Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het IJsselland ziekenhuis, Capelle aan de IJssel

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het IJsselland ziekenhuis, Capelle aan de IJssel VGR Documentnummer Datum jaargesprek 10 november 2014 Plaats IJsselland ziekenhuis, Capelle aan de IJssel Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus GR Utrecht T F Dit verslag is geen woordelijke transcriptie van het gesprek, maar een weergave op hoofdlijnen. 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Op 19 november 2014 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 17 december 2014 ontving de inspectie de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag. De reactie is, voor zover van toepassing, in dit definitieve verslag verwerkt. Datum 19 januari februari Opening en mededelingen 2.1 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het IJsselland ziekenhuis deelt mee dat het goed gaat met het ziekenhuis. Er gebeurt veel in het ziekenhuis. Het ziekenhuis voert onder andere veel ver- en nieuwbouw uit op dit moment. In 2013 is een nieuw MDL-centrum geopend en een nieuw centrum voor coloproctologie. Hoewel al drie jaar op rij sprake is van een lichte productiedaling gaat het financieel goed met het ziekenhuis. Het ziekenhuis verkent samen met andere ziekenhuizen op de Noordoever van de Rotterdamse regio een bestuurlijke fusie. Dit proces begeleidt KPMG/Plexus. De laatste fase van het verkenningstraject is in zicht. Het IJsselland ziekenhuis wil binnen de samenwerking het speerpunt Maag-Darm-Lever (MDL) behouden, evenals de eigen cultuur. De Raad van Bestuur heeft recent hierover een brief geschreven aan het Sint Franciscus Gasthuis/Vlietland Groep en is in afwachting van hun antwoord. Op het niveau van de maatschappen vinden al fusies plaats. De Standard Level Agreements (SLA s) zullen maatschappen blijven maken ook indien de bestuurlijke fusie niet doorgaat. De fusie zou dit uiteraard wel vergemakkelijken. 2.2 Mededelingen inspectie De inspectie verhuist op 22 december a.s. naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven. Het IJsselland ziekenhuis ontvangt nog een formeel verhuisbericht van de inspectie. De hoofdinspecteur curatieve somatische gezondheidszorg, mevrouw Hansen, heeft een andere functie betrokken. De vacature is opengesteld. Pagina 1 van 9

2 3. Kwaliteit en veiligheid 3.1 Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Bestuur De Raad van Bestuur ontvangt meerdere rapportages op basis waarvan zij inzicht krijgt in de kwaliteit van zorg en zo nodig kan bijsturen. De Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid bewaakt dit. De meeste rapportages krijgt de Raad van Bestuur maandelijks, maar indien daar aanleiding toe is, is een hogere frequentie mogelijk. Enkele rapportages die zijn genoemd: rapportage VeiligheidsManagement Systeem (VMS), rapportage centrale Veilig Incident Melden (VIM-)commissie (inclusief trends), Prospectieve Risico Inventarisatie s (PRI s), prestatie-indicatoren, calamiteitenmatrix, interne audits en DICA rapportages. De rapportages geven ook inzicht in de mate waarin de afdelingen voldoen aan de normen. Deze normen stelt het ziekenhuis zelf vast, in de meeste gevallen streeft men een zo hoog mogelijk percentage na (90%-100%). Bij een goede score kleurt de tabel groen. Ook vermelden de rapportages de maatregelen die genomen worden bij een onvoldoende resultaat (oranje/rood). De resultaten gaan naar alle afdelingen en worden besproken in het teamleidersoverleg, de clusters zorgdomein en bedrijfsvoering en het Management Team. Het is voor het IJsselland ziekenhuis technisch nog niet mogelijk om de rapportages te integreren tot één geïntegreerd dashboard omdat hiervoor een goede ICT-structuur ontbreekt. De Raad van Bestuur heeft er vertrouwen