Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Zaans Medisch Centrum te Zaandam. Zaans Medisch Centrum te Zaandam

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Zaans Medisch Centrum te Zaandam Datum 20 februari 2017 Plaats Zaans Medisch Centrum te Zaandam Dossiernummer V Documentnummer Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 8 juni 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de directie, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de afdeling radiologie voor een toetsing op genomen verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit en de Leidraad Kritieke Bevindingen (NVvR juni 2015). Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis heeft op 25 januari 2016 de oudbouw verruilt voor een compleet nieuw gebouw. Vooraf aan de verhuizing is door middel van een integrale benadering zicht gecreëerd op de kritieke processen. Op alle niveaus zijn prospectieve risico inventarisaties (PRI s) gemaakt en maatregelen uitgevoerd. Wekelijks zijn de risico s door de raad van bestuur (RvB), de medische staf en het managementteam (MT) met behulp van een dashboard in kaart gebracht en beoordeeld. Dit heeft uiteindelijk geleid tot vier weken uitstel van de daadwerkelijke verhuizing. Tijdens, en tot een week na de verhuizing, is een beleidsteam ingericht. Het beleidsteam bestond uit drie operationele teams die ieder uur bij elkaar kwamen. De operationele teams hadden de verhuizing van de patiënten, de goederenlogistiek en de ingebruikname als focus. Kwaliteit en veiligheid heeft de hoogste prioriteit gehad bij de teambijeenkomsten. Na de verhuizing is het project Huis op orde gestart met een nazorgcoördinator en een meldingscoördinator. Alle meldingen werden met een prioritering opgenomen in een digitaal software systeem. Spoedmeldingen die betrekking hadden op de patiëntveiligheid en/of continuïteit van zorg werden direct afgehandeld. Het ziekenhuis voert samen met de necrologiecommissie een verkenning uit om standaard dossieronderzoek van overleden patiënten uit te voeren. Pagina 1 van 6

2 Het ziekenhuis werkt met een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en is voornemens, indien de rust na de verhuizing is wedergekeerd, HiX eind 2017 te implementeren. 3. Presentatie door de raad van bestuur Kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem Kwaliteit en veiligheid is in het ziekenhuis centraal gepositioneerd. De RvB participeert in verschillende gremia zoals de Audit Commissie Kwaliteit en Veiligheid. De commissie komt minimaal vier keer per jaar bij elkaar. De voorzitter RvB, de raad van toezicht (RvT) 1, manager kwaliteit en veiligheid, de vice voorzitter Bestuur Medische Staf (BMS) en de adviseur kwaliteit en veiligheid zijn hierbij aanwezig. Vaste agendapunten zijn het dashboard kwaliteit, de kwartaalrapportages, calamiteiten, achterblijvende indicatoren, verbeterpunten uit inspectiebezoeken, incidentmeldingen, SIRE-onderzoeken, Qmentum, risicomanagement en actuele veiligheidsthema`s. Verder participeert de RvB in veiligheidsrondes. Deze worden gelopen door een vast team waarin de voorzitter RvB participeert. Vier keer per jaar loopt een lid van de RvT mee. De eerste terugkoppeling naar de bezochte afdeling vindt dezelfde dag plaats. Het verslag en de opvolging van eventuele verbeterpunten wordt in het eerstvolgende werkoverleg besproken. De rode draden die uit de veiligheidsrondes naar voren komen, worden in het MT besproken. De RvB participeert ook in de stuurgroep kwaliteit. Hier vindt beleidsontwikkeling van kwaliteit en veiligheid plaats door de vice voorzitter BMS, voorzitter RvB, verpleegkundige adviesraad, patiëntenraad, manager kwaliteit en veiligheid, adviseur kwaliteit en veiligheid en twee managers zorg. Het thema kwaliteit en veiligheid staat structureel op de agenda bij: - Vergadering RvB (twee wekelijks); - Overleg RvB, vice voorzitter BMS, manager kwaliteit en veiligheid, en beleidsadviseur medische staf. Hier wordt tevens de stand van zaken betreffende de calamiteiten besproken. (wekelijks); - Overleg RvB en medische staf (maandelijks); - Gesprekken clusterleiding en RvB (ieder kwartaal); - Overleg voorzitter RvB en manager kwaliteit (twee wekelijks); - Overleg voorzitter