Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuisgroep Twente in Almelo. Ziekenhuisgroep Twente te Almelo

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 17 september 2014 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuisgroep Twente in Almelo VGR Datum 12 november 2014 Plaats Ziekenhuisgroep Twente te Almelo 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. s Ochtends voorafgaand aan het jaargesprek is een onaangekondigd bezoek gebracht aan de afdelingen SEH in Hengelo en Traumatologie in Hengelo en Almelo. Bevindingen uit het onaangekondigd bezoek zijn eveneens in het jaargesprek betrokken. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht; vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven. Een verhuisbericht volgt. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur met de curatieve zorg in portefeuille, heeft recent afscheid genomen van de inspectie en werkt per 1 november 2014 bij xxxxx. Ziekenhuis Afgelopen jaar is er verder gewerkt aan de profielen voor de beide locaties. Deze staan nu vast. Op locatie Hengelo zal de focus liggen op planbare hoog volumezorg. In Almelo zal de hoog complexe en laag volumezorg gedaan worden evenals de acute zorg. In Hengelo blijft men wel een SEH-functie houden maar deze is ingericht op spoedeisende hulp passend bij het profiel van deze locatie. Deze visie zal over een periode van 5 jaar doorgevoerd worden en behelst een totaal van 64 schuifbewegingen zowel binnen locaties als tussen beide locaties. Voor iedere verschuiving zal een businessplan gemaakt worden welke voorafgaand aan implementatie getoetst wordt door de raad van bestuur. Een prospectieve risicoanalyse met het oog op patiëntveiligheid dient ook onderdeel te zijn van deze plannen.

2 De Twentse Medische Coöperatie bestaat meer dan een jaar en de eerste resultaten van die samenwerking tussen Medisch Spectrum Twente (MST) en ZGT zijn onder handbereik. In januari 2015 start het gezamenlijke initiatief om de best mogelijke geboortezorg voor de regio te realiseren, en later dat kwartaal gaat het gedeelde pijncentrum open. 3. Onaangekondigd bezoek SEH De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een bezoek gebracht aan de SEH op locatie Hengelo. Daarbij is de inspectie uitgegaan van een traumapatiënt met orthopedisch trauma. De belangrijkste conclusies van dit bezoek waren dat - Het Spoedinterventiesysteem (SIS) is op geen van beide ziekenhuislocaties voldoende geïmplementeerd; - Er geen adequaat protocol is voor overplaatsing van een patiënt die in Hengelo IC-behoeftig wordt naar de IC in Almelo. Er is daardoor onvoldoende gestructureerde aandacht voor de overdracht zelf en de maatregelen tijdens het interklinisch vervoer; - Het behandelbeleid bij trauma patiënten kan verschillen afhankelijk van de omstandigheid of de orthopedisch chirurg dan wel de traumachirurg de patiënt opneemt. Dit kan er bijvoorbeeld toe leiden dat een oudere patiënt niet op of in de directe nabijheid van een geriatrische afdeling (Almelo) wordt opgenomen. In Hengelo is wel consultatie van een geriater of geriatrisch verpleegkundige mogelijk. Voor het overige wordt verwezen naar de afzonderlijke verslaglegging met conclusies en maatregelen bij het onaangekondigd bezoek. 4. Bespreking patiëntenproces Jonge hartpatiënt die met niet specifieke klachten op de SEH verschijnt en uiteindelijk een pacemaker krijgt. 4.1 Indicatiestelling, (spoed-)opname en verwijzing De patiënt die zich zelfstandig meldt aan de voordeur van het ziekenhuis wordt eerst op de HAP gezien. De huisarts neemt van daaruit indien nodig rechtstreeks contact op met cardioloog. Patiënten die via de ambulancedienst worden binnengebracht kunnen ook rechtstreeks naar de eerste harthulp als daar indicatie voor is. Met de ambulancedienst zijn goede afspraken gemaakt over triage en indicatiestelling om de juiste patiëntenstroom te garanderen. Slechts in enkele gevallen is er nog sprake van een patiënt die verkeerd wordt aangeboden, zoals een patiënt met een STEMI die rechtstreeks naar een PCI-centrum had gemoeten. Als er geen acute opname en/of spoedinterventie geïndiceerd is wordt de patiënt terug gezien op de polikliniek voor verdere diagnostiek. Binnen ZGT wordt de diagnostiek op dit moment voornamelijk in Hengelo gedaan. De bedoeling is dat de diagnostiek uiteindelijk volledig naar Hengelo verhuist en de klinische behandeling in Almelo worden gedaan. Hengelo en Almelo behouden wel beide een katheterisatiekamer. Er is een wekelijkse hartteambespreking met het ZGT en MST voor PCI, CABG en klepinterventies. Dit ging eerst fysiek en wordt nu via videoconferencing gedaan. Pagina 2 van 7