in op basis van de informatie die zij ontvangt voldoende te kunnen sturen en heeft de indruk geen informatie te missen. Ook is de Raad van Bestuur laagdrempelig toegankelijk voor de werkvloer waardoor signalen snel bij de Raad van Bestuur komen. Het ziekenhuis heeft nog geen elektronisch dossier waarin ook alle prestatieindicatoren geregistreerd kunnen worden. Registratie van prestatie-indicatoren vindt plaats op aparte (Excel)lijsten. Het ziekenhuis registreert sommige indicatoren in SAP. Ook gebruikt het ziekenhuis enkele registraties van DICA. Een geaggregeerd overzicht van alle prestatie-indicatoren kan daardoor nog niet automatisch gegenereerd worden maar wordt handmatig opgesteld. Het ziekenhuis stelt dat het huidige registratiesysteem, dat foutgevoelig is en soms onvolledig is doordat registraties soms vergeten worden, niet bijdraagt aan een juiste voorstelling van zaken. Het ziekenhuis is van oordeel dat de zorg die geboden wordt goed is, maar dat dit niet altijd blijkt uit de cijfers die afkomstig zijn van het huidige registratiesysteem. 4. Bespreking zorgpad patiënt met heupfractuur 4.1 Verwijzing/overdracht, diagnostiek, indicatiestelling en (spoed-)opname De patiënt met een heupfractuur komt op de SEH binnen. Hier vindt de triage plaats en wordt, na het stellen van de diagnose, bepaald naar welke specialist de patiënt wordt doorverwezen. De verpleegkundige vult het groot anamnese formulier voor heupfractuur in, inclusief screeningsformulieren voor ondervoeding (SNAQ), decubitus en voor oudere patiënten (>70 jaar) de ISAR. Indien de SEH het formulier niet heeft ingevuld, bijvoorbeeld in verband met drukte, vult de verpleegkundige op de afdeling dit in. De afdeling doet nog diverse controles bij de patiënt. Pagina 2 van 9

3 Indien uit de screening blijkt dat er sprake is van een kwetsbare oudere patiënt dan wordt het geriatrisch team (geriater en geriatrisch verpleegkundigen) er bij betrokken. Bij een hoge score op de SNAQ wordt een diëtist ingeschakeld. De overdracht van een patiënt uit een verpleeghuis is in circa 50% van de gevallen suboptimaal. Deze overdracht zou kunnen verbeteren indien de informatie van het verpleeghuis via POINT beschikbaar zou zijn, nu wordt de informatie vaak overgedragen door de begeleiders/familie van de patiënt. De overdracht van de SEH naar de verpleegafdeling is verbeterd doordat, in plaats van vrijwilligers, de verpleegkundigen zelf de patiënten ophalen van de SEH. 4.2 Behandeling/operatie, zorg en monitoring De hoofdbehandelaar wordt op de SEH bepaald. Dit kan een orthopeed of chirurg zijn, afhankelijk van het type breuk. De patiënt wordt geïnformeerd over de hoofdbehandelaar. Het lukt in vrijwel alle gevallen om binnen 24 uur na opname te opereren. Wanneer dit langer duurt, heeft dit meestal te maken met het medicijngebruik van de patiënt waardoor operatie binnen 24 uur niet aangewezen is. Direct na de operatie screent het ziekenhuis op pijn. Daarna voert men drie keer per dag de pijnmeting uit aan de hand van de VAS-score. De delierscore (DOS) wordt ook drie keer per dag afgenomen. Dit lukt niet bij alle patiënten zoals patiënten met de ziekte van Alzheimer. De bedreiging van vitale functies (Early Warning score) worden niet standaard gescreend, alleen op indicatie. Wanneer de score hoger is dan 3 wordt een arts in consult geroepen om beleid vast te stellen. Indien er binnen 45 minuten nadat de arts in consult geroepen is, geen beleid is gemaakt door de in consult geroepen arts, dan belt de verpleegkundige het SIT team. Alle verpleegkundigen krijgen hiervoor een keer per jaar een training. De patiënt wordt standaard bij opname en daarna drie keer per week op decubitus gecontroleerd. De gemiddelde ligduur van een patiënt met een heupfractuur is 4 tot 5 dagen Stand van zaken Elektronisch