verslag Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport St. Jacobsstraat BS Utrecht Postbus 2680 Utrecht verslag 3500 GR Utrecht T F :atum 4 december 2014 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam VGR Datum 27 oktober 2014 Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Plaats 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Het Academisch Medisch Centrum (AMC) heeft twee mededelingen. De eerste betreft de samenwerking met het VUmc. De alliantievorming met het VUmc bevindt zich in de voorbereidende fase. Vooruitlopend op de formele samenwerking maken VUmc en het AMC reeds afspraken over samenwerking op vakgroepniveau. De tweede mededeling betreft de JCI-accreditatie. Het AMC heeft het verzoek tot heraccreditatie in 2015 met een halfjaar uitgesteld vanwege het beslag dat de invoering van een nieuw EPD op de Organisatie legt. In het voorjaar heeft het AMC een externe proefaudit voor de JCI heraccreditatie laten uitvoeren (MOCK-survey). Een tweede proefaudit staat gepland in het voorjaar van De heraccreditatie is gepand voor het voorjaar van De resultaten uit de MOCK-survey laten nog verbeterpunten zien. Het AMC moet de processen eenvoudiger maken en de leidinggevenden moeten meer betrokken worden bij de tracers. De geplande tweede proefaudit zal plaatsvinden kort voor de implementatie van het nieuwe EPD (Epic). Dit vraagt een grote inspanning van de organisatie. Pagina 1 van 6

2 IGZ De IGZ verhuist op 22 december a.s. naar een nieuw kantoor in Utrecht, die dag worden ook de regiokantoren opgeheven. Het AMC ontvangt nog een formeel verhuisbericht van de IGZ. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Dit agendapunt wordt besproken mede aan de hand van een Powerpoint presentatie. Het AMC monitort continu en hanteert daarvoor een toetsingkader waarvan onder andere tracers, indicatoren en interne audits onderdeel uitmaken. Maandelijks staat een thema centraal in de Commissie Kwaliteit en Veiligheid. De domeineigenaar van het te bespreken thema wordt hiervoor uitgenodigd. Naast het maandthema komen elke maand de tracers, interne visitatie, indicatoren en dossier reviews aan de orde. Hierover wordt maandelijks een rapportage geschreven. De dossiertracer wordt elke maand uitgevoerd waarbij per afdeling drie medische en drie verpleegkundige dossiers worden beoordeeld op volledigheid. Elke maand komen de resultaten in een rapportage. Het AMC voert minimaal vier prospectieve risicoinventarisaties uit per jaar, meestal zijn dit er meer. De onderwerpen hiervoor zijn divers en komen bij de afdelingen vandaan. Een team is opgeleid om de afdelingen hierbij te ondersteunen. Uit de interne audits volgen aanbevelingen, zwaarwegende adviezen en voorwaarden. Aan beide laatste zijn tijdperioden verbonden; een voorwaarde wordt gesteld als de patiënt- medewerkersveiligheid in het geding is. De afdelingshoofden zijn verantwoordelijk voor de uitvoering en terugrapportage. De Raad van Bestuur en Commissie Kwaliteit en Veiligheid hebben elk kwartaal overleg waarbij het monitoringsoverzicht integrale kwaliteit en veiligheid wordt besproken. Indien sprake is van risico s vindt eerder overleg plaats. De Raad van Bestuur ontvangt maandelijks de rapportages van de tracerrapporten en de interne audits. 4. Bespreking patiëntenproces: een patiënt van 74 jaar met een heupfractuur na een val in het verpleeghuis Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Dit agendapunt wordt besproken mede aan de hand van een Powerpoint presentatie ter ondersteuning van dit onderwerp. Het AMC heeft het hoogste level IC en ontvangt met name ernstige ongevalsiachtoffers. Een bijzondere taak van het traumacentrum is de regionale netwerkfunctie (TraumaNet AMC). Het AMC geeft prioriteit aan de groei van de topklinische en topreferente zorg en heeft ervoor gekozen om de laagcomplexe zorg elders in de regio onder te brengen. In 2013 heeft het AMC 55 patiënten met een heupfractuur behandeld en dit aantal neemt steeds verder af. De inspectie merkt op dat een verdere daling ongewenst kan zijn vanuit het vaardigheidsperspectief. Het AMC heeft samen met TraumaNet AMC een regionaal zorgpad ontwikkeld en de bijbehorende checklist komt in het nieuwe EPD. Protocollen horend bij het zorgpad staan op intranet (Kwadraet). Pagina 2 van 6

