DEFINITIEF VGR

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T F T DEFINITIEF VGR Datum 8 februari februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen VGR Datum 19 november 2015 Plaats Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De inspectie heeft, ter toetsing van de interne overdrachtsprocessen voorafgaand aan het jaargesprek op donderdag 19 november 2015 een onaangekondigd bezoek aan een klinische afdeling (neurologie/interne geneeskunde/longgeneeskunde/oncologie) gebracht. Van dit bezoek volgt een separaat verslag. Waar relevant zijn de bevindingen van dit bezoek besproken tijdens het jaargesprek en opgenomen in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De samenwerking tussen het ziekenhuis en het VUmc krijgt steeds verder vorm. In de nabije toekomst zullen alle interventies met betrekking tot borstkankerzorg, inclusief het multidisciplinaire overleg (MDO), in Ziekenhuis Amstelland plaatsvinden in plaats van in het VUmc. De streefdatum is 1 januari Een officiële adviesaanvraag aan de OR, het medisch specialistisch bedrijf (MSB) en de cliëntenraad (CR) hierover is voorgelegd. Daarnaast zal naar verwachting de acute verloskunde vanuit het Ziekenhuis Amstelland zich gaan concentreren in het VUmc. Geplande sectio s (+ 4 per week) zullen wel in Ziekenhuis Amstelland plaatsvinden. Deze verschuiving van verloskundige zorg heeft ook effecten voor de kindergeneeskunde (neonatologie). Een projectorganisatie is ingericht om de personeelsmatige en financiële effecten en het effect op het profiel van het ziekenhuis in kaart te brengen. Het ziekenhuis ziet drie mogelijke scenario s voor de kindergeneeskunde: poliklinisch, klinisch en Pagina 1 van 7

2 short stay (door de week, klinische zorg in weekend dicht). De streefdatum voor realisatie van een van deze scenario s is 1 januari Om de financiële haalbaarheid te borgen zal een deel van de tweedelijns zorg uit het VUmc naar Ziekenhuis Amstelland moeten worden overgeheveld. De gesprekken hierover vinden plaats in het eerste kwartaal van Het ziekenhuis voert prospectieve risico inventarisaties (PRI) uit en start nu met de PRI voor borstkankerzorg. De PRI s met betrekking tot verloskunde en kindergeneeskunde volgen volgend jaar. De plannen zullen voor de zomer nader zijn uitgewerkt. De inspectie ziet risico s voor de patiëntenzorg en geeft daarom aan dit proces nauwlettend te zullen volgen. Het ziekenhuis zal de inspectie voor 1 juli informeren (samen met de VU) over de voortgang in dit proces en dan aanwezige plannen en uitwerkingen. Het ziekenhuis staat financieel onder druk en moet daarom bezuinigingen doorvoeren en in dat kader ook keuzes maken in het zorgaanbod. Het ziekenhuis moet nog wennen aan de rol en invulling daarvan door het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) dat er sinds 1 januari 2015 is. Twee vakgroepen zijn nu in loondienst: de kindergeneeskunde en de radiologie. De overige medisch specialisten zijn via het MSB werkzaam in het ziekenhuis. In het ziekenhuis is geen verpleegkundige Adviesraad (VAR). Volgens de bestuurder is deze er in het verleden wel geweest, maar is deze bij gebrek aan verpleegkundige belangstelling opgeheven. Daarom zijn er nu twee kwaliteitsverpleegkundigen, zij verzorgen opleidingen op nieuwe gebieden en beschrijven nieuwe procedures. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis afwijkt van wat landelijk gangbaar is. Bijna alle ziekenhuizen hebben een VAR of vorm hiervan. De inspectie beschouwt dit inmiddels als veldnorm en neemt dit als zodanig in haar toezicht mee De inspectie maakt zich zorgen over het ontbreken van de stem van de verpleegkundige bij de toekomstplannen van het ziekenhuis en meldt dat zij tijdens het onaangekondigd bezoek eerder deze dag twee verpleegkundige sprak bij wie er wel belangstelling was voor deelname aan een VAR. De inspectie vraagt de bestuurder om vóór 1 april 2016 schriftelijk te onderbouwen op