Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 5 januari februari 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk VGR V Datum 7 oktober 2014 Plaats Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk 1. Opening en mededelingen Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de IGZ een onaangekondigd bezoek op 6 oktober Onderwerpen komen terug in de agenda en zijn verwerkt in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Mededelingen IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Mevrouw drs. J.J.M. (Josee) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Er is een wijziging in het beleid van de IGZ in de behandeling van calamiteiten waarbij sprake is van verwisselingen. Dit is schriftelijk gecommuniceerd met de koepels en is gepubliceerd op de website van de IGZ. Mededelingen ziekenhuis Twee jaar geleden bevond het ziekenhuis zich in een moeilijk periode en was in financieel opzicht onvoldoende in control. Er zijn destijds afspraken met de verzekeraar gemaakt en het ziekenhuis heeft toen de tijd gekregen om orde op zaken te stellen. Dit proces is nu op een goede manier afgerond. Het ziekenhuis is schuldenvrij en de continuïteit is gewaarborgd. Belangrijk hierin is de rol van Zorg voor de zaak, die als investeerder en samenwerkingspartner, een prominente rol heeft gespeeld in het mogelijk maken van verbetermaatregelen ten behoeve van de financiële situatie. De zorgbrede governancecode is naar de mening van de raad van bestuur voldoende geborgd. Kortom; het ziekenhuis is op

2 dit moment in control zowel op het gebied van kwaliteit van zorg alsook bedrijfseconomisch. 2. Dashboard kwaliteit en veiligheid Bureau Kwaliteit gebruikt de zogenoemde kwaliteits- en veiligheidsmonitor als dashboard en input voor sturing op de diverse zorgprocessen. Daarnaast wordt de indicatorenmonitor gebruikt, waarin niet alleen de kwaliteitsindicatoren van de IGZ worden bijgehouden, maar ook alle overige normen. Door middel van dit overzicht kan een vergelijking worden gemaakt met voorgaande periodes (benchmark). Alle dashboards worden structureel besproken met de raad van bestuur, de stuurgroep Kwaliteit en het Dagelijks Bestuur Medische Staf (hierna: DBMS). Het bestuur is van mening dat de dashboard een belangrijke en goed ontwikkelde tool is ten behoeve van de sturing. Elke week vindt een interne veiligheidsronde plaats door afvaardiging van het bestuur, de manager kwaliteit en een lid van het DBMS. De resultaten van de veiligheidsrondes worden besproken in de kernstaf waarbij het verantwoordelijk hoofd van de organisatorische eenheid rapporteert wat met de bevindingen uit de interne audit is gedaan. De VAR heeft een maal per maand overleg met bureau Kwaliteit over de patiëntveiligheid. Eén lid van de VAR heeft zitting in de verpleegkundige protollencommissie. De voorzitter van de VAR is lid van de stuurgroep Kwaliteit. Eind 2014 bepaalt het RKZ of zij de ISO Health aanhoudt als kwaliteitssysteem. Het ziekenhuis is tevreden over de ISO. 3. Bespreking patiëntenproces naar aanleiding van een denkbeeldige patiënt. Meneer Jansen, 74 jaar, is in het verpleeghuis waar hij verblijft uit bed gevallen en wordt opgenomen (tijdens ANW-uren) in verband met een gebroken heup. Indicatiestelling, (spoed-)opname en verwijzing Vóór opname in het ziekenhuis belt de verpleeghuisarts met de spoedeisende hulp of de dienstdoende medisch specialist (in dit geval zou dat de chirurg of de orthopeed zijn). De schriftelijke overdracht vanuit het verpleeghuis komt mee met de patiënt. Bij aankomst op de spoedeisende hulp doet de SEH-arts de triage. Hij bevestigt of sprake is van een collumfractuur overlegt zo nodig (bij