3 De regio en diverse betrokken specialismen hebben input geleverd voor de ontwikkeling van het zorgpad. Op de spoedeisende hulp voert de verpleegkundige de triage uit volgens de standaard in Norma (EPD). Daarna vindt overdracht plaats aan de dienstdoende traumachirurg of orthopeed. Het informed consent en het reanimatiebeleid worden voor alle patiënten vastgelegd in het papieren dossier. De wijze van registratie van het reanimatiebeleid wordt regionaal geüniformeerd gebaseerd op een standaard van de NFU (Bouwsteen overdrachtbehandelaanwijzing). Coördinatie en samenwerking In het AMC zijn zes traumachirurgen en zeven orthopeden werkzaam. De chirurgen en orthopeden wisselen elkaar om de week af in de traumadienst. Binnen de teams is sprake van differentiatie en het AMC zorgt voor een verantwoord basisniveau van zorg, ook bij lagere volumes. De traumachirurgen en orthopeden hebben veel onderling overleg. De behandelend chirurg is de hoofdbehandelaar. Deze kan taken delegeren maar blijft hoofdbehandelaar. De afspraken hierover zijn vastgelegd in AMC-breed beleid. Behandeling De tijdige toediening van peroperatieve antibioticaprofylaxe is onderdeel van de checklist van het zorgpad. Een verklaring van het relatief lage percentage tijdige toediening heeft het AMC schriftelijk gegeven. Vanaf volgend jaar vindt de registratie in Epic plaats. De time-out wordt door middel van een checklist doorlopen (Surpass) en op de 0K wordt een kennismakingsformulier ingevuld zodat de namen van de teamleden bij eenieder bekend zijn, dit verbetert het aanspreken en de samenwerking. Na de operatie worden de post-operatieve afspraken in Norma vastgelegd (sign out). Het operatieverslag wordt direct gedicteerd en wordt binnen twee tot drie dagen uitgeschreven. Er wordt altijd een voorlopig operatieverslag gemaakt dat meteen na de operatie in het dossier beschikbaar is. Zorg en monitoring Via de dossiertracers houdt het AMC zicht op de volledigheid van de uitvraag en registratie van de risicoscores voor kwetsbare ouderen en het pijnbeleid. Uit patiënttracers blijkt dat de kennis van het beleid goed bekend is. Dit blijkt nog niet altijd uit de resultaten in de uitvoering. Men heeft de indruk dat de registratie mogelijk niet goed wordt gedaan of dat de informatie niet makkelijk is terug te vinden. De cijfers worden teruggekoppeld in de lijn. In het pijnbeleid heeft het AMC een stopregel ingevoerd om meer gericht te kunnen monitoren en interveniëren: de verpleegkundige besluit tot stopzetten van de pijnmeting indien: Pagina 3 van 6

4 - De - Het - Er - Er pijnscore bij drie metingen <4 in 24 uur is (postoperatief na 72 uur) (NRS of vergelijkbare score); en geen pijnmedicatie wordt verstrekt; en geen interventies plaatsvinden; en ziektebeeld van de patiënt geen frequentere pijnmeting noodzakelijk maakt. Ontslag en overdracht De ontslagprocedure wordt nauwkeurig geregistreerd in het systeem Point, een elektronisch transfer en overdrachtdossier voor de overdracht van patiënten binnen en buiten de regio. Van elke patiënt is zichtbaar in welke fase van het ontslagproces hij/zij zich bevindt. Bij ontslag loopt de arts of verpleegkundige een checklist voor ontslag door samen met de patiënt en dit wordt vastgelegd in het dossier. Er is een aantal standaard controlemomenten na ontslag benoemd en de verpleegkundige neemt altijd na 24 uur na ontslag contact op met de patiënt. De patiënten krijgen schriftelijk informatie mee met eventueel een verwijzing naar andere zorgverleners zoals fysiotherapeuten. Binnen TraumaNet AMC wordt gericht verwezen naar fysiotherapiepraktijken en een keer per maand vindt overleg plaats met deze praktijken om patiënten te bespreken. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Het percentage POWI s na zowel een totale heupprothese als totale knieprothese was 0%. De voorlopige SMR voor heupfractuur is bekend maar weinig informatief omdat het slechts twee patiënten betreft. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS themas Medicatie is onderdeel van de standaardbespreking ( spreekkamerproces ). Bij 90% van de opnames is er een geverifieerd medicatieoverzicht in het dossier en dit geldt ook voor het overzicht bij ontslag. De divisies verschillen hierin onderling. Dit inzicht krijgt men nu via de dossiertracers. Met de invoering van Epic moet dit eenvoudiger worden om te monitoren, evenals het verkrijgen van het inzicht in gebruikte medicatie via koppelingen met de apotheek en het Landelijk Schakelpunt. Bij cytostatica vindt een extra veiligheidsstap plaats en wordt ondersteuning vanuit de apotheek geboden. Recent is het AMC gestart met monitoring op dubbelcheck parenteralia. Ook hiervoor geldt dat dit bij 90% van de voor toediening gereedmaking wordt gehaald. De verwachting is dat de score verbetert na invoering van Epic. Het AMC heeft twee systemen in gebruik voor het elektronisch voorschrijven: Medicator en PDMS (OK/IC). Bij de eigen poliklinische apotheek is nagegaan dat 9S% van de medicatie elektronisch wordt voorgeschreven. Vanaf 2015 is het mogelijk via Epic rapportages samen te stellen en kunnen ook clinical decision rules worden gebruikt. Het AMC wil bij accordering van een cytostaticarecept de elektronische handtekening invoeren wanneer Epic in gebruik wordt genomen vanaf medio Pagina 4 van 6

