Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Antonius Ziekenhuis te Sneek. Antonius Ziekenhuis te Sneek

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 4 maart juli 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Antonius Ziekenhuis te Sneek VGR V Datum 8 januari 2015 Plaats Antonius Ziekenhuis te Sneek 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek is een onaangekondigd bezoek afgelegd. Het operatiecentrum is bezocht, met de manager en de kwaliteitsfunctionaris is gesproken. Het bezoek stond in het teken van de voortgang en resultaten van de uitvoering van de audits in het operatieve proces. Nagegaan is of een aantal punten die nog open stonden, opgepakt zijn en de adviezen van de auditoren zijn opgevolgd. De uitkomsten van het gesprek zijn in het jaargesprek meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ Het regionale kantoor van de inspectie te Zwolle is in december 2014 gesloten. De gecentraliseerde organisatie van de inspectie is nu gevestigd in het Stadskantoor te Utrecht. Met ingang van 1 januari 2015 is de heer drs. J.J. (Hans) Schoo als hoofdinspecteur curatieve zorg benoemd. Hij volgt mevrouw drs. J.J.M. (Josée) Hansen op, die de inspectie heeft verlaten. Pagina 1 van 7

2 Ziekenhuis De voorzitter van de raad van bestuur is op 1 januari 2015 aangetreden. Het Antonius Ziekenhuis (AZ) zal zich in de komende tijd blijven inzetten om de krachten regionaal te bundelen en heeft zorg om de juiste ziekenhuisvoorzieningen in een dun bevolkt gebied met een groot achterland. Het AZ is daarover blijvend in gesprek met andere ziekenhuizen in de regio. De inspectie is bereid eventuele vragen te beantwoorden en wordt graag op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen. De inspectie vindt dat een prospectieve risico inventarisatie te allen tijde dient te worden meegenomen in besluitvorming. In maart 2015 zal het AZ voor de vierde NIAZ-accreditatie opgaan. De inspectie wordt graag geïnformeerd over de uitkomst. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis vindt dat er voldoende inzicht is in de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. Het continu verbeteren is een vast onderdeel van de planning & control cyclus. Organisatieonderdelen stellen, uitgaande van het jaarplan van het ziekenhuis, een verantwoordingsrapportage op volgens een vast format. Dit wordt maandelijks aangeleverd bij de zorggroepmanager die het elke maand bespreekt met de raad van bestuur. Zo nodig wordt bijgestuurd. De rapportage met betrekking tot kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid omvat onder meer de verantwoording van klachten en claims. Een dashboard voor kwaliteit is dagelijks (realtime) in te zien voor bijvoorbeeld de DICA en de verpleegkundige kwaliteitsindicatoren tot op verpleegafdelingsniveau. Ook in de medische staf heeft kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid de volle aandacht en is het een vast onderdeel geworden op de agenda. Het stafbestuur ervaart dat er thans sprake is van een cultuuromslag. Het stafbestuur heeft de stelling geuit dat indien een klacht of claim een niet gemelde calamiteit blijkt de betrokken professional of vakgroep hierop wordt aangesproken. De inspectie herhaalt dat het AZ weinig (mogelijke) calamiteiten meldt en verzoekt kritisch naar uitkomsten van zorg in de breedste zin van het woord te kijken. 4. Bespreking patiëntenproces, van een patiënt die vanuit het verpleeghuis wordt opgenomen met pijn op de borst: Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Een patiënt wordt door de insturende arts telefonisch aangemeld bij de cardioloog van dienst. Dan wordt besproken wat van het ziekenhuis wordt verwacht aan behandeling, eventuele behandelbeperkingen worden besproken en dit wordt in het medisch dossier vastgelegd. Ambulancevervoer en behandeling verlopen volgens strikt protocol en indien een cardiovasculaire interventie nodig of gewenst is, wordt de patiënt direct doorgestuurd naar een interventiecentrum. Op de Eerste Hart Hulp (EHH) wordt de patiënt ontvangen door een gecertificeerde SEH-arts, tenzij het er druk is, dan doet de cardioloog de opname zelf. In het AZ is zeven dagen per week, 24 uur per dag een gecertificeerde SEHarts aanwezig. Pagina 2 van 7

