Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam. BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam

Transcriptie

1 St. Jacobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 24 november 2014 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam VGR V Datum 2 oktober 2014 Plaats BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam 8 mei 2015 Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek op 30 september 2014, hiervan volgt geen apart verslag. Onderwerpen komen terug in de agenda en zijn als zodanig verwerkt in dit verslag. Dit verslag van het jaargesprek is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. 1. Opening en mededelingen Mededelingen en actualiteiten van het ziekenhuis Het gaat goed met het ziekenhuis, het ziekenhuis is financieel gezond. Er is samenwerking met zorginstellingen aan de voorkant (eerste lijn) en de achterkant (verpleeghuis, thuiszorg) van de zorg. Wat betreft complexe zaken (zorg en opleiding) is er samenwerking met het OLVG en het SLAZ: de Chirurgen Maatschap Amsterdam functioneert over de drie ziekenhuizen heen. Op oncologisch gebied, kinderdiabetes, apotheek en MDL (OLVG) werkt men samen met deze ziekenhuizen. Betreffende derdelijnszorg is er samenwerking met het AMC en VUmc en het AVL. Het ziekenhuis is bezig met herinrichting van de kliniek met het doel op vernieuwbouw. In de nabije toekomst vindt een integratie van de HAP en de spoedeisende hulp (SEH) plaats. De eerste lijn/hap zal de triage uitvoeren aan de hand van een triagesysteem dat in samenspraak met de SEH wordt ontwikkeld. Zo nodig vindt verwijzing naar de SEH plaats. Het ziekenhuis streeft naar de invoering van een nieuw EPD, besluitvorming over de keuze van het systeem volgt in het laatste kwartaal van dit jaar. Er komt een ambulancepost op het terrein van het ziekenhuis. Pagina 1 van 6

2 Mededelingen IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij gaat werken voor de WHO. Een afscheidsreceptie voor externe partijen is georganiseerd op 29 oktober Een uitnodiging hiervoor volgt. Er is een wijziging in het beleid van de inspectie in de behandeling van calamiteiten waarbij sprake is van verwisselingen. Dit is schriftelijk gecommuniceerd met de koepels en is gepubliceerd op de website van de IGZ. 2. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid raad van bestuur Het ziekenhuis verzamelt op jaar- en kwartaal basis alle uitkomsten van zorg met betrekking tot patiënt, behandeling, organisatie en maatschappij en zoekt daarbij, met gebruikmaking van beschikbare instrumenten, voor de verschillende gebieden naar patronen. Uitkomsten en trends neemt de raad van bestuur (rvb) op in de kaderbrief. Naar aanleiding hiervan worden jaarplannen opgesteld met SMART geformuleerde verbeteracties. De VAR is betrokken bij het beleid op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De uitkomstparameters van de zorg worden met de VAR gedeeld. Verpleegkundigen krijgen scholing en feedback op dit terrein. Vallen en vrijheidsbeperkende maatregelen zijn speerpunten. De rvb krijgt de integrale uitkomsten van visitaties ter bespreking met de vakgroepen. De VMS thema s zijn onderdeel van het dashboard. De rvb is betrokken bij de veiligheidsrondes in het ziekenhuis. Het convenant medisch technologie wordt ingevoerd. Het dashboard toont de voortgang van bijvoorbeeld de scholing op dit gebied. De medisch specialisten zijn hierbij betrokken. Bij introductie van nieuwe apparatuur/nieuwe technologie voert het ziekenhuis een prospectieve risico inventarisatie (PRI) uit. Scholing is altijd onderdeel daarvan. De MIC vaardigheden van de medisch specialisten zijn bekend en op orde. Arts-assistenten die gebruik maken van medische apparatuur worden hierin eerst geschoold. Dit is onderdeel van de introductie. 3. Bespreking patiëntenproces naar aanleiding van een denkbeeldige patiënt. Meneer Jansen, 74 jaar, is in het verpleeghuis waar hij verblijft uit bed gevallen en wordt opgenomen (tijdens ANW uren) in verband met een gebroken heup Indicatiestelling, (spoed-)opname en verwijzing De patiënt wordt meestal aangemeld door de verpleeghuisarts, huisarts of de ambulancedienst. De dienstdoende medisch specialist wordt dan ofwel rechtstreeks gebeld door de verwijzer of door de arts-assistent op de SEH. De SEH verpleegkundige doet de triage. De patiënt wordt daarna opgevangen door de arts-assistent en de SEH verpleegkundige volgens de afspraken en protocollen van het ziekenhuis. Pagina 2 van 6