welke manier in het ziekenhuis nu de verpleegkundige ontwikkeling, expertise, samenhang en advisering zijn. Bespreking belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid in het ziekenhuis vanuit Integraal risicomanagement (IRM) Het ziekenhuis gebruikt een model voor integraal risicomanagement. Het management team heeft alle risico s geïnventariseerd. Op basis van de inventarisatie en een puntentoekenning is het ziekenhuis tot de tien grootste potentiële risico s gekomen. Elke kwartaal bespreekt het managementteam de top 10 van risico s, eens per jaar vindt een nieuwe inventarisatie plaats en stelt het managementteam een nieuwe top 10 samen. Tijdens het jaargesprek toont de bestuurder een overzicht van deze geprioriteerde risico s. Bespreking patiëntenproces n.a.v. een denkbeeldige patiënt (de vitaal bedreigde patiënt met meningitis) Het ziekenhuis heeft geen zorgpad voor de patiënt met meningitis. Bij de behandeling volgt het ziekenhuis de landelijke richtlijnen en de protocollen van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Pagina 2 van 7

3 Een vitaal bedreigde patiënt kan bij verdenking meningitis tot 22:00 uur op de spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis opgevangen worden, daarna gaat een dergelijke patiënt naar het AMC/VUmc. Een patiënt met verdenking meningitis komt meestal via de huisarts. De neuroloog geeft de orders (controles, bloedkweken) en instrueert de arts-assistent chirurgie (doet s avonds en s nachts dienst voor de neurologie). Tijdens kantooruren ziet de verpleeghuisarts in opleiding de patiënt (doet dienst voor de neurologie). De neuroloog komt meteen, bij verdenking sepsis kijkt tevens de intensivist mee. Op de SEH is de patiënt onder verantwoording van de neuroloog. Deze doet ook de lumbaalpunctie. Patiënten jonger dan 18 jaar zijn voor de kinderarts. Indien een patiënt via de huisarts komt en wordt gezien door bijvoorbeeld een internist neemt de neuroloog het hoofdbehandelaarschap over als sprake is van een meningitis. Bij een patiënt met een meningococceninfectie is de neuroloog verantwoordelijk voor het behandelen van de knuffelcontacten. De intensivist doet melding van de infectie bij het RIVM, de behandeling van de knuffelcontacten wordt dan overgenomen. Ook de microbioloog doet melding. Na 22:00 uur is de SEH van het ziekenhuis gesloten, dit is duidelijk voor de ambulancedienst. De Huisartsenpost (HAP) is wel open. Voor zelfverwijzers is duidelijk dat ze na die tijd voor de SEH-zorg naar het VUmc of AMC moeten. Alle mogelijk vitaal bedreigde patiënten liggen op de SEH aan de monitor en zonodig ook aan de saturatiemeter; de bloeddruk wordt frequent gemeten. Er zijn geen vaste afspraken op de SEH over frequentie van controles, dit is afhankelijk van de patiënt. De verblijfstijd op de SEH verschilt per specialisme: patiënten van de interne geneeskunde liggen er het langst, stroke- en traumapatiënten liggen er kort. Gemiddeld is de verblijfstijd niet langer dan op andere SEH s, zo meldt het ziekenhuis. Het ziekenhuis is voornemens het proces te stroomlijnen, onder andere door het opzetten van een acute opname afdeling. Dit plan wordt in de loop van 2016 verder uitgewerkt, zodat eind 2016 de geplande patiëntenstroom gescheiden wordt van de acute patiëntenstroom. Dossiervoering Bij opname op de SEH vindt dossiervoering digitaal plaats. Dit wordt bij opname op de verpleegafdeling uitgeprint en gaat in de papieren medische en verpleegkundige status. Medicatieregistratie gebeurt in het elektronisch voorschrijf systeem (EVS), alle uitslagen zijn voor iedereen inzichtelijk via het elektronisch patiënten dossier (EPD). Bij overplaatsing naar de afdeling of de IC gaat behalve een medisch ontslagbrief ook een afsprakenblad en een codeformulier mee met de patiënt en vindt mondelinge overdracht plaats. Op de IC is de intensivist de hoofdbehandelaar, de neuroloog wordt nauw betrokken bij de behandeling. De verslaglegging vindt ook op de IC plaats in het papieren dossier. Op vrijdag en maandag wordt in de decursus een samenvatting geschreven. Uitslagen zijn elektronisch beschikbaar. Verslaglegging van het MDO vindt door de neuroloog plaats in de medische status in de decursus. De verpleegkundige doet verslag op het daarvoor bestemde MDO formulier in de verpleegkundige status. Het onaangekondigd bezoek van de inspectie legde de focus op risico s van overdrachten. De inspectie zag een aantal risicovolle momenten. Een daarvan is Pagina 3 van 7