3 De ambulancedienst draagt de patiënt conform protocol over. Indien er sprake blijkt te zijn van een ST-Elevatie Myocard Infarct (STEMI), dan worden deze patiënten alsnog doorgestuurd. Er is voor de cardiologie regulier contact met de ambulancedienst en ook in ROAZverband. Onderwerp van gesprek is dat de ambulancedienst in de Noordoostpolder (ander ROAZ dan Sneek) soms kiest voor een ander ziekenhuis dan waar de patiënt bekend is. Dit geeft extra overdrachtsmomenten en risico s voor de patiënt. Dit is onwenselijk, tenzij het gaat om patiënten met een evidente STEMI, die worden direct naar Zwolle gebracht. Het actuele medicatieoverzicht komt met de patiënt mee en wordt ingescand ten behoeve van het medisch dossier. In het ziekenhuis wordt alle medicatie opnieuw in EVS voorgeschreven. De medicatieverificatie bij opname gebeurt op alle afdelingen van de kliniek en op de polikliniek interne geneeskunde. De medicatieverificatie bij opname gebeurt door de apothekersassistenten. Er is een koppeling met de stadsapotheek en men is in afwachting van de overgang naar het LSP. Screening op kwetsbaarheid gebeurt door de verpleegkundige als onderdeel van de anamnese maar ook door de cardioloog. In het EPD leidt de screening direct tot interne orders en komt de psychiatrisch verpleegkundige in consult die ook direct beleid kan inzetten (in het geval van bijvoorbeeld delier). Indien de patiënt op de IC is opgenomen leidt een positieve score van de screening tot een telefonische consultaanvraag van de geriatrie. Uit intern onderzoek naar kwetsbare ouderen is gebleken dat de patiënt op alle plekken goede zorg moeten krijgen, maar dat preventie een groot aandeel moet krijgen. Onder meer fysieke beperking en overbelaste mantelzorg lijken voorspellers van toegenomen kwetsbaarheid bij ouderen. Bij ontslag van de SEH wordt gelijk een digitale brief aangemaakt die (ook) naar de huisarts gaat. Coördinatie en samenwerking In het AZ wordt door de cardiologie gewerkt met een systeem van kliniekcardioloog als hoofdbehandelaar. Aan patiënten wordt hierover ook een folder gegeven bij opname. De patiënt ziet dan de eigen cardioloog niet, tenzij de kliniek-cardioloog van dienst over heel specifieke zaken of verstrekkende gevolgen wil overleggen ten behoeve van de patiënt. In het AZ is de manager ketenzorg belast met het verbeteren van ketenzorg vanuit het ziekenhuis. Er wordt gewerkt aan het doorvoeren van alle verbeteracties die uit evaluaties van onderdelen van overdracht komen in de keten. Het proces van transmurale zorg wordt geoptimaliseerd en waar mogelijk ook gedigitaliseerd. De inspectie spreekt haar waardering hierover uit. Het AZ verklaart dat het multidisciplinair overleg (MDO) alleen op consultatieve basis plaats vindt, bijvoorbeeld om tot een snelle afhandeling in de zorgverlening te komen. Pagina 3 van 7