RvB en klachtenfunctionaris (twee wekelijks); - Overleg RvB en patiëntenraad (maandelijks). De voortgang van verbeterpunten wordt gemonitord in een dashboard en afgehandeld volgens de kwaliteitscyclus (PDCA). De uitkomsten van de externe indicatoren worden continu gemonitord en zijn een vast onderdeel van de kwartaalgesprekken met de managers zorg en RvB. Jaarlijks vindt een analyse van de uitkomsten plaats. De uitkomsten worden ook tussentijds, meerdere keren gedurende het jaar, bekeken zodat indien nodig dynamische bijsturing mogelijk is. De uitkomsten zijn niet real time inzichtelijk. Risicobeheersing vindt plaats door integraal risicomanagement. Het MT en het stafbestuur bepalen gezamenlijk tien risicogebieden. Het MT is eindverantwoordelijk. De risicogebieden worden bepaald op basis van best 1 Het lid RvT met kwaliteit en veiligheid in portefeuille was op verzoek van de RvB als toehoorder aanwezig bij het jaargesprek. Pagina 2 van 6

3 practice en vakliteratuur. Per risicogebied wordt een risicoscore vastgesteld en een risicokaart opgesteld. De risicokaart wordt maandelijks besproken in het MT. De tien risicogebieden voor zijn met de inspectie gedeeld. Verbetermaatregelen kwaliteit en patiëntveiligheid Onderstaand enkele verbeterpunten die in door het ziekenhuis gerealiseerd zijn: - Het Early Warning Systeem (EWS), de procedure betreffende het Spoed Interventie Team (SIT) en de SBAR-methodiek zijn in overeenstemming gebracht met het VMS-thema vroege herkenning van de vitaal bedreigde patiënt. Hierop heeft het ziekenhuis verschillende interne audits uitgevoerd. - Het project niet operatieve pijnmeting is gestart. De projectgroep heeft een ziekenhuisbreed protocol opgesteld dat reeds in gebruik is. - Dossiervoering is een vast onderdeel van de interne toetsing geworden. Wat betreft het informed consent is eerst een inventarisatie bij alle vakgroepen uitgevoerd waardoor drie vakgroepen het informed cosent hebben aangescherpt. Daarnaast heeft het ziekenhuis een richtlijn ontwikkeld hoe een allergie in het patiëntendossier genoteerd moet worden. De inspectie vraagt zich hierbij af of een allergie automatisch onderdeel is van de medicatie overdracht in de ketenzorg. Het ziekenhuis kan hier niet direct antwoord op geven. Het ziekenhuis voert bij (ingrijpende) procesveranderingen PRI s uit. Een goed voorbeeld hiervan is de eerder genoemde verhuizing. Per risico worden preventieve beheersmaatregelen geformuleerd. De belangrijkste aandachtspunten voor het ziekenhuis liggen op het gebied van duurzame borging van verbeteringen nadat deze geïmplementeerd zijn, het veilig blijven werken in een nieuw gebouw, de verdere ontwikkeling van de aanspreeken nalevingscultuur en de verdere ontwikkeling van professioneel leiderschap. Analyse calamiteiten 2016 In het ziekenhuis wordt veel aandacht besteed aan (herkenning en analyse van) calamiteiten. Naar aanleiding van een (mogelijke) calamiteit wordt een SIREonderzoek uitgevoerd. RvB neemt deel aan de SIRE-besprekingen met betrokken zorgprofessionals en voert samen met een vertegenwoordiger van de SIREcommissie het gesprek met de betrokken familie. Via clustergesprekken RvB, Audit Commissie Kwaliteit en Veiligheid, eventueel aangevuld met een interne toetsing, vindt de controle van de verbeterpunten plaats. De voortgang van verbeterpunten wordt gemonitord in een voortgangsanalyse. Bij de analyse van de calamiteiten kijkt het ziekenhuis naar trends. Het aantal reanimaties wordt bijvoorbeeld afgezet tegen het aantal SIT-oproepen De inspectie signaleert dat een aantal calamiteiten uit 2016 betrekking heeft op ketenzorg. De RvB heeft dit zelf ook geconstateerd. De RvB geeft aan dat de zorginhoudelijke samenwerking met de ketenpartners goed is en steeds intensiever wordt. Medisch specialisten sluiten indien relevant aan bij diverse vergaderingen en informatie wordt uitgewisseld. Naar aanleiding van een calamiteit heeft onder andere op de Intensive Care (IC) een SIRE-onderzoek plaats gevonden. Een verbeterpunt was de borging van de Pagina 3 van 6