5 2015. Op dit moment wordt de noodzakelijke (controle)paraaf van de voorschrijvende specialist schriftelijk gegeven. De IGZ beraadt zich op een standpunt hierover. Het verrichten van de dubbele controle bij toediening van parenteralia wil het AMC door middel van het scannen van een barcode gaan doen. Zodra alle vereiste elementen van voor toediening gereedmaken (verwacht in Epic versie 2016) ook met barcode kunnen worden gecontroleerd, zal ook in dat proces de tweede controle door middel van barcodescanning verlopen. De IGZ voorziet hier geen nadelige gevolgen van en gaat hiermee akkoord. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het AMC heeft beleid voor het voeren van functioneringsgesprekken. Elke arts moet tenminste eenmaal per jaar een functioneringsgesprek krijgen. In het voorjaar van 2014 was dit gerealiseerd voor 73,4% van de artsen. Men heeft de indruk dat men in werkelijkheid de 100% nadert maar dat het beeld enigszins vertekend is door de moeizame registratie. Er is sprake van een duidelijke toename en de ambitie is de 100% te halen. Het ziekenhuis kent een systeem van evaluatie voor opleidingsgroepen. De evaluatierapportages worden zowel individueel als met het team en ook regionaal besproken. Het in teamverband bespreken van resultaten levert een positieve bijdrage aan de cultuurverandering. Het AMC heeft op dit moment geen zorgen om disfunctionerende professionals. Er is sprake van een oude casus die het AMC monitort in verband met middelengebruik. De IGZ verzoekt het AMC om bij ontslag van medewerkers in verband met disfunctioneren en/of middelengebruik de IGZ hiervan altijd op de hoogte te stellen. Van de 1586 verpleegkundigen werkzaam in het AMC hebben 31 geen informatie aangeleverd over de BIG-registratie. Van deze verpleegkundigen is niet bekend in welke functie zij werkzaam zijn en of de BIG-registratie hiervoor vereist is. Het AMC gaat dit na en informeert de IGZ hierover. Eind 2014 moeten alle verpleegkundigen BIG-(her)geregistreerd zijn. Binnen de JCI krijgt dit onderwerp ook de aandacht. Calamiteiten meldingen De IGZ heeft een overzicht ontvangen van de laatste tien meldingen en de voortgang van de verbetermaatregelen. Verbetermaatregelen worden besproken met het afdelingshoofd en zes maanden later controleert de medische directie bij het afdelingshoofd de voortgang. De maatregelen worden SMART-geformuleerd. Calamiteiten en maatregelen worden besproken in de Commissie Kwaliteit en Veiligheid. Specifieke items die terugkeren neemt het AMC op in tracers. Het AMC heeft van melding nog geen definitief verslag ontvangen van de IGZ. De IGZ heeft toegezegd dit na te gaan en op zo kort mogelijke termijn te zullen reageren. Pagina 5 van 6

6 - De - Het De IGZ merkt op dat het AMC relatief weinig meldingen heeft gedaan in 2013 wanneer rekening wordt gehouden met de omvang van het ziekenhuis. De kwaliteit van het meldingenonderzoek is vergeleken met andere ziekenhuizen relatief goed. Het AMC zoekt op korte termijn uit of in 2012 meer meldingen zijn gedaan 1en zegt toe de criteria om te melden aan de IGZ te versoepelen. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijnde volgende afspraken gemaakt (SMART formuleren): - De IGZ informeert het AMC dezelfde week over de verslaglegging van melding Het AMC informeert de IGZ dezelfde week nog over de totale aantallen meldingen in 2012 en De IGZ komt met een reactie op de indicator beademingsuren kinderen voor 5 november a.s. IGZ laat voor 10 november a.s. weten aan het AMC of de elektronische handtekening voor de medicatieverificatie de schriftelijke paraaf kan vervangen. AMC gaat voor de 31 verpleegkundigen waarvan niet bekend is of zij BIGgeregistreerd zijn na of dit voor hun functie wel of niet relevant is en informeert de inspectie hierover v66r 1 januari De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. 1 In 2013 heeft het AMC 10 calamiteiten gemeld en in 2014 tot oktober 13, dit laatste komt overeen met de omvang van de instelling. Pagina 6 van 6