4 Op de intensive care vindt dagelijks een multidisciplinair overleg plaats, ook in het weekend. Aan het MDO nemen de longartsen, cardiologen, apotheker, klinisch chemicus, chirurgen, verpleegkundigen en internisten deel. Behandeling Het AZ heeft onderzocht waaruit het percentage van interventies na een pacemakerimplantatie bestaat. Het betreft voornamelijk een pneumothorax en dislocaties. Deze uitkomsten worden vergeleken met andere ziekenhuizen. Het betreft geen postoperatieve infecties. De aantallen van pacemakerimplantaties per arts worden gehaald. Complicaties worden zes maal per jaar besproken. De praktijkrichtlijn ICD-centra is in 2014 aangepast. Dit laat ruimte voor ziekenhuizen om zonder te zijn geplaatst op de zogenoemde witte lijst toch zorg aan patiënten met een ICD te verlenen. Het AZ heeft het voornemen een formeel verzoek in te dienen bij de NVCC om de controles bij patiënten met een ICD weer te gaan uitvoeren. De inspectie wacht de beantwoording van de schriftelijke bevestiging van de NVCC af. Zorg en monitoring Het oplopende aantal beademingsuren op de IC wordt door het AZ verklaard door het toenemend aantal maskerbeademingen in plaats van invasieve beademingen. Mogelijk betreft het hier een registratiefout. De inspectie verzoekt een overzicht te geven van het aantal beademingsuren van het vierde kwartaal van 2014 en het formatieve aantal intensivisten voor 2015 na te sturen. Ondervoeding Het AZ geeft aan registratieproblemen te hebben bij de screening op ondervoeding. Het ziekenhuis zal informatie aan de inspectie nazenden. EVS Het EVS is ziekenhuisbreed ingevoerd en geïntegreerd in het EPD. Een laatste parallellopend subsysteem wordt nog toegevoegd. Ontslag en overdracht In de ketenzorgaanpak zijn prospectieve risicoanalyses gedaan op de overdracht van zorg voor kwetsbare ouderen. Onder meer de screening van kwetsbare ouderen wordt nu integraal door óf thuiszorg, óf huisarts, óf ziekenhuis gedaan. Daarmee is dit meer dan voorheen geborgd. Alle patiënten worden na ontslag thuis gebeld door een verpleegkundige of er nog vragen of zorgen zijn. Tijdens het gesprek is tevens gesproken over de implementatie van de hartrevalidatie. De inspectie gaat er vanuit dat de implementatie van de hartrevalidatie verder wordt uitgerold. De huisartsen willen advanced care planning meer vorm gaan geven. Pagina 4 van 7

5 Men oriënteert zich of ondersteuning van de huisarts door middel van een ipadconsult vormgegeven kan worden. In het verleden was al ondersteuning van huisartsen door cardiologen maar er wordt nu gezocht naar een andere aanpak. Uitkomsten van zorg De maatschap cardiologie heeft elke ochtend een plenaire overdracht waar ook onverwachte uitkomsten van zorg worden besproken. Er is zesmaal per jaar een genotuleerde complicatiebespreking. Voor de zorg van pacemakers is een jaarlijkse extra sessie. Vanuit de vereniging medische staf is dossieronderzoek ter hand genomen. Er is een trainingstraject voor onderzoekers afgesproken en besloten welke dossiers zullen worden onderzocht. De inspectie verzoekt op basis van uitkomsten een onderzoek te doen naar de SMR s gastro-intestinale bloedingen en urogenitale aandoeningen en haar te berichten van de uitkomsten en welke mogelijke verbetermaatregelen hierop zijn genomen. Evaluatie van zorg De aanbevelingen naar aanleiding van klachten zijn omgezet in verbetermaatregelen en in het regulier overleg met de raad van bestuur besproken. De hoog-risico gescoorde veilig incident meldingen zijn allemaal besproken in de centrale incident meldingencommissie. Het ziekenhuis verklaart dat er lering uit alle meldingen wordt getrokken. In het digitale meldingenformulier wordt bij de score hoog risico automatisch de centrale meldingencommissie geïnformeerd. De inspectie adviseert de analyse van trends om te zetten in verbetermaatregelen en ook scholing centraal op te pakken om verbeteringen ziekenhuisbreed door te voeren. itask is een instrument om alle verbetermaatregelen te overzien. Aan elk actie punt is een actiehouder gekoppeld. De CQ-index voor de gehele zorggroep was goed en dit geldt ook voor sommige onderdelen van het ziekenhuis zoals de spoedeisende hulp. In samenwerking met zorgbelang Friesland worden kwaliteitsprojecten opgezet. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s In het AZ worden interne audits en veiligheidsrondes gehouden. Het resultaat uit de veiligheidscultuurmeting Compaz was, dat er goede aanspreekcultuur is. De ziekenhuisapotheker participeert in de stuurgroep kwaliteit en in de centraal meldingencommissie. Zo is er ten behoeve van ondermeer de HighRisk-medicatie elk kwartaal een rapportage beschikbaar met een uitwerking van de scores per verpleegafdeling, aangevuld met verbeteradviezen. De dubbelcheck bij toedienen blijft een aandachtspunt maar het scannen van het patiëntenpolsbandje en medicament is ingevoerd om het aantal fouten te reduceren. Pagina 5 van 7