bijvoorbeeld comorbiditeit) met de overige specialismen. Afhankelijk van wie dienst heeft (de orthopeed of de chirurg), wordt de dienstdoende specialist en/of arts-assistent gebeld. De SEH-arts regelt de opname (medicatie, eventueel NRbeleid, pijnmedicatie en dergelijke) en vraagt de anesthesie in consult. Bij oudere patiënten met comorbiditeit vindt tevens een consult plaats van de klinisch geriater. De SEH-arts zet het actuele medicatieoverzicht in EVS, de apothekersassistent op de verpleegafdeling doet een tweede controle van de medicatie. De hoofdbehandelaar accordeert de medicatie. Bij opname wordt vanuit het EPD een bericht gestuurd naar de betreffende huisarts om deze te informeren over de opname en de (geplande) OK. Het ziekenhuis geeft aan dat men bezig is met het centraliseren van het VTGM naar de ziekenhuisapotheek. Een projectplan hiervoor wordt nu opgesteld. Coördinatie en samenwerking Pagina 2 van 6

3 De geriater van het Rode Kruis Ziekenhuis (hierna: RKZ) kent alle verpleeghuizen in de regio. Twee maal per jaar is er overleg tussen de regionale ambulancedienst en het ziekenhuis. Vier keer per jaar wordt er zogeheten regionaal ketenoverleg gevoerd, waarbij veiligheid een belangrijk agendapunt is. Bij dit overleg zijn het RKZ, de huisartsen en de ambulancedienst aanwezig. De ziekenhuisbrede afspraken rondom hoofdbehandelaarschap zijn vastgelegd en bekend. De hoofdbehandelaar geeft uitleg aan de patiënt over de behandeling en bespreekt het informed consent. Het informed consent wordt vastgelegd in het EPD. Mocht de patiënt op de afdeling chirurgie worden overgenomen door de orthopedie, dan is geen fysieke overplaatsing nodig, patiënt blijft op dezelfde afdeling. De dienstverdeling chirurgen/orthopeden is bekend bij betrokkenen. Het RKZ werkt aan het medisch zorgpad collum-care. De implementatie van dit zorgpad wordt verwacht vanaf 1 januari Behandeling De operatie vindt in principe plaats binnen 24 uur na opname. Als dit niet lukt, is dit om patiëntgebonden reden. Het maakt voor de behandeling van de patiënt met een heupfractuur niet uit of deze is opgenomen door een orthopedisch chirurg of een traumachirurg. De vakgroepen hebben gezamenlijk beleid ten aanzien van welke operatie bij welke patiënt is aangewezen. Onderling verwijzen gebeurt, indien dat nodig is, laagdrempelig. De IGZ heeft gesignaleerd dat het aantal indicatoroperaties voor preoperatieve antibioticaprofylaxe relatief laag was in Het RKZ heeft bij nadere analyse gevonden dat men abusievelijk 100 ingrepen te weinig heeft opgegeven in de registratie. Het ziekenhuis licht verder toe dat de resultaten maandelijks worden bekeken en dat de check op antibiotica-profylaxe onderdeel vormt van de TOPprocedure. Mogelijk speelde onderrapportage in het EDP systeem ook nog een rol. Men is daar nu alert op. Zorg en monitoring De scores van de VMS-thema s (delier, valrisico, ondervoeding) worden tijdens de verpleegkundige anamnese afgenomen. Hieruit volgen, zo nodig, gerichte interventies. De IGZ zag dit bevestigd tijdens het onaangekondigd bezoek. Het pijnbeleid is vastgelegd in een protocol. EWS-scores worden op indicatie bijgehouden. Dit gebeurt meestal op initiatief van de verpleegkundige. Er zijn geen afspraken over het routinematig bijhouden van de EWS score bij hoogriscio patiënten. In de kliniek wordt alle medicatie elektronisch voorgeschreven. Vóór 1 januari 2015 is dit poliklinische ook operationeel. Ontslag en overdracht Bij ontslag van hoogrisico patiënten (ook: heelkunde patiënten die (terug) naar een verpleeghuis gaan) wordt een ontslaggesprek gevoerd door de ziekenhuisapotheek. Zij geven medicatie voor een aantal dagen mee naar huis alsmede een actueel medicatieoverzicht. Er is actief contact met de huisarts en in de ontslag- of overdrachtsbrief staat nogmaals het actuele medicatieoverzicht. Uitkomsten van zorg Eens per week worden alle klinisch chirurgische patiënten besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Bij dit overleg zijn aanwezig: de diëtiste, een verpleegkundige, de transferverpleegkundige, de fysiotherapie, de geestelijk verzorger, de verpleegkundige geriatrie, een chirurg en een arts-assistent. Pagina 3 van 6