4 de papieren status: de informatie is fysiek slechts op één plek beschikbaar. Een ander risico dat de inspectie zag, is de weekendklapper van de arts assistent. Op de vraag van de inspectie hoe lang in het ziekenhuis nog met papieren dossiers zal worden gewerkt, meldt de bestuurder dat een offerte voor een elektronisch verpleegkundig en medisch dossier is opgevraagd en wordt onderzocht of dit volgend jaar kan worden geïmplementeerd. Gedeeltelijk is er nu al een poliklinisch digitaal dossier. Zorg en monitoring Het ziekenhuis heeft het afgelopen jaar een grote slag gemaakt in het early warning score (EWS). De bestuurder heeft eerder dit jaar teruggerapporteerd aan de inspectie over het Spoed interventieteam (SIT). Er zijn regelmatig besprekingen met het SIT team over het aantal oproepen. Ook als het SIT team is opgeroepen, vindt achteraf evaluatie plaats. Het aantal patiënten dat te laat op de IC is gekomen, is verminderd. Bij alle patiënten die zijn opgenomen op de verpleegafdeling vullen verpleegkundigen de EWS in. Bij opname, overplaatsing vanaf een kritische afdeling en na een operatie of invasieve behandeling wordt de EWS de eerste 24 uur drie keer ingevuld. Daarna sluit de EWS aan bij de geldende afspraken over de meetfrequente van de vitale functies. De EWS wordt bij alle patiënten minstens een keer per 24 uur ingevuld. Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuis heeft goede relaties met de huisartsen, zij zijn bekend met de beperkte openingstijden van de SEH. Ook heeft het ziekenhuis goede relaties met de behandelaars in omliggende ziekenhuizen. Na ontslag uit het ziekenhuis gaat direct een brief naar de huisarts, digitaal of per reguliere post. Een voorlopige brief gaat met de patiënt mee. Vanuit de IC wordt automatisch een brief gemaakt na opname, deze gaat ook naar de huisarts, ook bij overplaatsing naar een andere verpleegafdeling. Ook de brief van de SEH gaat digitaal of per reguliere post naar de huisarts. Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg gebeurt tijdens overdrachten, visite en het MDO, waar ook een verpleeghuisarts bij aanwezig is. Het valt de inspectie op dat veel registraties nog op papier plaatsvinden. De inspectie vraagt zich af hoe het ziekenhuis tot evaluatie van zorg komt. De bestuurder geeft aan dat dit steekproefsgewijs gebeurt en dat er ruimte is voor verbetering. De inspectie stelde dit ook vast tijdens het onaangekondigde bezoek op de kinderafdeling eerder deze dag, dat gericht was op vroege herkenning en behandeling van pijn bij kinderen en vroege herkenning en behandeling van het vitaal bedreigde kind. Het ziekenhuis ontvangt hiervan een apart verslag. Op de vraag van de inspectie hoe evaluatie van zorg in zijn algemeenheid plaats vindt met zorgverleners uit de eerste lijn, bijvoorbeeld over complicaties, meldt de bestuurder dat er geen systematiek voor structurele evaluatie met huisartsen over complicaties of zorgevaluatie (ontslagbeleid bv) bestaat in het ziekenhuis. Wel zijn er bestuurlijke gesprekken met de huisartsencoöperatie over bijvoorbeeld wachttijden. De orthopedie heeft meegedaan aan een pilot voor anderhalve Pagina 4 van 7

