverificatie bij opname is ingevoerd in 2014 voor de electieve patiënt). Het Erasmus MC-Sophia start hiermee begin Het zorgproces wordt vastgelegd in het ziekenhuisbrede EPD. Op papier uitgevoerde checklists, zoals preoperatieve screening, informed consent, time out en sign out, worden gescand en digitaal aan het dossier toegevoegd. Op dit moment ontwikkelt het Erasmus MC samen met het Universitair Medisch Centrum Groningen een nieuw EPD-systeem. Veel vakgroepen hebben een verpleegkundig spreekuur waarbij electieve patiënten preoperatief door een verpleegkundige worden gezien en gescreend op diverse risico s. Relevante verpleegkundige indicatoren worden zowel tijdens dit preoperatieve spreekuur als tijdens de opname verplicht in het EPD geregistreerd. Coördinatie en samenwerking Als de behandeling van een patiënt een multidisciplinaire aanpak vereist, meldt de hoofdbehandelaar deze patiënt bij het multidisciplinaire overleg aan. Verslagen van deze overleggen worden in het EPD opgenomen. Ook de verpleegkundigen hebben een multidisciplinair overleg, waarin patiënten door zowel verpleegkundigen als sociaal/maatschappelijke professionals worden besproken. Dit verpleegkundige multidisciplinair overleg (MDO) beperkt zich niet tot de oncologie. MDO s voor verpleegkundigen vinden in de praktijk met name plaats binnen de multidisciplinaire zorg, waaronder de oncologie. De IC-neonatologie en de transplantatiechirurgie zijn andere voorbeelden. Pagina 3 van 7

4 De hoofdbehandelaar wordt zowel in het EPD als bij het bed van de patiënt door middel van een whiteboard duidelijk vermeld, zodat voor alle betrokkenen te allen tijde de hoofdbehandelaar bekend is. Indien uitslagen van aanvullend (microbiologisch)onderzoek worden geraadpleegd, vindt tegelijkertijd een registratie van deze raadpleging plaats. Op deze wijze is altijd inzichtelijk wie op de hoogte is van een bepaalde uitslag. Behandeling Nieuw beleid is dat tijdens de opname steeds vaker aandacht aan het komende ontslag wordt geschonken. Dit bevordert een goede doorstroming en geeft duidelijkheid aan de patiënt en betrokkenen. Zorg en monitoring Binnen het ziekenhuis worden de complicaties geregistreerd in het EPD-systeem, waarbij de casuïstiek binnen de wekelijkse complicatiebesprekingen wordt ingebracht. Ontslag en overdracht De samenwerking met regionale zorgverleners verloopt goed. Indien doorplaatsing van een patiënt naar een verpleeghuis waarschijnlijk wordt geacht (bij opname), wordt dit verpleeghuis vroegtijdig geïnformeerd. Om het ontslag en het na-traject soepel te laten verlopen, wordt de transferverpleegkundige en bureau nazorg zo vroeg mogelijk ingeschakeld. Uitkomsten en evaluatie van zorg Binnen het ziekenhuis is een necrologiecommissie actief die patiëntendossiers van overleden patiënten onderzoekt op vermijdbare zorgschade. In opdracht van het Erasmus MC werd door het NIVEL dossieronderzoek verricht waarbij 450 dossiers van in 2012 overleden patiënten werden onderzocht. Over 2014 zullen 20 dossiers per thema worden onderzocht. Patiëntenervaringen worden gemeten met de CQI. De voorlopige HSMR over 2013 bedraagt 125. Het Erasmus MC heeft inhoudelijke bezwaren tegen het HSMR-sterftecijfer, omdat deze te veel afhankelijk is van geregistreerde comorbiditeit. Zo worden ernstig zieke, vaak complexe patiënten vergeleken met minder zieke patiënten met dezelfde diagnose in een algemeen ziekenhuis. Hierdoor zou een onbetrouwbaar en makkelijk te manipuleren cijfer ontstaan. De inspectie geeft nadrukkelijk aan dat zij niet zozeer het absolute getal als indicator voor de kwaliteit van zorg hanteert, dan wel de wijze waarop het ziekenhuis omgaat met de uitkomsten van deze indicator. Het Erasmus MC heeft een onafhankelijk dossieronderzoek laten uitvoeren naar vermijdbare schade bij een groot deel van de overleden patiënten in het jaar Er is gebruik gemaakt van een gevalideerde triggertool. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS-thema s Pagina 4 van 7