Voorschrijfsysteem voor medicatie Het ziekenhuis heeft een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) (Klinicom) waar alle poliklinieken op zijn aangesloten in 2013 en het ziekenhuis loopt daarmee voorop. Dit heeft als nadeel dat het huidige systeem niet zo eenvoudig aan te sluiten is op het Landelijk SchakelPunt (LSP) en ook voelt dit als een stap achteruit. Als gevolg van het aansluiten op het LSP haalt het ziekenhuis niet de gestelde datum van Naar verwachting heeft men het EVS inclusief de aansluiting op LSP in februari 2015 gerealiseerd. Het ziekenhuis voert een pilot uit voor de high risk medicatie. Het doel is het gedrag te verbeteren op een aantal onderwerpen, waaronder het registreren. Men gaat hiervoor verpleegkundige audits gebruiken en de dubbelcheck van medicatie zal hierbij ook aandacht krijgen (zie agendapunt 5.1) Indicator Antibioticaprofylaxe De antibioticaprofylaxe wordt in een standalone systeem geregistreerd. De deskundigen infectiepreventie registreerden de tijd van toediening voor Prezies. Hiervan waren geen maandelijkse cijfers beschikbaar. Als onderdeel van de vernieuwde time-out procedure wordt de tijdige toediening van antibioticaprofylaxe bijgehouden in Excel. Een keer per maand worden de resultaten besproken in het werkoverleg anesthesie en de OK-commissie. Pagina 3 van 9

4 Er zijn afspraken gemaakt wat het tijdstip van toedienen moet zijn omdat hier onduidelijkheid over bestond. De eerste resultaten laten zien dat het ziekenhuis nu 100% haalt. Dit bevestigt het beeld dat de registratie het probleem was Indicator Ondervoeding bij volwassenen Het ziekenhuis heeft een toelichting gegeven op de relatief lage score op de indicator behandeling van ondervoeding bij volwassenen en de daling van het cijfer in de afgelopen drie jaar. Het ziekenhuis heeft de indruk goed te registreren. Het ziekenhuis heeft gesignaleerd dat de cijfers afnamen en heeft de rapportage een tijd lang wekelijks gedaan om meer inzicht te krijgen. De definities en de procedures zijn aangescherpt. Dit is mogelijk een verklaring voor de verschillen in de cijfers van 2012/2013 en het cijfer uit Het ziekenhuis doet nog onderzoek naar de patiënten waarvan de eiwitinname op dag vier niet bekend is. Voor een groot deel van de patiënten is de meting op dag vier niet mogelijk omdat zij zijn ontslagen uit het ziekenhuis. In 2013 is het ziekenhuis gestart met nieuw voedingsbeleid. Dit houdt onder meer in dat patiënten kort voor het tijdstip van de maaltijd a la carte kunnen kiezen wat ze willen eten en dat alles vers wordt bereid. Men heeft de indruk dat patiënten daardoor meer eten. Ook is gebleken dat er veel minder voedsel weggegooid hoeft te worden. Het ziekenhuis werkt aan een plan om de voedselinname beter te kunnen monitoren en te kunnen verbeteren. 4.3 Coördinatie, (keten)samenwerking, hoofdbehandelaarschap, ontslag en overdracht Op de SEH wordt de hoofdbehandelaar bepaald. Dit is altijd een dienstdoend arts van het IJsselland ziekenhuis, ook als een traumachirurg uit een ander ziekenhuis de operatie uitvoert binnen de traumadienst. De orthopeden en traumachirurgen hebben een onderlinge verdeling gemaakt wie welke typen breuken behandelen en hebben hierover regelmatig overleg. De verpleegkundigen van de SEH dragen de patiënt over aan de verpleegkundigen van de verpleegafdeling. Na de operatie ontvangt de verpleegkundige het OKverslag, inclusief postoperatieve afspraken. Verpleegkundigen ontvangen een terugkoppeling van de artsen nadat zij visite hebben gelopen. Dit doen de artsen zes dagen per week, op zondag via telefonisch overleg. De fysiotherapeut komt regelmatig op de verpleegafdeling en maakt een inschatting van de zorgbehoefte na ontslag. De verpleegkundige doet een aanvraag in POINT waarna de transferverpleegkundige de indicatie