3 Voor nieuwe arts-assistenten is een vastgesteld inwerkprogramma. Pas als alle onderdelen voldoende en naar tevredenheid van de supervisor zijn afgesloten, kan de arts-assistent dienst doen. Arts-assistenten overleggen in dienst altijd met de dienstdoende medisch specialist (in deze casus de orthopeed of chirurg). Op de SEH informeert de arts-assistent ook direct de anesthesioloog. Met deze wordt ook de comorbiditeit doorgenomen. Zo nodig wordt medebehandeling of consult van een andere discipline gevraagd. Medicatie overdracht: indien een patiënt vanuit het verpleeghuis komt, komt een medicatieoverzicht mee. Indien hij vanuit de thuissituatie komt, vraagt het apotheekservicepunt een overzicht op bij plaatselijke apotheek. De medicatie wordt overgenomen in het elektronisch systeem. Bij ontslag komt gestaakte medicatie vanuit het systeem weer op het ontslagrecept. Dit recept wordt gefaxt naar de apotheek. Via Edifact is de ontslagmedicatie en het ontslagbericht direct beschikbaar voor de huisarts. Een print gaat mee met de patiënt. Reanimatiebeleid: er is een apart codeformulier dat meteen bij opname op de SEH wordt ingevuld. Indien een patiënt vanuit het verpleeghuis met een behandelcode komt, wordt deze overgenomen maar ook besproken met de patiënt en/of familie. Informed consent: op de SEH bespreekt de arts-assistent of de medisch specialist de mogelijke complicaties van de behandeling en legt dit vast in het dossier. Echter de inspectie zag tijdens het onaangekondigd bezoek twee relevante dossiers waarin het informed consent ontbrak. Van de arts-assistent begreep zij dat er geen instructie aan artsassistenten worden gegeven voor de inhoud/vastlegging van het informed consent. De chirurg licht toe dat bij electieve patiënten het informed consent in de poliklinische status zit. Het informed consent van de anesthesie wordt digitaal vastgelegd. Coördinatie en samenwerking De medisch specialist die patiënt opneemt (orthopeed of chirurg) is de hoofdbehandelaar. Er is een gezamenlijk MDO chirurgen en orthopeden. De zorg is vastgelegd in een gezamenlijk zorgpad. De geriater komt altijd in consult, deze wordt niet de hoofdbehandelaar. Behandeling Indicatiestelling gebeurt volgens gezamenlijk beleid dat is vastgesteld door orthopeden en chirurgen. Het maakt niet uit voor de behandeling of de patiënt is opgenomen door een orthopeed of chirurg. Indien nodig wordt de patiënt onderling verwezen en wijzigt dan het hoofdbehandelaarschap. De patiënt is daarvan op de hoogte en dit wordt genoteerd in het dossier. Soms is de geriater betrokken bij de indicatiestelling. Zelden komt het voor dat men besluit dat een patiënt beter niet kan worden geopereerd en dat een conservatieve behandeling volgt. Meestal volgt dan in overleg met het verpleeghuis snelle terugplaatsing. De operatie vindt praktisch altijd binnen 24 uur plaats. Als het niet lukt, is dit om patiëntgebonden reden. De time-out procedure vindt plaats volgens de richtlijnen. Er is een vraag of een voorgestelde aanpassing in een time-out procedure zou zijn toegestaan. De inspectie geeft aan dat zij toetst aan de pre-, per- en postoperatieve landelijke richtlijnen. Een audit van het operatief proces gebeurt volgens een regulier intern schema. Indien bij een audit afwijkingen worden gevonden, volgen verbeteracties en aanpassingen en volgt een nieuwe audit. Pagina 3 van 6

