verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Martini Ziekenhuis in Groningen Martini Ziekenhuis in Groningen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 17 september 2014 Omschrijving VGR-nummer verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Martini Ziekenhuis in Groningen Datum 3 december 2014 Plaats Martini Ziekenhuis in Groningen 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek is een onaangekondigd bezoek afgelegd. De verpleegafdelingen maag-, darm- en leverziekten en de chirurgie zijn bezocht. Het bezoek stond in het teken van de inhoudelijke agenda van het jaargesprek en had tot doel ter plaatse, aanvullend aan het jaargesprek, informatie te verkrijgen. Van dit bezoek zal een separaat verslag worden opgemaakt. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De feitelijke onjuistheden, die u op 2 maart jongstleden heeft doorgegeven, op het conceptverslag zijn verwerkt in dit verslag. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie Het regionale kantoor van de inspectie te Zwolle zal in december 2014 sluiten. De gecentraliseerde organisatie van de inspectie zal kantoor gaan houden in het Stadskantoor te Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Hoofdinspecteur curatieve zorg, mevrouw drs. J.J.M. (Josée) Hansen, heeft de inspectie per 1 november 2014 verlaten. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid zijn opgenomen in de planning en controlecyclus. Deze worden in de kwartaal- en jaargesprekken van de raad van bestuur en de resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE s) besproken. Elke RVE is gevraagd een jaarverslag aan te leveren. De raad van bestuur heeft zo controle op uitkomsten van de belangrijkste parameters.

2 De uitkomsten worden op RVE- en maatschapsniveau teruggekoppeld. In jaargesprekken zijn zonodig de IGZ-indicatoren en uitkomsten van zorg zoals de Zichtbare Zorg (openbare) indicatoren en uitkomsten PROM s onderwerp van gesprek. Een voorbeeld daarvan is de uitkomst functionele mogelijkheden van patiënten één jaar na een totale heupvervanging. De aandacht voor kwaliteit en patiëntveiligheid neemt in de organisatie toe en het effect is merkbaar. De schriftelijke rapportages hierover worden in een doorlopend proces doorontwikkeld en geautomatiseerd. Dit gebeurt ook in Santeon-verband. De raad van bestuur verklaart dat er een laagdrempelige cultuur is. Voor elke RVE zijn interne accounthouders voor kwaliteit en veiligheid vanuit de unit Kwaliteit en Veiligheid aangewezen. De organisatie ziet als grootste risico s voor patiëntenzorg, calamiteiten als brand en uitval van elektriciteit. In de directe patiëntenzorg is medicatieveiligheid het grootste risico. Het ziekenhuis initieert een centrale antistollingscommissie voor regulatie van beleid. De diabetesverpleegkundige is belast met de regie van zorg bij opgenomen patiënten die diabetes mellitus hebben als nevendiagnose. 4. Bespreking patiëntenproces: een kwetsbare oudere die operatief wordt behandeld aan coloncarcinoom en na complicaties wordt overgeplaatst naar het verpleeghuis Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Voor het Martini Ziekenhuis is het adherentiegebied stabiel. Het effect van het bevolkingsonderzoek op darmkanker is merkbaar. Hiervoor worden meer patiënten behandeld. Met het UMCG vinden gesprekken plaats over samenwerking waarin delen van de zorg worden verricht in het UMCG of het Martini Ziekenhuis. Bijvoorbeeld patiënten die intraoperatieve radiotherapie nodig hebben, worden doorverwezen naar het UMCG. De radiotherapeut uit het UMCG neemt deel aan de oncologiebesprekingen van het Martini Ziekenhuis. Ook voor de lever- en pancreasaandoeningen is overleg en samenwerking. Voor samenwerking met het Wilhelmina Ziekenhuis Assen is een coöperatie opgericht en de raden van bestuur en de stafvoorzitters hebben zitting in het bestuur van de coöperatie. De intentie van de samenwerking is vooral medisch inhoudelijk. Op verschillende medisch specialismen wordt samenwerking al geïntensiveerd of op specifieke onderwerpen gezocht. Screening van kwetsbare ouderen vindt plaats door de regieverpleegkundige (poliklinisch) en op de POS (Pre-Operatieve