aanvraagt. De ontvangende partij moet de informatie uit het systeem halen. Indien de zorgverlener niet is aangesloten op POINT stuurt de transferverpleegkundige de informatie toe per fax. Bij een electieve patiënt wordt op de polikliniek besproken welke zorg of ondersteuning in de thuissituatie naar verwachting nodig is na de operatie. Indien nodig wordt vooraf een plek in een revalidatiecentrum gereserveerd. De overdracht tussen ketenpartners is vaak een knelpunt. Het ziekenhuis heeft hierover met veel ketenpartners overleg. Ook heeft het ziekenhuis een meldingssysteem binnen de keten: Transmuraal Incident Melding (TIM). De verpleeghuizen zijn hierbij aangesloten, de overige ketenpartners nog niet. Het ziekenhuis is bezocht in het kader van het inspectieonderzoek naar overdracht en ontvangt hierover eind van de week een terugkoppeling. Pagina 4 van 9

5 4.4 Evaluatie van (uitkomsten van) zorg Het ziekenhuis evalueert de zorg onder meer door de complicaties uit de complicatieregistratie per thema te bespreken, de terugkoppeling uit de DICA registratie en door studies te doen en hierover publicaties te schrijven. De complicatieregistratie is nog niet op specialistniveau maar de specialist is door de subspecialisatie vaak wel te herleiden op basis van de ingreep (H)SMR, OLO, dossieronderzoek, necrologiebesprekingen, complicatieregistratie en besprekingen, visitaties, klachten, VIM en claims De definitieve HSMR is 82, in 2012 was dit 93 en over de afgelopen drie jaar was het ook 93. Het ziekenhuis heeft een significant lagere HSMR wat betekent dat het ziekenhuis significant beter scoort dan verwacht mag worden op basis van de patiëntenmix die in het ziekenhuis behandeld wordt. De Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) is 12,2 en het aantal heropnamen 10. Beide cijfers wijken niet af van het landelijk gemiddelde. De inspectie wil graag weten wat het ziekenhuis met de cijfers doet. Het ziekenhuis geeft aan dat zij er moeite mee heeft te bepalen hoe met de cijfers om te gaan, wetende dat de registratie een probleem is. Ook lijkt er weinig verbeterpotentieel aanwezig gezien de goede scores. De inspectie doet de suggestie naar afzonderlijke SMR s te kijken. In 2013 heeft het IJsselland ziekenhuis dossieronderzoek laten uitvoeren bij patiënten met palliatieve sedatie. Dit was een nulmeting en in 2014 wil het ziekenhuis dit onderzoek herhalen. Het ziekenhuis heeft de inspectie gevraagd op welke wijze zij het dossieronderzoek zou moeten uitvoeren vanwege de investeringen die het ziekenhuis zou moeten doen voor een gestructureerde methode ( triggertool ). De inspectie laat weten dat het onderzoek gestructureerd is indien de gebruikte methode gevalideerd is. Een keer per maand vindt een necrologiebespreking plaats waarin alle overleden patiënten van de orthopeden en traumachirurgen worden besproken. Gemist werd een vervolg hierop. Dit is nu ingevuld met het dossieronderzoek dat in 2013 is uitgevoerd. De orthopeden en chirurgen zoeken zelf ook nog naar manieren om nader onderzoek te doen. Het ziekenhuis neemt deel aan kwaliteits- en opleidingsvisitaties. De verslagen worden besproken in het stafbestuur en daarna met de Raad van Bestuur. De voorzitter van het stafbestuur bespreekt in samenwerking met de commissie kwaliteit het verslag met de maatschap. De Raad van Bestuur volgt de maatregelen via het overleg met de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid. Op dit moment zijn er geen knelpunten met betrekking tot het uitvoeren van de visitaties of de uitkomsten daarvan. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 Voortgang en stand van zaken VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Het Apotheek ServicePunt (APS) komt naar de SEH waar de medicatieverificatie bij opname door hen wordt uitgevoerd. Bij een geplande opname loopt de patiënt langs het APS of komt het APS langs bij de patient op de afdeling. Wanneer het APS niet aanwezig is kan de arts de medicatieverificatie uitvoeren op basis van het EVS en OZIS. De apotheek voert deze informatie in het EVS in. Een patiënt ontvangt bij ontslag informatie over de voorgeschreven medicatie en de verpleegkundige loopt dit met de patiënt door. Er is een pilot gaande om te bepalen of het APS hier ook een rol in kan hebben, bijvoorbeeld bij hoogrisico patiënten. Pagina 5 van 9