5 lijnszorg, maar dit ging meer over stroomlijning van de zorg van de huisarts naar het ziekenhuis. De intensivist geeft aan dat elke patiënt en/of familie zes weken na ontslag een nagesprek heeft op de IC. Met alle patiënten nemen de verpleegkundigen bij ontslag een vragenlijst door, gericht op patiënttevredenheid. Twee keer per jaar is er meetweek, dan worden patiënten actief gevraagd een enquête in te vullen. Daarna vindt evaluatie van de cijfers plaats. De afdeling die het laagst scoort, moet naar zijn processen kijken en wordt geacht te rapporteren aan de manager. Recent is er binnen het ziekenhuis een discussie geweest over het resultaat op Zorgkaart Nederland. De stafleden zijn kritisch over dit beoordelingsinstrument. De inspectie meldt dat patiëntenperspectief meer vorm gaat krijgen in het toezicht, daarom kijkt de inspectie ook naar Zorgkaart Nederland, het aantal meldingen en het percentage waarderingen dat onder 6,5 scoort. De Hospital Standerdized Mortality Ration (HSMR) van het ziekenhuis is in de afgelopen jaren een keer hoog geweest, dit is door externe deskundigen geanalyseerd met behulp van een triggertool. Er zijn geen specifieke redenen gevonden. De HSMR is nu weer onder de 100. Het percentage patiënten met een Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) is goed. De klachten laten een stabiel beeld zien, er zijn geen uitschieters. Het ziekenhuis heeft een onafhankelijke klachtencommissie. Het ziekenhuis heeft de nieuwe aankomende klachtenwet (Wkggz) reeds bestudeerd en overweegt om toch een eigen klachtencommissie in te richten, met een onafhankelijke voorzitter. Het ziekenhuis heeft een VIM systeem, de meldingsbereidheid neemt af. Mogelijke reden hiervoor is dat zorgverleners niet direct tijd hebben om te melden en het later vergeten. Ook willen medewerkers niet meerdere keren dezelfde fouten melden. Wekelijks beoordeelt de eigen VIM commissie van een afdeling de meldingen. Daarbij zijn ook medisch specialisten betrokken. Altijd volgt terugkoppeling aan de afdeling wat met de melding gedaan is. De inspectie wijst op het belang van een open meldcultuur om de zorg te verbeteren. Het aantal van 500 was gebaseerd op de halfjaarcijfers Het aantal meldingen (ongeveer 1000 per jaar) is hetgeen verwacht wordt op grond van de omvang van het ziekenhuis. De medische staf is betrokken bij het kwaliteitsbeleid, een medisch specialist is lid van de commissie Kwaliteit en patiëntveiligheid en is betrokken bij de NIAZ, PRI s, veiligheidsrondes, Q-mentum en certificeringen. Met betrekking tot de kwaliteitsindicatoren licht het ziekenhuis toe dat een kwaliteitsmedewerker de data voor de indicatoren verzamelt, ter verificatie voorlegt aan de vakgroepen en deze op inhoud bespreekt in het managementteam. Daar vindt controle plaats en pas daarna worden de indicatoren aangeleverd aan de inspectie. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De inspectie signaleert dat het aantal medisch specialisten dat deel nam aan IFMS laag is. Naar de mening van het ziekenhuis een faseprobleem: iedereen doet mee, maar IFMS rondes zijn eens per twee jaar en lopen dus niet parallel aan de twee jaar van de indicator. In 2013 heeft iedereen meegedaan. De inspectie vraagt van het ziekenhuis de data te controleren en vóór 1 april 2016 de inspectie te Pagina 5 van 7

6 informeren over de participatie van de medische specialisten aan het IFMS in jaren 2014 en De raad van bestuur spreekt jaarlijks met alle vakgroepen, onderwerpen zijn dan onder andere calamiteiten. De bestuurder heeft geen zorgen over specifieke vakgroepen, er lopen geen ontslagprocedures voor zorgprofessionals. De bestuurder kreeg recent een melding over een vakgroep, deze wordt behandeld volgens protocol. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) De inspectie spreekt haar waardering uit voor de wijze waarop het ziekenhuis zich heeft ontwikkeld bij het melden en analyseren van calamiteiten. Het ziekenhuis heeft maatregelen genomen naar aanleiding van een calamiteit op de kinderafdeling. Protocollen zijn aangepast en er is een procedure voor overplaatsing in de diensten vanuit VUmc naar de kinderafdeling van het Ziekenhuis Amstelland opgesteld. De inspectie heeft geconstateerd dat in deze overeenkomst is opgenomen dat het overleg voor overplaatsing gaat over plek hebben. De inspectie wijst erop dat het overleg vooral moet gaan over of de zorg voor het kind past binnen het zorgprofiel van het ziekenhuis. Wat als het kind verder achteruitgaat? Is de arts-assistent (heelkunde) die het kind opneemt voldoende bekwaam? De bestuurder heeft dit besproken met de kinderartsen: arts-assistenten moeten goed worden ingewerkt en gesuperviseerd. Bij twijfel moet de kinderarts zelf in huis komen. Overige vragen naar aanleiding van schriftelijk opgevraagde informatie. Naar aanleiding van signalen op de kwaliteitsindicatoren (2014) heeft de inspectie voorafgaand aan het ziekenhuis op zeven thema s vragen gesteld. De inspectie stelt vast dat de beantwoording van de vragen onvoldoende is, behoudens het antwoord op de indicator voor verloskunde. De inspectie vraagt zich daarom af wie de uitkomsten beoordeelt en of deze bij de betreffende vakgroep/zorgprofessionals komen. Heeft de medische staf een actieve rol bij de beoordeling van de indicatoren als basis voor het kwaliteitsbeleid? Op welke wijze is deze rol van de medische staf geborgd in dit proces? De inspectie licht toe dat de indicatoren niet van de inspectie zijn, maar zijn vastgesteld door de wetenschappelijke verenigingen en als doel hebben om de zorg te verbeteren bijvoorbeeld door trend analyse en/of bench- marken. Het ziekenhuis geeft aan dat de oorzaak van de korte reactie op de gestelde vragen lag in de enorme hoeveelheid indicatoren die moesten worden aangeleverd. De medische staf is actief betrokken bij het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis. De uitkomsten van de indicatoren worden besproken in de commissie Kwaliteit, alsmede in de vakgroepen. De inspectie zal, na intern beraad, op dit onderwerp terugkomen bij de bestuurder. Op het kwaliteitsvenster geeft het ziekenhuis aan dat in het ziekenhuis pacemakers met een defibrillatie-functie (ICD s) zijn geplaatst, terwijl het daar geen vergunning voor heeft. De bestuurder geeft aan dat dit niet klopt en het zal laten corrigeren. De inspectie heeft in de indicatoren gezien dat de patiënten uit het ziekenhuis langer dan 7 dagen (50%) moeten wachten op de palliatieve radiotherapeutische Pagina 6 van 7

7 behandeling. De bestuurder gaf in de reactie op de vraag aan dat het ziekenhuis niet op de hoogte is van dat er een norm voor deze behandeling is en dat, daar de behandeling plaatsvindt in het VUmc, het ziekenhuis niet verantwoordelijk is voor de wachttijden daar. De inspectie wijst het ziekenhuis op haar verantwoordelijkheid bij het doorverwijzen van patiënten. De hoofdbehandelaar, moet zich ervan vergewissen of de patiënt elders volgens de veldnorm wordt behandeld. De inspectie vraagt het ziekenhuis afspraken te maken hierover met het VUmc en indien nodig met andere centra te overleggen over verwijzing van patiënten van het ziekenhuis. De vragen met betrekking tot de antibioticatoediening voor een operatieve ingreep, pijnmeting en mammacarcinoom zijn onvoldoende beantwoord. Afspraken en sluiting 1. Het ziekenhuis zal de inspectie vóór 1 juli 2016 informeren over de verdere uitwerking van de samenwerkingsplannen met het VUmc op het gebied van de verloskunde en kindergeneeskunde. 2. Het ziekenhuis zal vóór 1 april 2016 schriftelijk onderbouwen op welke manier in het ziekenhuis de verpleegkundige ontwikkeling, expertise, samenhang en advisering zijn geborgd, nu er in het ziekenhuis geen verpleegkundige adviesraad is. 3. Het ziekenhuis zal vóór 1 april 2016 schriftelijk bevestigen aan de inspectie welk percentage medisch specialisten het IFMS heeft afgerond in de jaren 2014 en De inspectie zal uiterlijk 31 december 2015 bij het ziekenhuis aangeven wat zij aanvullend verwacht bij de beantwoording van de eerder gestelde vragen naar aanleiding van signalen op de indicatoren uit de basisset Pagina 7 van 7