4 Antibioticaprofylaxe maakt deel uit van de time-out procedure en wordt gegeven op de holding. De deskundige infectie preventie voert checks uit op dit onderwerp. Er is een protocol tromboseprofylaxe in het ziekenhuis. Zorg en monitoring De scores van de VMS thema s (delier, valrisico, ondervoeding) worden bij de verpleegkundige anamnese afgenomen. Hieruit volgen zo nodig gerichte interventies. De inspectie zag dit ook tijdens haar onaangekondigd bezoek. Indien een patiënt delirant wordt, houden de verpleegkundigen de DOS score bij. Als deze boven de 3 is, komt de geriater in consult. De scores zijn onderdeel van de dagelijkse visite. Het pijnbeleid is vastgelegd in een protocol. Indien een patiënt meer pijnstilling nodig heeft, vindt overleg plaats met de anesthesioloog of hoofdbehandelaar. De eerste 24 uur is de anesthesioloog verantwoordelijk voor het pijnbeleid. De waarden van de vitale functies worden ingevoerd in het elektronisch patiënten dossier (EPD), hieruit volgt automatisch een EWS score met een advies. Indien nodig schakelt de verpleegkundige de arts-assistent en/of rechtstreeks het SIT team in. Tijdens het onaangekondigd bezoek bleek dat de stappen bekend waren bij de verpleegkundigen en arts-assistenten. Het systeem is operationeel en geborgd. In de kliniek wordt alle medicatie elektronisch voorgeschreven. In de polikliniek vindt uitrol van dit systeem plaats. Voor 1 januari 2015 is ook poliklinische EVS operationeel. Een interne audit van de dossiervoering en de communicatie op de afdeling interne geneeskunde moet nog plaatsvinden. Indien daar relevante bevindingen uitkomen, zal het ziekenhuis de inspectie daarover informeren. Ontslag en overdracht Een voorlopig ontslagbericht gaat digitaal naar de aan het ziekenhuis gekoppelde instellingen (verpleeghuis, huisarts) via POINT. Dit is een systeem voor transfer van patiënten in de Amsterdamse regio naar een verpleeghuis. Een uitgeprinte versie van de ontslagbrief gaat met de patiënt mee. Uitkomsten van zorg Maandelijks vindt per vakgroep een complicatiebespreking plaats. Tevens is er een ziekenhuisbrede necrologiebespreking. De necrologiebesprekingen worden goed bezocht, ook door arts-assistenten en verpleegkundigen. Een lid van de VAR heeft zitting in deze commissie. Dossieronderzoek vindt plaatst van elke in het ziekenhuis overleden patiënt. Dit onderzoek gebeurt aan de hand van een zgn. triggertool. De cijfers van de post operatieve wondinfecties zijn beschikbaar bij de afdeling orthopedie. Het aantal infecties wordt steeds gemonitord en zo nodig vinden interventies plaats. Het ziekenhuis monitort de HSMR en de onverwacht lange opnameduur (OLO); elk specialisme kijkt naar zijn eigen OLO en SMR. Bij de cardiologie is dit hoger dan verwacht. De vakgroep analyseerde de data en legde een verband met de sterk vergrijsde patiëntenpopulatie. De cijfers van de SMR gaan ook naar de necrologiecommissie. Pagina 4 van 6

5 Evaluatie van zorg De verbeteracties die uit analyses van calamiteiten zijn geformuleerd worden steeds gevolgd. Er is een actueel overzicht van de stand van zaken van elke verbeteractie. De uitkomsten worden besproken met de medische staf en de VAR. De inspectie heeft gemerkt dat de kwaliteit van de calamiteitenrapportages van het ziekenhuis toeneemt en is inmiddels op een ruim voldoende niveau. Ook signalen van patiënten (uit patiëntenvereniging en klachten van patiënten) worden gedeeld en opgenomen in ziekenhuisbrede verbetertrajecten. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS thema: High risk medicatie De rvb heeft audits op dit thema laten doen op de afdelingen. De PDCA-cyclus wordt doorlopen op afdelingsniveau. De rvb ontvangt kwartaalreviews. De verantwoordelijkheid is neergelegd bij het verpleegkundig teamhoofd. De check vindt plaats door de manager en de rvb. Verpleegkundigen werden geschoold in dit thema door middel van een e-learning programma. (Dis) functioneren vakgroepen en professionals Alle verpleegkundigen zijn geherregistreerd per 1 januari Bij nieuwe medewerkers vindt een volledige controle plaats door de afdeling P&O. Het secretariaat Raad van Bestuur volgt de herregistratie van de medisch specialisten. Voortgang IFMS Over 2012 en 2013 heeft 72,7% van de medisch specialisten een IFMS evaluatie gehad. Het doel is eind van het jaar op 100% uit te komen (oktober 2014: 94%). Er is ook een financiële prikkel voor de vrijgevestigde specialisten (was voor enkeling nodig). Er zijn geen notoire weigeraars. Mogelijk start men in de toekomst met groeps-ifms. Er lopen geen trajecten van afscheid nemen. Medisch specialist 2015 De medisch specialisten zijn in gesprek hierover. De voorkeur gaat uit naar de samenwerkingsmodel, wat op termijn vervangen kan worden door een participatiemodel. Kwaliteits- indicatoren (KI) KI mammacarcinoom: Ten aanzien van de behandeling van mammacarcinoom loopt een pilot: de operatie vindt plaats in het SLAZ, de voor- en nazorg vindt plaats in het BovenIJ ziekenhuis. Dit in verband met de door de zorgverzekeraar geëiste hoge volumenormen. Het ziekenhuis heeft moeite dit aan de patiënten uit te leggen. Het pre- en postoperatieve pathologische anatomisch onderzoek gebeurt nu vanwege de centralisatie in het OLVG. Het ziekenhuis zal de inspectie informeren over de uitkomst van de pilot. KI aandoeningen aan het hart: Eén van de cardiologen analyseerde de mortaliteit na een eerste administratief consult (EAC). Hieruit bleek dat 14 patiënten waren overleden buiten deze periode en buiten de telling horen. Daarmee daalt het EAC percentage. Verder bleek dat slechts van 32 van de overgebleven 165 patiënten de oorzaak van het overlijden cardiaal was. Pagina 5 van 6