6 Het ziekenhuis bevindt zich nu in de fase waarin het beleid wordt gecontroleerd (C van de PCDA-cyclus). Het elektronisch voorschrijven is gerealiseerd. Het ziekenhuis gaat nog na of de openbare apotheek en anderen aangesloten kunnen worden op het EVS High risk medicatie Het ziekenhuis bevindt zich ook voor dit thema in de fase waarin het beleid wordt getoetst ( checkfase ). De medicatiecheck wordt zowel door de apotheek als door de verpleegkundige gedaan. Er is sprake van een dubbelcheck bij klaarmaken en bij het toedienen van medicatie. Het lukt in verband met capaciteit niet altijd om de dubbelcheck bij toedienen uit te voeren. Het ziekenhuis neemt dit onderwerp mee in verpleegkundige audits in het kader van een pilot. 5.2 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals BIG (her)registratie verpleegkundigen Op dit moment zijn er geen disfunctionerende vakgroepen of professionals. Het ziekenhuis volgt alle BIG geregistreerde medewerkers via het digitale portfolio. Eens per vijf jaar voert de afdeling P&O hier een controle op uit. De BIG (her)registratie van verpleegkundigen heeft de afdeling P&O gecontroleerd. Hierbij is gebleken dat van 2 verpleegkundigen het bewijs van inschrijving in het BIG-register ontbrak. De inspectie wijst het ziekenhuis erop dat verpleegkundigen die niet BIG geregistreerd zijn in overtreding zijn indien zij zich verpleegkundige noemen of zich als verpleegkundige voordoen. Zij verzoekt het ziekenhuis de verpleegkundigen hiervan op de hoogte te stellen en duidelijke afspraken te maken over de supervisie indien zij wel verpleegkundige taken uitvoeren. Het ziekenhuis gaat de stand van zaken na en informeert de inspectie hierover. Naschrift: op 18 november 2014 ontving de inspectie van het ziekenhuis de volgende informatie: Met betrekking tot de BIG-registratie hebben wij geconstateerd dat twee medewerkers nalatig zijn geweest in het inleveren van het bewijs van hun BIG herregistratie bij het ziekenhuis. Door de afdeling P&O is gecontroleerd of deze verpleegkundigen in het BIG register stonden ingeschreven. Voor één verpleegkundige was dat niet het geval en haar is vervolgens door de leidinggevende meegedeeld dat zij niet meer werkzaam mocht zijn totdat de herregistratie gerealiseerd was. Inmiddels is deze herregistratie afgegeven en zijn daarmee alle verpleegkundigen van het IJsselland Ziekenhuis momenteel ingeschreven in het BIG register. 5.3 Medisch specialist 2015 Het ziekenhuis voert een coöperatiemodel in waarin de BV s samenkomen. De Raad van Bestuur maakt afspraken met de coöperatie maar blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit. Eén maatschap heeft verzocht om een aanbod tot loondienst. Dit aanbod zal de Raad van Bestuur gaan doen. Zowel de Raad van Bestuur als de medische staf hebben het gevoel dat deze stap veel energie kost en een achteruitgang is. De goedwerkende samenwerkingsverbanden worden uit elkaar gehaald en het is onzeker hoe de nieuwe verbanden gaan functioneren. Pagina 6 van 9