5 Het ziekenhuis is trots op de uitkomsten van het NIAZ-bezoek in september De uitvoering van het eerder opgestelde actieplan is getoetst. Een verandering in de cultuur ten opzichte van de audit in juli 2012 en de uitwerking daarvan in de verbeterpunten is door het Erasmus MC vastgehouden en doorontwikkeld, aldus het NIAZ. Alle 20 verbeterpunten zijn adequaat opgepakt. De medicatieverificatie bij opname op de verpleegafdelingen wordt op de dag door apothekersassistenten en tijdens NAW-uren door verpleegkundigen uitgevoerd. Verpleegkundigen moeten hiervoor een e-learning module gaan volgen. Structurele medicatieverificatie bij ontslag is op dit moment nog in ontwikkeling. Binnen het ziekenhuis bestaat een centrale apotheekorganisatie, waarbij de bereidingsapotheek een bijzondere positie inneemt. Het thema high risk -medicatie heeft veel aandacht in het ziekenhuis gekregen. Tijdens het jaargesprek wordt aangegeven dat de dubbelcheck bij de bereiding van high risk -medicatie altijd plaatsvindt en in het EPD wordt geregistreerd. De dubbelcheck bij toediening van deze medicatie is thans zichtbaar middels het aftekenen op een spuit of infuuszak. Op korte termijn zal het ziekenhuis gebruik gaan maken van een barcodesysteem, dat in februari 2015 in het gehele ziekenhuis zal worden geïmplementeerd. Het thema high risk medicatie is in een onaangekondigd follow-up inspectiebezoek, één week voorafgaand aan het jaargesprek, onderzocht. De bevindingen tijdens dit bezoek zullen separaat worden gerapporteerd. Geconcludeerd kan worden dat alle onderdelen inmiddels voldoende scoren. De inspectie heeft het Erasmus MC het afgelopen jaar intensief gevolgd en meerdere aangekondigde en onaangekondigde bezoeken afgelegd. Op het gebied van infectiepreventie MRSA-BRMO heeft de inspectie geconstateerd dat de zorg voldoende is verbeterd. Het ziekenhuis geeft aan dat ze tevreden is over de uitkomsten van de audits die recentelijk op dit gebied zijn behaald in het SRZ-project Handen uit de mouwen. Uit een verificatiebezoek door de inspectie in april 2014 met betrekking tot VMS thema s blijkt dat op wezenlijke onderdelen verbeterslagen zijn gemaakt. In de cardiothoracale chirurgie wordt met inzet gewerkt aan de vraagstukken die binnen deze hoog risicovolle zorg spelen. In het kader van medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen heeft de inspectie onderzoek gedaan naar drie klinische studies. De implementatie van het convenant veilige toepassing medische technologie is onderdeel van integrated audits; via de periodieke rapportage gaat de Raad van Bestuur geïnformeerd worden. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis geeft te kennen dat het proces rond de herregistratie van verpleegkundigen goed is verlopen en dat alle verpleegkundigen (inclusief uitzendkrachten/ flexwerkers) zijn geregistreerd. Binnenkort zal er een koppeling worden gerealiseerd tussen het BIG-register en het personeelsbestand, teneinde deze controle te automatiseren. Pagina 5 van 7

6 Anesthesiemedewerkers in het ziekenhuis hebben aangegeven dat zij op dit moment niet in het BIG-register zijn opgenomen, terwijl dit, gezien de aard van hun werkzaamheden, wel wenselijk zou zijn. De inspectie zal dit signaal meenemen in de besprekingen die over dit onderwerp met het ministerie van VWS gevoerd worden. In het ziekenhuis is het systeem van jaargesprekken met medisch specialisten ingevoerd, waarbij in de afgelopen periode een pilot is uitgevoerd om hier ook 360 -feedback bij te betrekken. Inmiddels is met het stafconvent afgesproken dat, naast de reguliere jaargesprekken, deze 360 -feedback in het gehele ziekenhuis zal worden ingevoerd. Voor de leidinggevenden is hiermee gestart. Desgevraagd meldt het ziekenhuis, dat het van haar medewerkers een verklaring omtrent gedrag eist. Om aan medische studies te kunnen deelnemen, geldt eveneens deze eis. Calamiteiten meldingen De inspectie merkt op dat de kwaliteit van de calamiteitenanalyses in de afgelopen periode is verbeterd. Met name ten aanzien van de terugrapportage van verbetermaatregelen en de aandacht voor de patiënt, familie/nabestaanden. Het stafconvent heeft deze verbetering ook opgemerkt en is positief over de calamiteitenprocedure. In juli 2014 heeft de inspectie gesproken met een brede afvaardiging van het Erasmus MC over het melden van calamiteiten en het verrichten van calamiteitenonderzoek. De overlegstructuur met betrekking tot calamiteiten is vastgelegd qua betrokkenen, frequentie en gebruikte overzichten. De inspectie heeft tijdens een bezoek op 2 oktober een voorbeeld gezien van het proces van borging van de verbetermaatregelen. In een geaggregeerd overzicht staan de resultaten van verbetermaatregelen, genomen naar aanleiding van de tien meest recente door de inspectie afgesloten onderzoeken van calamiteiten. Het overzicht bevat de conclusie, aanbeveling, verantwoordelijke(n), tijdpad en de status van de actie. Per 2015 wordt dit in de tertiaalrapportage aan de Raad van Bestuur aangeboden. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie zal in het eerste kwartaal van 2015 een bezoek plannen, waarin gesproken zal worden over de vraagstukken rondom de (verpleegkundige) indicatoren; - In het eerste kwartaal 2015 vindt er een terugkoppeling plaats van de cultuurmeting in het kader van het SRZ project Handen uit de Mouwen. De inspectie wil graag door u geïnformeerd worden hoe het Erasmus MC in de meting naar compliance hygiëneregels scoort. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling Pagina 6 van 7

7 van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7