4 medicatieoverdracht van de IC naar de normal care en vice versa, onder andere door niet communicerende systemen (EZIS en Metavision). De inspectie vraagt zich af hoe onder andere de medicatieoverdracht geborgd is. Het ziekenhuis geeft aan dat een apothekersassistent van de ontvangende afdeling de medicatieoverdracht nogmaals controleert. Het ziekenhuis is voornemens om het overplaatsingsproces vanaf de IC eerder in gang te zetten zodat zowel de zorgprofessionals als de patiënt naar de overplaatsing toe kunnen werken. De inspectie vraagt zich ook af of de medisch specialisten en de arts-assistenten van de ontvangende afdelingen inmiddels weten hoe zij Metavision kunnen gebruiken. Het ziekenhuis heeft hier niet direct antwoord op. De belangrijkste vraagstukken die gerelateerd zijn aan (mogelijke) calamiteiten liggen voor het ziekenhuis op het gebied van hoofdbehandelaarschap, medicatieveiligheid, protocollen en communicatie. Bij 80% van de calamiteiten is meer dan één behandelaar betrokken. Dit is in de medische staf besproken waarna het protocol hoofdbehandelaarschap is herzien en gestelde eisen bekrachtigd zijn. Wie de hoofdbehandelaar is, staat duidelijk in het patiëntendossier aangegeven. Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid Het ziekenhuis heeft negen interne audits uitgevoerd naar aanleiding van hoog risico processen of als vervolg van een SIRE-onderzoek. Er zijn negen veiligheidsrondes gelopen en vier integrale medicatieaudits uitgevoerd. Het ziekenhuis heeft in 2015 de NIAZ-Qmentum accreditatie behaald. Bij de ziekenhuisapotheek, de nucleaire geneeskunde, de interne geneeskunde en de chirurgie hebben in 2016 kwaliteitsvisitaties plaatsgevonden. In 2017 worden de interne toetsingen gebundeld en de integrale medicatieaudits gecontinueerd. De frequentie van de interne toetsingen wordt bepaald aan de hand van hoog risico processen. Vanaf 2017 worden actuele thema s getoetst volgens de tracermethodiek. De participatie van medisch specialisten als auditor is significant toegenomen. Klachten worden conform de Wkkgz afgehandeld. In het aantal klachten zit een stijgende lijn ten opzichte van De stijging vlakt in 2016 af. De toename is niet te herleiden naar een specifiek klachtenonderdeel. Indien de klachtencommissie verbeteracties formuleert, worden deze in de kwaliteitscyclus opgenomen en gemonitord. Hierdoor zijn de klachten inzichtelijk voor de RvB. Klachten worden per vakgroep gerapporteerd. Wat betreft de patiëntervaring maakt het ziekenhuis gebruik van Patient Reported Experience Measure (PREM). Het ziekenhuis scoort conform de benchmark. Een voorbeeld van een verbeteractie, die is gegenereerd uit de PREM, is het nabellen van alle KNO-patiënten nadat een interventie heeft plaatsgevonden. Kwaliteitsindicatoren Diabetische voetwonden Het percentage graad drie wonden is relatief hoog in relatie tot het totaal aantal geregistreerde diabetische voetwonden (>P90). Het ziekenhuis geeft aan dat een onvolledige registratie is opgetreden bij de doorverwijzing naar de podotherapeut. Hierdoor zijn de uitkomsten vertekend. Het ziekenhuis heeft wat betreft de registratie voor 2016 een verbeteractie ingezet. Pagina 4 van 6

5 Volume van aneurysma abdominale aorta (AAA) operaties Het aantal electieve AAA-operaties is relatief laag namelijk 22 tegen 52 landelijk gemiddeld (<P10). Het ziekenhuis geeft aan dat het voldoet aan de volumenorm en een goede kwaliteit heeft wat betreft de zorg voor de AAA. De landelijke kwaliteitsindicator laat zien dat de sterfte binnen 30 dagen na de operatie in het ziekenhuis lager ligt dan het landelijke gemiddelde. Het ziekenhuis heeft daarnaast een laag percentage complicaties binnen 30 dagen. Namelijk 3,5 % tegenover 18,5% landelijk. Het ziekenhuis heeft goede samenwerkingsafspraken met de ziekenhuizen in de regio, ook wat betreft de acute AAA-operaties. In 2016 heeft het ziekenhuis 26 electieve AAA-operaties uitgevoerd. Implanteren en/of wisselen van pacemakers Het percentage interventies na een pacemakerimplantatie is relatief hoog namelijk 7% tegen 3,2% landelijk gemiddeld (>P90). Het ziekenhuis geeft aan dat zij 55 nieuwe pacemakers hebben geïmplanteerd en 45 pacemakers hebben vervangen. Alle procedures zijn door twee cardiologen uitgevoerd. Uit nadere analyse is gebleken alle zeven interventies na een pacemakerimplantatie noodzakelijk waren vanwege een dislocatie. Begin 2016 heeft