3 Wanneer een patiënt wordt voorgesteld voor een pacemakerimplantatie wordt dit eerst besproken en getoetst binnen het pacemakertean van de ZGT. 4.2 Coördinatie en samenwerking (waaronder hoofdbehandelaarschap, MDO, ketensamenwerking) Binnen de cardiologie is de afspraak dat de vakgroep hoofdbehandelaar is met als hoofdaanspreekpunt de dienstdoende cardioloog. Daarnaast is voor de contacten met andere specialismen een consultstructuur afgesproken waarbij er voor alle specialismen een eerste aanspreekpunt is benoemd. De cardiologie kent een intensieve samenwerking met het MST. Er worden wekelijks MDO s samen gedaan met Enschede (hartteam). Dit gebeurt nu fysiek maar er wordt gewerkt om dit technisch beter te ondersteunen zodat dit eenvoudiger en laagdrempeliger wordt en mogelijk de frequentie verhoogd kan worden. Samen heeft men als doel goed gecoördineerde cardiologische zorg voor de hele regio te bieden. Er is dagelijks een cardioradiologiebespreking. De vakgroep wil graag samen met longgeneeskunde en reumatologie een expertisecentrum pulmonale hypertensie vormen. Men zoekt hiervoor aansluiting bij het VUmc. 4.3 Behandeling PCI in Enschede Voor een PCI verwijst men patiënten in principe door naar Enschede. Ook voor ablaties is dat het geval. Resultaten worden jaarlijks teruggekoppeld door Enschede. Er wordt niet gewerkt met een benchmark door. Het ZGT beschikt ook niet over de complicatiegegevens. Wel is er op casus niveau contact over complicaties Niet op witte lijst controlerend centrum voor ICD s Het ZGT staat op dit moment niet op de witte lijst van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC) voor controlerende centra van ICD s. Dit is wel de ambitie zodat het ziekenhuis in de toekomst ICD-controles kan uitvoeren voor patiënten in de regio. 4.4 Zorg en monitoring Kwetsbare patiënt Identificatie van risico s in verband met vallen, ondervoeding en delier wordt ondersteund in het EPD. Er is ruimte voor verbetering als het erom gaat de relevante parameters ook consequent en tijdig bij te houden. Het early warning system ter tijdige onderkenning van vitale bedreiging is niet adequaat geïmplementeerd. In de verslaglegging van het aan dit jaargesprek gekoppelde onaangekondigd bezoek wordt hier nader op ingegaan Electronisch voorschrijfsysteem voor medicatie Medicatie wordt in het EPD zodanig bijgehouden dat klinisch effectief sprake is van een EVS. Poliklinisch moet nog een slag worden gemaakt. Pagina 3 van 7

4 4.5 Overdracht Bij het onaangekondigd bezoek is de overdracht naar de IC aan de orde gekomen. De bevinding is onder die paragraaf uitgewerkt. 4.6 Uitkomsten en evaluatie van zorg (complicaties, dossieronderzoek, necrologiebespreking) Kwaliteitsindicator re-interventie na pacemakerimplantatie Hoewel het om kleine aantallen gaat was er sprake van een verhoogd aantal pocketinfecties na pacemakerimplantatie leidend tot een re-interventie. De infectiecijfers zijn geanalyseerd en daaruit werd geen eenduidige oorzaak gevonden, bepaalde verbanden of anderszins aanwijzingen voor onvolkomenheden in het zorgproces. Deze analyse heeft wel geleid tot verdere verbeteringen die overigens ook leaddisfunctie en toppneumothorax adresseerden. Het betreft onder andere intensivering van de samenwerking met het MST, verdere subspecialisatie door de cardiologen en meer intercollegiale toetsingsmomenten. Het ziekenhuis informeerde de inspectie in voorbereiding op het jaargesprek dat de complicaties over de eerste 10 maanden van 2014 weliswaar nog aan de hoge kant zijn maar wel afnemen. De inspectie heeft haar waardering uitgesproken voor de wijze waarop het ziekenhuis dit punt heeft opgepakt. Ten tijde van het jaargesprek was het te vroeg om iets te kunnen zeggen over de verdere conclusies. Men doet mee aan de NCDR-registratie en streeft ernaar dit zodanig te optimaliseren dat benchmarking mogelijk wordt Dossieronderzoek n.a.v. vermijdbare sterfte Er is recent dossieronderzoek naar aanleiding van de vermijdbare sterftecijfers. Er is onderzoek gedaan naar dossiers waarbij sprake was geweest van een ernstige complicaties. De inspectie heeft tijdens het jaargesprek gevraagd of uit dit onderzoek mogelijke calamiteiten naar boven zijn gekomen die eerder niet aan het licht waren gekomen. Het ziekenhuis heeft aangegeven dat dit niet het geval is. Het belangrijkste verbeterpunt dat uit het onderzoek naar voren kwam was dat er ten aanzien van de dossiervoering ruimte voor verbetering was Evaluatie binnen de vakgroep In het afgelopen jaar heeft de vakgroep een heidag gehad om te spreken over het belang van feedback en de cultuur die hier voor nodig is. Dit heeft geleid tot positieve ontwikkelingen als het gaat om de wijze waarop men kijkt naar en leert van uitkomsten van zorg. Als voorbeeld werd genoemd de evaluatie van het aanvraagbeleid van laboratoriumonderzoek. Er waren signalen dat er een grote variëteit was tussen specialisten als het ging om labaanvragen. Alle aanvragen zijn vervolgens plenair naast elkaar gelegd en onderling vergeleken om te zien of er ook onnodige bepalingen tussen zaten. Dit heeft geleidt tot een aanzienlijke reductie van aanvragen. Er wordt nu jaarlijks gekeken naar behandel beleid in dergelijke sessies om te komen tot betere kwaliteit en eenduidiger beleid. Pagina 4 van 7