6 Bij de overige patiënten was de oorzaak niet cardiaal of onbekend. De cardiologen van het BovenIJ ziekenhuis twijfelen sterk aan het nut van deze indicator voor het volgen van de kwaliteit van zorg aan cardiale patiënten. De patiëntenpopulatie van het ziekenhuis is bovengemiddeld vergrijsd. Het ziekenhuis is gelegen in het meest vergrijsde deel van Amsterdam (cijfers CBS, gemeente Amsterdam) Onaangekondigd bezoek IGZ op 30 september 2014 Thema s: De thema's van onderzoek waren de medische en verpleegkundige dossiervoering/ verslaglegging, met bijzondere aandacht voor screening en registratie VMS thema kwetsbare ouderen, voeding en pijn én het functioneren in de praktijk van het EWS en SIT-systeem. Twee afdelingen werden bezocht en per afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en een arts-assistent. Daarnaast had de inspectie, na verkregen toestemming van patiënten, inzage in verpleegkundige en medische dossiers. Algemene indruk: Plezierige gesprekken, open benadering, verpleegkundigen en artsen geven adequate informatie. Zij begrijpen goed waar het om gaat en stellen zich professioneel op. De dossiers waren snel beschikbaar. Punten van aandacht: Het informed consent ontbrak twee keer in relevante dossiers. Op de verkoever noteert men de controles niet in het digitale systeem, maar op papier. Kopieën van de zorgpaden heup en knie in het verpleegkundig dossier waren niet goed leesbaar (slechte kwaliteit van kopieën). Op het afsprakenblad ontbreekt soms de paraaf van de arts. De allergie-melding op de medische status met blauwe pen op een blauwe status is onvoldoende zichtbaar. De terugkoppeling van de uitkomsten van de registraties aan verpleegkundigen op de afdeling kan beter. Indien bij ontslag nog niet alle uitslagen binnen zijn, wordt dit opgenomen in de ontslagbrief en zal de specialist op de polikliniek dit bij het eerste consult oppakken. Als er geen controle-afspraak is, dan houdt de zaalarts zelf zicht op dergelijke nagekomen uitslagen. De opvolging van nagekomen uitslagen (na ontslag) is derhalve kwetsbaar. Conclusies: Het early warning systeem (EWS) en spoed interventie team (SIT) systeem is operationeel en geborgd. Er is structurele aandacht voor screening op pijn, delier, ondervoeding en valrisico bij alle patiënten. Het digitale systeem is daarvoor ingericht, betrouwbaar en makkelijk te raadplegen. Aan afwijkende scores wordt gevolg geven. De dossiervoering (verpleegkundig en medisch) is overwegend adequaat, maar dient op een paar punten worden verbeterd (bijvoorbeeld: vastleggen informed consent en de parafen). De combinatie van papier en digitaal lijkt complex, maar medewerkers zijn goed op de hoogte van wat waar is te vinden en kunnen snel de benodigde informatie vinden en tonen. 5. Afspraken en sluiting 1. De inspectie ontvangt de infectiegegevens POWI knieën en heupen vóór 1 januari (ontvangen) 2. Het ziekenhuis informeert de inspectie over de uitkomst van de audit dossiervoering en communicatie op de afdeling interne geneeskunde, indien relevante bevindingen zijn gedaan. 3. Het ziekenhuis informeert de inspectie indien uit de pilot Behandeling van het mammacarcinoom voor de patiëntenzorg relevante veranderingen volgen. Pagina 6 van 6