het ziekenhuis een pacemakerexpert ingeschakeld die tot de conclusie kwam dat geen duidelijk aanwijsbare oorzaak te vinden was voor het aantal dislocaties. In 2016 is gebleken dat het aantal interventies na een pacemakerimplantatie is gedaald naar 3,8% (4 van de 103). Ziekenhuisinfecties Het ziekenhuis maakt slechts gebruik van één type incidentmeting, prevalentiemeting in oktober 2015, voor alle ziekenhuisinfecties. Het ziekenhuis geeft aan incidentieonderzoek te doen naar post operatieve wondinfecties (POWI). De rapportage van de prevalentiemeting is besproken in de infectiecommissie. In 2016 vindt opnieuw een registratie plaats van lijnsepsis op de IC. Surveillance is een vast agendapunt bij vergaderingen van de infectiecommissie. In het ziekenhuis is een antibioticateam is operationeel. Het beleid rondom ziekenhuisinfecties is geaccordeerd en protocollair vastgelegd. De inspectie vraagt zich af of het ziekenhuis zelf data aanlevert aan de landelijke database voor infectieziekten (PREZIES). Het ziekenhuis kan hier niet direct antwoord op geven. Het ziekenhuis vergelijkt zich in ieder geval met de landelijke data. HSMR Het ziekenhuis kent een significant hoge HSMR Het ziekenhuis heeft een externe analyse uit laten voeren. De conclusie hieruit is dat er geen aanwijzingen zijn voor vermijdbare sterfte, wel is oververtegenwoordiging van palliatieve patiënten van invloed geweest. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van deze conclusie een multidisciplinair team palliatieve zorg opgericht dat per 1 januari 2017 operationeel is. Het ziekenhuis is tevens met de huisartsen uit de regio in gesprek over het organiseren van palliatieve zorg. Het dossieronderzoek en het optimaliseren van de registratie wordt gecontinueerd. De voorlopige HSMR 2016 komt volgens de berekening van het ziekenhuis uit onder de 100. Pagina 5 van 6

6 De inspectie signaleert uit de externe analyse dat wat betreft de diagnosegroepen vooral de maag-, darm- en leveraandoeningen hoog scoren. Het ziekenhuis heeft dit zelf niet zo geïnterpreteerd. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de RvB het thema Kritieke Bevindingen Radiologie en Pathologie. Om dit thema te toetsen bezocht de inspectie de afdeling Radiologie en sprak daar met een radioloog en een afdelingshoofd. Vervolgens voerde de inspectie separate gesprekken met een chirurg en een longarts. Aanleiding voor het toetsen van dit thema was een calamiteit die betrekking had op dit thema. De inspectie concludeerde dat het ziekenhuis wat betreft deze leidraad en de maatregel naar aanleiding van een calamiteit, in de praktijk voldoende voortgang maakt. Ondanks dat het protocol kritieke nevenbevindingen nog niet is vastgesteld, wordt in de praktijk wel volgens de leidraad gewerkt. De inspectie vertrouwt erop dat voor 1 mei 2017 het protocol kritieke nevenbevindingen is vastgesteld en de systematische evaluatie van de werkwijze geborgd is. Reflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder Desgevraagd geeft de bestuurder een onderbouwde reflectie op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder en de initiatieven die bij zullen dragen aan verdere doorontwikkeling van de veiligheidscultuur. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis informeert de inspectie per direct wanneer opvallende uitkomsten voor wat betreft de kwaliteit en veiligheid worden gesignaleerd die gerelateerd kunnen worden aan het in gebruik nemen van de nieuwe locatie. - Het ziekenhuis informeert de inspectie voor 1 mei 2017 of een allergie standaard onderdeel is van de medicatie-overdracht in de ketenzorg. - Het ziekenhuis informeert de inspectie voor 1 mei 2017 of de artsassistenten en de medisch specialisten werkzaam op de verpleegafdelingen weten hoe zij Metavision moeten gebruiken. - Het ziekenhuis informeert de inspectie voor 1 mei 2017 of zij zelf data aanlevert aan de landelijke database voor infectieziekten (PREZIES). - De inspectie maakt eind maart 2017 een separate afspraak om de conclusies betreffende het DHD-rapport (HSMR ) te bespreken. - Het ziekenhuis deelt ter inzage het DICA-rapport ten aanzien van colonchirurgie 2016 met de inspectie zodra het ziekenhuis dit rapport heeft ontvangen. Pagina 6 van 6