4 Wekelijks vindt een traumaoverleg plaats. Bij dit overleg zijn de arts-assistenten, de orthopeden en de chirurgen aanwezig. Uitkomsten van behandelingen worden daar besproken. In de necrologiebespreking worden alle overleden patiënten besproken. Naar aanleiding van het hoge percentage heroperaties na interne fixaties heeft het ziekenhuis een analyse tot op patiëntniveau gedaan. Daaruit zijn verbeteracties ingevoerd, zoals: snellere keuze voor een prothese, aanpassing van de planning op de OK, betere monitoring van de output gegevens en een gezamenlijke traumatologiebespreking van orthopeden en traumachirurgen. De postoperatieve wondinfecties (POWI s) worden geregistreerd. Het ziekenhuis heeft een laag percentage POWI s. Het ziekenhuis is bekend met de HSMR, de SMR s en de OLO-percentages. Vooral de SMR s spelen een rol in het beleid van het ziekenhuis. Intern doet men aanvullende analyses. De uitkomsten daarvan worden besproken met de betreffende vakgroepen. Evaluatie van zorg Er is een jaarverslag van de klachtencommissie. Dit zal aan de IGZ worden toegestuurd. De klachten rondom schoonmaak zijn dit jaar afgenomen, het ziekenhuis heeft de overeenkomst met de facilitaire dienst aangescherpt. De IGZ geeft aan dat de kwantiteit van het aantal meldingen aan de IGZ goed is en dat de kwaliteit van de onderzoeksrapportages voldoet. De IGZ heeft een overzicht van calamiteiten en verbeterpunten ontvangen van het ziekenhuis. Het overzicht van de actuele stand van zaken van deze verbeteracties ontbreekt. De cliëntenraad heeft regelmatig en structureel overleg met de raad van bestuur. De patiënttevredenheid wordt regelmatig gemeten (CQ mediquest meting en een real time patiëntenmeting). 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS-thema s: high risk medicatie De stuurgroep medicatieveiligheid houdt zich bezig met dit thema en koppelt bevindingen en verbeteracties terug aan bureau Kwaliteit en veiligheid. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals. Alle verpleegkundigen zijn BIG-ge(her)registreerd. De afdeling P&O houdt daar toezicht op. Bij indiensttreding van een medewerker wordt van alle BIGgeregistreerde beroepen een actueel bewijs van inschrijving in het register gecheckt, ook bij uitzendkrachten. Voortgang IFMS Over 2012 en 2013 heeft 72,7% van de medisch specialisten een IFMS-evaluatie gehad. In 2014 hebben alle specialisten een IFMS-traject doorlopen. Het ziekenhuis heeft hiervoor nu een tweejarige cyclus. Er zijn geen trajecten van afscheidnemen. Medisch specialist 2015 Het bestuur en de staf zijn zich aan het voorbereiden op 1 januari 2015 wanneer de nieuwe regels in werking zullen treden. Feitelijk betreft het een mini stelselwijziging binnen het ziekenhuis waarbij een aantal zaken heel belangrijk zijn voor het RKZ. Het wettelijke kader blijft bestaan, de kwaliteit en veiligheid, de patiëntveiligheid en het koesteren van de huidige, laagdrempelige aanspreekcultuur zijn leidend in de vormgeving van de nieuwe structuur. Men Pagina 4 van 6