6 Beleid en dossiervoering Kwetsbare ouderen Het ziekenhuis verklaart dat de screening en rapportage op orde is. Uit bespreking van het zorgpad van een kwetsbare oudere is dit gebleken. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis heeft inzicht in het daadwerkelijk beschikken over een BIGregistratie van medewerkers. De controle hierop is belegd bij personeelszaken. Het is nu 100% en wordt driejaarlijks gecontroleerd. Daarnaast is het onderwerp van gesprek in functionerings/jaargesprekken. Bij de inzet van meewerkende teamleiders is gekeken of zij aan het uren criterium komen. Er wordt geen gebruik gemaakt van uitzendkrachten. Op de intensive care vindt intercollegiale toetsing plaats. Er zijn geen zorgen over het functioneren van individuele medisch specialisten of vakgroepen. Wel is in 2014 afscheid genomen van enkele medisch specialisten. Dit betrof persoonlijke verhoudingen en geen kwaliteit van zorg of patiëntveiligheid. Voor de IFMS geldt dat alle medisch specialisten inmiddels één gesprek hebben gehad. De vakgroepen hebben elk jaar een gesprek met de raad van bestuur. Medisch specialist 2015 Het medisch specialistisch bedrijf is met ingang van 1 januari 2015 gestart. Er is gekozen voor het maatschapsmodel, alle vakgroepen doen mee, uitgezonderd de vakgroep chirurgie, die deel uitmaakt van de Koepel van Friese chirurgen. Het stafbestuur laat weten het niet met deze keuze eens te zijn, maar heeft wel begrip. Het medisch functieplan wordt nog besproken door medische staf en raad van bestuur. Het is niet toegestaan dat zorgverzekeraars rechtstreeks bij de chirurgen inkopen. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen. TOP verbeterpunten De inspectie had verzocht tot inzage in de laatste twee interne audits ten aanzien van het operatieve proces en de laatste externe audit op de uitvoering van de toetsingskaders. De inspectie heeft waardering voor de verbeteringen op het operatiecentrum. De verbetercyclus bevindt zich nu in de fase van meten van resultaten. Maar er zijn al veel acties gepleegd om tot verbetering te komen. De inspectie verzoekt op de hoogte gehouden te worden van de gemaakte keuzes in de vernieuwing van het operatiecentrum en ziet de uitkomsten van de externe audit van het operatiecentrum graag tegemoet. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie wordt op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen op het gebied van samenwerking in de regio. - De inspectie wordt geïnformeerd over de uikomst van de NIAZaccreditatie. - De inspectie wacht de schriftelijke bevestiging van de NVCC om de controle van ICD s uit te voeren, af. Pagina 6 van 7

7 - De inspectie verzoekt een overzicht te geven van het aantal beademingsuren van het vierde kwartaal van 2014 en het formatieve aantal intensivisten voor 2015 na te sturen, uiterlijk 1 maart Het AZ zal de screening op ondervoeding aan de inspectie nazenden. Uiterlijk 1 maart De inspectie verzoekt op basis van uitkomstgegevens een onderzoek te doen naar de SMR s gastro-intestinale bloedingen en urogenitale aandoeningen en haar te berichten over de uitkomsten en welke mogelijke verbetermaatregelen hierop zijn genomen, uiterlijk 1 april De inspectie wordt op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen rondom de uitwerking van het medisch specialistisch bedrijf. - De inspectie verzoekt op de hoogte gehouden te worden van de gemaakte keuzes in de vernieuwing van het operatiecentrum en ziet de uitkomsten van de externe audit van het operatiecentrum graag tegemoet. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7