Screening) tijdens het afnemen van de verpleegkundige (klinische) anamnese. Op de poliklinieken is personeel getraind en in het zorgpad coloncare screent de regieverpleegkundige. De verpleegkundige anamnese wordt overgedragen aan de verpleegkundige op de verpleegafdeling. Op basis van de screening komt ook de geriater of de verpleegkundig specialist geriatrie zo nodig in consult. Dit kan er toe leiden dat de geriater de geïnventariseerde kwetsbaarheid van de patiënt met de hoofdbehandelaar bespreekt. Dit heeft tot de positieve ontwikkeling geleid dat voorgestelde individuele behandelplannen werden aangepast aan de kwetsbaarheid van patiënten. Medisch specialisten kunnen de kwetsbaarheid door deze ontwikkeling beter herkennen en individueel maatwerk wordt geboden. Pagina 2 van 6

3 Bij kwetsbare oudere patiënten wordt herkend dat polyfarmacie toeneemt. Bij een positieve score na screening op ondervoeding komt de diëtiste binnen 24 uur in consult. Een zelfde uitwerking is er voor de screening op fysieke beperkingen thuis. Deze screening wordt door de geriatrie gefilterd maar leidt ook tot het in consult roepen van ergotherapie of fysiotherapie. Op 1 januari 2015 zijn deze paramedici ook aangesloten op het elektronisch patiënten dossier(epd). De time-out procedure is ingevoerd voor endoscopische verrichtingen en ook voor de procedures voor afname van lever- en nierbiopten. Coördinatie en samenwerking De registratie van het hoofdbehandelaarschap is volledig geïmplementeerd in het EPD. De medische staf verklaart dat bij steekproeven, juist bij patiënten die op een bed liggen van een ander specialisme dan waarvoor ze zijn opgenomen, goed wordt geregistreerd. Na de endoscopische diagnose op coloncarcinoom regelt de regieverpleegkundige de logistiek van de verdere onderzoeken en opname met de patiënt. Ook de nazorg valt hieronder en wordt de patiënt nagebeld of er nog vragen of signalen zijn te bespreken. Op het oncologisch multidisciplinair overleg (MDO) voor colon- en rectumcarcinomen worden pre- en postoperatieve patiënten besproken. Het MDO wordt digitaal vastgelegd in het EPD. Genoteerd wordt wie de voorzitter van het overleg was, wie en welke disciplines aanwezig waren en welke besluiten ten aanzien van de behandeling werden genomen. Dit verslag kan door afdelingsverpleegkundigen worden ingezien. Het zorg MDO op de verpleegafdeling is in aanwezigheid van de geriater. Indien patiënten door bijvoorbeeld een spoedopname nog niet waren gescreend dan is de screening en de bespreking op de verpleegafdeling hiermee geborgd. Behandeling Het Martini Ziekenhuis zal analyseren waarom het aantal indicatoroperaties waarbij de voorgeschreven antibioticaprofylaxe tijdig is toegediend aan de patient relatief hoog is. De tijdige toediening van antibiotica bij patiënten met ernstige CAP is afdoende beantwoord. Gebleken is dat er een registratiefout was. Ten aanzien van vragen die de inspectie vooraf gesteld heeft over de beademingsuren op de intensive care heeft het ziekenhuis een schriftelijke beantwoording gegeven. De inspectie heeft hier verder op dit moment geen vragen over. Zorg en monitoring De screening van kwetsbare ouderen op de verpleegafdeling laat een stijgende lijn zien. De geriater monitort de aantallen screeningen maandelijks en stimuleert de screeningen op enkele verpleegafdelingen waar dit nog onvoldoende wordt gedaan. Herkend wordt dat het aantal valincidenten in het ziekenhuis hoog is en na aangepast beleid is er een significante verbetering van het aantal valincidenten. In het preoperatieve MDO is de geriatrie al bij enkele vakgroepen geïntegreerd (bijvoorbeeld op de afdeling MDL). In 2015 zal de geriatrie (gerontoloog en verpleegkundig specialist) ook deelnemen aan het MDO op de IC. Voor problematiek rondom delier wordt in het psychiatrisch team samengewerkt. De Pagina 3 van 6