5 denkt dit te kunnen (blijven) uitvoeren door te kiezen voor het samenwerkingsmodel. Overige kwaliteitsindicatoren KI Bariatrische ingrepen: het percentage heroperaties leek hoog. De verklaring van het ziekenhuis is, dat er in het ziekenhuis een al lang bestaande praktijk voor de behandeling van morbide obesitas is. In het verleden hebben veel patiënten een maagbandje kregen. Nu komt een deel van deze patiënten jaren later voor een nieuwe ingreep. Het zijn dus geen heroperaties in die zin dat er in de eerste operatie is niet goed gegaan is of dat er infecties zijn opgetreden. Het RKZ werkt intensief samen met de obesitaskliniek. Er zijn afspraken over de intensieve begeleiding van patiënten(voor- en na--trajecten). KI screening ondervoeding bij kinderen: in 2013 werd bij geen enkel opgenomen kind de diagnose (acute) ondervoeding gesteld. Het ziekenhuis zal onderzoek doen naar de wijze van screening. KI mammacarcinoom: het RKZ licht toe dat in 2013 geen bevolkingsonderzoek borstkanker werd uitgevoerd in de regio. Hierdoor is de patiëntenpopulatie verschillend ten opzichte van voorgaande jaren. Dit is een verklaring voor de gevonden verschillen in behandeling en uitkomsten. KI Blaascarcinoom: alle patiënten worden in een MDO besproken. KI MDL: het ziekenhuis heeft (nog) geen duidelijke verklaring gevonden voor het hoge aantal patiënten wat in het ziekenhuis wordt behandeld vanwege hoge tractus digestivus bloedingen. De IGZ vraagt van het ziekenhuis een nadere analyse. 5. Onaangekondigd bezoek IGZ op 6 oktober 2014 Thema s: 1. de medische en verpleegkundige dossiervoering/verslaglegging, met bijzondere aandacht voor screening en registratie VMS-thema kwetsbare ouderen, voeding en pijn 2. het functioneren van het EWS en SIT-systeem 3. het VMS thema: High Risk Medicatie (VGTM). Twee afdelingen werden bezocht en per afdeling sprak de IGZ met een verpleegkundige en een teamhoofd/coördinerend verpleegkundige. Daarnaast had de IGZ, na verkregen toestemming van patiënten, inzage in de verpleegkundige dossiers. Punten van aandacht: de EWS-score wordt niet standaard bij gehouden. De terugkoppeling van de uitkomsten van de verpleegkundige registraties aan verpleegkundigen op de afdeling is beperkt. Een noodprocedure voor uitval van computers is niet bekend bij de verpleegkundigen op de afdeling. De VAR is onzichtbaar voor verpleegkundige op de afdeling. Conclusies: er is structurele aandacht voor screening op pijn, delier, ondervoeding en valrisico bij alle patiënten. Het digitale systeem is daarvoor ingericht, betrouwbaar en makkelijk te raadplegen. Aan afwijkende scores wordt gevolg geven. De verpleegkundige dossiervoering is overwegend adequaat. Het early warning systeem (EWS) en het spoedinterventieteam(sit)systeem is bekend en werkzaam. De medicatieruimtes op de afdeling voldoen niet op alle punten aan de vereisten voor VGTM (zie briefverslag van 31 oktober 2014 met briefnummer / /ME/kd). Pagina 5 van 6

6 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: 1. De IGZ ontvangt binnen 4 weken na 7 oktober 2014 een actuele stand van zaken van de verbetermaatregelen die opgesteld zijn naar aanleiding van de laatste 10 calamiteiten-meldingen; 2. De IGZ ontvangt binnen 2 weken na 7 oktober 2014 het verslag van de klachtencommissie over het jaar (Op 10 oktober 2014 is het verslag aan de IGZ toegezonden en in goede orde ontvangen.) 3. De IGZ vraagt het ziekenhuis om eigen dossieronderzoek en -analyse te doen naar de oorzaak van het hoge aantal hoge tractus digestivus bloedingen in Uiterlijk 1 februari 2015 verwacht de IGZ over de uitkomsten van dit onderzoek te worden geïnformeerd; 4. De IGZ vraagt van de raad van bestuur om de medicatieruimten waar VGTM plaatsvindt per direct op orde te brengen. De IGZ zal hier via het regulier toezicht vervolg aan gegeven. Pagina 6 van 6