7 5.4 Indicator Intensive Care De vakgroep heeft de visitatie van de Intensive Care in overleg met de NVIC enige tijd aangehouden vanwege de aangekondigde nieuwe richtlijn. Nu de richtlijn te lang op zich laat wachten heeft de vakgroep een verzoek ingediend tot visitatie in oktober Mogelijk laat het ziekenhuis twee pre-visitaties uitvoeren om zich hierop voor te bereiden. Het ziekenhuis hoopt dat de visitatie in oktober 2015 kan plaatsvinden op de nieuwe IC. 5.5 Indicator Ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom Het ziekenhuis heeft op basis van literatuur en eigen onderzoek gekozen om relatief snel in te grijpen. Deze werkwijze is ook geëvalueerd en bijgesteld. Naast een hoog percentage reïnterventies heeft het ziekenhuis een lage mortaliteit welke in 2014 nog verder is gedaald. De indicator failure to rescue zou inzichtelijk kunnen maken welke keuze voor de patiënt het beste is. Op dit moment is het nog niet mogelijk om dit landelijk te vergelijken. De DICA werkt hier aan. Het IJsselland ziekenhuis heeft ervoor gekozen, mede door de goede resultaten, om de CRP-waarde te blijven hanteren. 5.6 Calamiteiten en meldingen Aantal meldingen afgelopen 365 dagen en Kwaliteit van de calamiteitenrapportages Het ziekenhuis heeft een gemiddeld aantal meldingen gedaan in De kwaliteit van de calamiteitenrapportages is ruim voldoende tot goed. Het ziekenhuis geeft aan dat men laagdrempelig meldt in het ziekenhuis en dat men met elkaar in gesprek treedt over het nut van de meldingen. In een pilot onderzoekt het ziekenhuis hoe zij meer aandacht kan besteden aan het second victim bijvoorbeeld door participatie van de arts-assistent in het onderzoek. Het ziekenhuis laat weten dat de aanbevelingen van de inspectie helpen. Het ziekenhuis legt het dilemma voor dat de calamiteitrapportages bedoeld zijn voor de inspectie en voor intern gebruik en dat deze nu door externen worden opgevraagd en verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd door betrokkenen. Dit heeft consequenties voor de manier waarop het ziekenhuis haar rapportages schrijft. Het ziekenhuis zou dit een ongewenste ontwikkeling vinden omdat het juist van belang is zo open mogelijk de calamiteiten te bespreken. Het ziekenhuis heeft ook laten weten dat zij de ervaring heeft dat als zij de rapporten niet geeft, deze bij de inspectie worden opgevraagd. De inspectie geeft aan in dergelijke gevallen de vrager door te verwijzen naar het ziekenhuis. De inspectie is intern nagegaan hoe zij omgaat met dergelijke verzoeken, zie naschrift. Naschrift: Calamiteitenrapportages worden door de inspectie bij een WOB-verzoek niet openbaar gemaakt. Dit omdat dat instellingen zou kunnen weerhouden deze eigen analyses nog aan IGZ op te sturen. In termen van de WOB weegt het belang van inspectie, controle en toezicht (ICT) dus zwaarder dan dat van openbaarheid. Om WOB-verzoeken te voorkomen, verwijst de inspectie patiënten en/of nabestaanden ook wel door naar de instelling om het rapport daar op te vragen. Een instelling zou dat vanuit het (ook in de GOMA-code opgenomen) beginsel van openheid over incidenten in de zorg kunnen verstrekken, het betreft immers geen VIM-melding, al moet wel bedacht worden dat de GOMA-code strict genomen alleen voorschrijft dat patiënten en/of nabestaanden moeten worden ingelicht over de aard en de toedracht van het incident. Pagina 7 van 9

8 Een calamiteitenrapport gaat verder dan dat (bevat bijvoorbeeld ook de verbetermaatregelen), maar het is ook niet verboden ook die te verstrekken. Denkbaar is ook dat de instelling een gesprek ensceneert waarin zij het rapport toelicht. De ervaring is echter dat een instelling er beter aan doet het rapport wel te geven. Dat voorkomt doorgaans argwaan en daarmee ook klachten en claims Borging verbetermaatregelen Het ziekenhuis bespreekt de calamiteitenmatrix elk kwartaal. Ook wordt geprobeerd een rode draad te destilleren uit de meldingen. Een resultaat daarvan is dat de verpleegkundigen een training medisch redeneren (klinisch denken) zullen krijgen. Wanneer blijkt dat bepaalde onderwerpen in meerdere