4 verbeterde aanpak lijkt een afname van (mogelijke) incidenten en calamiteiten te hebben. Voor elektronisch medicatie voorschrijven (EVS) functioneren twee systemen naast elkaar. Dit in afwachting van een nieuw, op 1 februari 2015 in te voeren, definitief systeem. Er is een prospectieve risico inventarisatie gemaakt en naar aanleiding van testen is de implementatie aangepast. In december en januari aanstaande worden alle medewerkers getraind. Na invoering wordt een substantiële verbetering verwacht en gaat men er vanuit dat het aantal veilig incident meldingen af zal nemen ten aanzien van medicatiefouten. Wel zal de ziekenhuisapotheek nog met twee systemen moeten blijven werken vanwege de aansluiting van regionale apotheken. De medicatieverificatie bij opname is geborgd voor alle (spoed-)opnames. Apothekersassistenten zijn hierbij betrokken. Bij ontslag neemt de verpleegkundige dit op zich. Wel is gebleken dat het actuele medicatie overzicht (AMO) bij ontslag nog niet altijd de juiste gegevens bevat als het wordt uitgeprint. Ontslag en overdracht In het EPD is een medisch en verpleegkundig gedeelte wat ook interacteert met elkaar. Beide disciplines kunnen elkaars gegevens raadplegen. Na ontslag heeft de patiënt dezelfde hoofdbehandelaar als vóór de operatie. De huisarts kan inloggen in het EPD en heeft zo direct informatie tot beschikking. Voor veel verpleeghuisartsen (specialisten ouderen geneeskunde) is deze mogelijkheid er nog niet. De transferverpleegkundige heeft de regie in de nazorg. Het beleid wordt door de hoofdbehandelaar geaccordeerd. Het voornemen is dat hiervoor een zogenoemde Martini-standaard voor wordt geformuleerd en dat dit ook in regionaal verband de kwaliteit van overdracht van zorg wordt aangepakt. Juist vanwege de trend van verplaatsing van ziekenhuis zorg (kortere opnames en uitgebreidere thuiszorg). Dit komt mede voort uit de lagere score van het patiënt tevredenheidonderzoek met betrekking tot nazorg (CQ-index). De patiënt wordt thuis nagebeld door een verpleegkundige of er nog vragen zijn. Indien de verpleegkundige de indruk krijgt dat de patiënt gezien moet worden dan kan de nacontrole op de polikliniek worden vervroegd. Elke patiënt heeft een eigen klapper met een terugkomschema en heeft zo inzicht in het vervolgtraject. Voor patiënten met chemotherapie is 24 uur per dag, 7 dagen per week een telefoonnummer bemand voor vragen en problemen. Patiënten kunnen laagdrempelig naar het ziekenhuis komen, zij worden dan gezien op de spoedeisende hulp. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar de uitkomsten van de colonchirurgie. Dit naar aanleiding van een hoger aantal complicaties dan het landelijk gemiddelde. De uitwerking hiervan krijgt intern prioriteit. De DICA geeft de mogelijkheid van RealTimeMonitoring van uitkomsten. Het ziekenhuis heeft een verzoek gekregen van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde om een audit uit te laten voeren door een vertegenwoordiger vanuit de vereniging. De inspectie verzoekt het ziekenhuis de uitkomsten van het eerste kwartaal van 2015 te doen toekomen. De uitkomst van de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) voor het Martini Ziekenhuis is al jaren significant laag. Ook de SMR s en het dossier onderzoek van Pagina 4 van 6

5 de overleden patiënten laten weinig aanknopingspunten zien voor verder onderzoek ten behoeve van verbeterpotentieel juist ook omdat er verschillen zijn in de regio. De necrologiecommissie verzorgt presentaties van casuïstiek die goed worden bezocht. De inspectie verzoekt het DHD-rapport op te sturen. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s De medicatieverificatie bij opname en ontslag is in bovenstaande verslaglegging reeds verwerkt. De High Risk Medicatie is geverifieerd tijdens een onaangekondigd bezoek. Hiervoor is separaat een verslag opgemaakt. Het thema voor screening op ondervoeding bij kinderen is afdoende schriftelijk door het ziekenhuis beantwoord. De verpleegkundigen op de kinderafdeling zijn opnieuw geschoold en om de screeningen te borgen zijn aftekenlijsten geïmplementeerd. De grootste populatie kinderen wordt opgenomen via de SEH. Begin 2014 kwam naar voren dat de data met betrekking tot de screening gedaan op de SEH niet elektronisch werden overgenomen in het kinddossier op de verpleegafdeling. Deze link is in oktober 2014 gerealiseerd waardoor de screening gedaan op de SEH nu zichtbaar is. Tijdens het onaangekondigde bezoek aan verpleegafdelingen is de alarmscorekaart ingezien. Deze wordt gebruikt voor de vroegtijdige herkenning van complicaties in het kader van het VMS-thema de vitaal bedreigde patiënt. Het stafbestuur verklaart dat het SpoedInterventieTeam is geëvalueerd en dat een overkoepelend plan van aanpak is geschreven voor de vitaal bedreigde patiënt in brede zin. Ook reanimatie wordt hierin meegenomen. Dit betekent ondermeer dat wordt voorzien in de aanwezigheid van intensivisten 7 dagen per week en 24 uur per dag. Definitieve vaststelling van nieuw beleid is nog in afwachting van de nieuwe IC-richtlijn. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Ten aanzien van de (BIG)-herregistratie van verpleegkundigen, geeft het ziekenhuis te kennen dat alle verpleegkundigen die binnen het ziekenhuis werkzaam zijn hun herregistratie hebben behaald. In overeenkomsten met uitzendbureaus is vastgelegd dat voor BIG-geregistreerde beroepen alleen professionals worden aangeleverd met een actuele BIG-registratie. Het Martini Ziekenhuis verklaart geen zorgen te hebben over vakgroepen of professionals. De groeps Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) verloopt goed. In 2014 hebben 80 medisch specialisten meegedaan en in 2015 wordt de eerste tweejaarlijkse cyclus voor alle medisch specialisten afgesloten. Medisch specialist 2015 In het Martini Ziekenhuis is gekozen voor het samenwerkingsmodel. In de voorbereiding was de kernvraag welk ziekenhuis medische staf en ziekenhuisorganisatie samen wilde vormen in In de langere aanloop is tot een goede overeenstemming gekomen. De raad van bestuur en de medische staf verklaren dat dit met januari 2015 is geformaliseerd. De bestuurlijke (eind)verantwoordelijkheid van de raad van bestuur zal zijn geborgd. Voor de inspectie zal de raad van bestuur het aanspreekpunt blijven. Pagina 5 van 6

6 Calamiteiten meldingen Het Martini Ziekenhuis geeft aan dat bij elke (mogelijke) calamiteit wordt afgewogen wat wanneer aan de patiënt en familie of nabestaanden wordt verteld. Voorop staat dat zij zo mogelijk volledig worden ingelicht en dat het ziekenhuis alles doet om transparantie te waarborgen. Heroperaties heupfracturen Het Martini Ziekenhuis heeft een verbeterplan Reductie heroperaties heupfracturen overlegd. De inspectie verzoekt de uitkomsten van het eerste kwartaal van 2015 ten aanzien van de heroperaties van heupfracturen. Richtlijn sedatie en/of analgesia buiten de operatiekamer De richtlijn is volledig geïmplementeerd. Er zijn drie sedatiespecialisten aangesteld en het opleidingsniveau is geborgd. Het aantal benodigde sedatiespecialisten wordt bewaakt. De supervisie is geborgd door de dienstdoende anesthesist. Op elke locatie waar sedatie wordt toegepast is een werkwijze vastgelegd. De spoedeisende hulp en kindergeneeskunde zullen dit nog doen in navolging van de intensive care en de sedatie specialisten monitoren de sedaties op het endoscopiecentrum. In het algemeen geldt dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is en ook de triage uitvoert. Voor patiënten met een ASA III-IV classificatie is vastgesteld dat een pre-sedatie screening moet plaatsvinden. Ontslagcriteria zijn voor alle patiëntengroepen vastgelegd. De raad van bestuur en het stafbestuur volgen de ontwikkelingen op de voet. Daarom zal de zogenoemde sedatiecommissie ook in functie blijven om te voorzien in borging. Grootste aandachtspunt is het vastleggen en digitaliseren van ondermeer de complicatie registratie. Nu gebeurt dit nog op papier. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het Martini Ziekenhuis zal analyseren waarom het aantal indicatoroperaties waarbij de voorgeschreven antibioticaprofylaxe tijdig is toegediend aan de patient relatief hoog is. De inspectie ontvangt graag de uitkomsten zodra deze beschikbaar zijn. - De inspectie verzoekt de uitkomsten ten aanzien van de colonchirurgie van het eerste kwartaal van 2015 toe te sturen zodra deze beschikbaar zijn. - De inspectie verzoekt het DHD-rapport op te sturen. - De inspectie verzoekt de uitkomsten van de heroperaties heupfracturen van het eerste kwartaal van 2015 op te sturen naar de inspectie zodra deze beschikbaar zijn. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6