meldingen een rol spelen worden deze onderwerpen in interne audits meegenomen. Het ziekenhuis weegt altijd af welke maatregel het meest effectief is Stand van zaken implementatie en borging maatregelen Melding Het ziekenhuis hield zich aan het V&VN protocol bij het inbrengen van een maagsonde maar desondanks zijn de twee calamiteiten opgetreden. Het ziekenhuis heeft het protocol aangepast, na het inbrengen van een maagsonde wordt er nu standaard een foto gemaakt om te beoordelen of de maagsonde goed ligt. Het IJsselland ziekenhuis heeft naar aanleiding van de calamiteiten de V&VN geïnformeerd. De V&VN heeft laten weten dat zij een eigen onderzoek zal starten op basis van de twee gemelde casussen. Het ziekenhuis heeft een notitie over de stand van zaken rond melding uitgereikt. De IC-lijsten zijn inmiddels aangepast en de escalatieprocedure staat in i-doc. Het ziekenhuis stuurt dit protocol en de notitie toe aan de inspectie. Het heeft de Raad van Bestuur verrast dat deze procedure nogmaals opgeschreven moest worden omdat men nooit een drempel heeft ervaren. De procedure is breed gedeeld in de medische staf. Naschrift: op 18 november 2014 heeft de inspectie het protocol en de notitie ontvangen. Melding Naar aanleiding van de recente tuchtuitspraak inzake melding vraagt de inspectie welke maatregelen het ziekenhuis heeft genomen. De melding stamt uit 2005 en veel is sinds die tijd veranderd. De Raad van Bestuur heeft ook gesproken met de patiënt en familie. Naar aanleiding van deze casus hebben de neurologen en radiologen een keer per twee weken een MDO. De aanvraag voor de radiologie is uitgebreid om de communicatie te verbeteren. De Raad van Bestuur onderneemt zelf geen stappen richting de neuroloog. Time out procedure De procedure voor de time-out is aangepast, mede naar aanleiding van een bezoek van Medirisk en communicatie van het ziekenhuis hierover met de inspectie. De time-out wordt nu met hele operatieteam en met een wakkere patiënt gedaan. Het ziekenhuis acht het echter voor de patiënt onprettig om tijdens de time-out, zo kort voor de ingreep, bijvoorbeeld nogmaals te horen met welke mogelijke complicaties rekening gehouden moet worden. Ondanks deze bezwaren laat het ziekenhuis weten de richtlijn te volgen. De time-out wordt in Chipsoft en handmatig geregistreerd. De evaluatie vindt in januari 2015 plaats in de OK-commissie. Pagina 8 van 9

9 6. Afspraken en sluiting Het ziekenhuis meldt dat zij vorige week door de NIAZ is bezocht en opnieuw geaccrediteerd wordt. Het NIAZ constateerde een stijgende lijn ten opzichte van de vorige accreditaties. De inspectie spreekt hiervoor haar complimenten uit. De vertegenwoordiger van de Verpleegkundige Advies Raad (VAR) laat weten tevreden te zijn over de wijze waarop de VAR binnen de organisatie een plek heeft gekregen en vroeg in het proces wordt betrokken. Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het IJsselland ziekenhuis gaat na of de twee verpleegkundigen zonder BIG registratie inmiddels zijn geherregistreerd en indien dit niet het geval is of de supervisie is geregeld. Ook informeert het ziekenhuis de verpleegkundigen dat zij in overtreding zijn indien zij de titel verpleegkundige voeren. Het ziekenhuis doet dit binnen een week. Op 18 november 2014 heeft de inspectie de informatie ontvangen. - De inspectie gaat na of zij onderzoeksrapportages van ziekenhuizen naar aanleiding van calamiteitenonderzoek aan patiënten of andere betrokkenen toestuurt. De inspectie informeert het ziekenhuis binnen een week. Zie naschrift bij paragraaf Het ziekenhuis stuurt binnen een week de notitie over melding toe aan de inspectie, evenals het escalatieprotocol. Op 18 november 2014 heeft de inspectie de gevraagde informatie ontvangen. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 9 van 9