5 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag In 2014 heeft het ziekenhuis het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) ingevoerd. Tijdens het bezoek voorafgaand aan het jaargesprek is dit nieuwe systeem aan de inspectie gedemonstreerd High risk medicatie Ten aanzien van high risk medicatie beschikt het ziekenhuis al een aantal jaren over een duidelijk protocol. Dit protocol is ook in het EVS meegenomen. Bij acute situaties is de normaal gehanteerde werkwijze moeilijker te handhaven, daarvoor is wel protocollair een oplossing afgesproken zodat ook in die situaties sprake is van verantwoord gebruik van high risk medicatie. Er lopen momenteel twee trajecten om medicatieveiligheid efficiënter te maken. Enerzijds barcodescanning en anderzijds de automatische uitdraai van etiketten. Verder wordt meer en meer medicatie toedieninggereed op de afdelingen afgeleverd. De inspectie heeft aangegeven dat het komende jaar een inspectieonderzoek plaats zal vinden naar de medicatieketen. Voor ziekenhuissector zullen in dat kader veertig ziekenhuizen bezocht worden. 5.2 Convenant Medische Technologie Ten aanzien van de implementatie van het convenant medische technologie is het ziekenhuis in een ver gevorderd stadium. Men is TUV-gecertificeerd. Deze organisatie komt nog in 2014 opnieuw toetsen, bij dit bezoek zal ook de implementatie van de nieuwe operatierobot beoordeeld worden. Nagekomen informatie: het bezoek heeft plaatsgevonden in de periode november Ten aanzien van registratie van bekwaamheden gaan specialisten, analoog aan verpleegkundigen, mee doen met de in het ziekenhuis ingevoerde kwaliteitspaspoorten. Zij zijn straks verplicht om ook een kwaliteitspaspoorten te hebben waarin algemene trainingen en ook bekwaamheden rondom medische technologie geregistreerd zullen worden. 5.3 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals BIG (her)registratie verpleegkundigen Voor de BIG-registratie van verpleegkundigen is er een extra actie vanuit HR geweest. Van daar uit zijn de verpleegkundigen extra gefaciliteerd. Alle verpleegkundigen zijn tijdig hergeregistreerd Onderzoek van de ZGT-academie onder de arts-assistenten naar supervisie Dit onderzoek loopt nog. Het is zoals gepland in de zomer gestart maar heeft vertraging opgelopen omdat ervoor gekozen is om hier een externe partij bij te betrekken. De uitvraag en gesprekken lopen nu. Pagina 5 van 7

6 5.4 Medisch specialist 2015 De organisatie heeft gekozen voor het samenwerkingsmodel in de vorm van een coöperatie met als uiteindelijke doel om in 2016 over te gaan op een participatiemodel. Er zal wel sprake blijven van een hybride model waarbij er ook specialisten in loondienst zijn. Aanwijzingsbevoegdheid van de raad van bestuur richting individuele professionals is geregeld via de coöperatie van ziekenhuis en de medisch specialisten. Hiervoor zijn de spelregels duidelijk vastgelegd in de te sluiten overeenkomst. De dienstverbanders praten in coöperatieverband meer over kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De raad van bestuur stelt dat hiermee de afspraken feitelijk beter zijn vastgelegd dan voorheen. 5.5 Borging maatregelen n.a.v. calamiteiten Het ziekenhuis heeft ter voorbereiding van het jaargesprek een overzicht toegezonden met alle lopende verbeterpunten uit zowel calamiteiten als interne audits. Middels dit implementatiestatus verbetermaatregelen overzicht houdt de raad van bestuur toezicht op de voortgang. 5.6 Zorgadviesraad De primaire rol van de zorgadvies raad is gevraagd en ongevraagd adviezen uitbrengen aan de raad van bestuur. Daarbij kijkt men momenteel naar bevoegden bekwaamheden van professionals. Ook is men kritisch aan het kijken naar de bestaande protocollen op de verschillende afdelingen en locaties in een poging werkwijzen eenduidiger te maken. 5.7 Professionals en vakgroepen Binnen de vakgroep anesthesiologie zijn er op dit moment problemen. Dit heeft er tot dusver toe geleid dat van één van de anesthesiologen de toelating opgezegd gaat worden. Het ziekenhuis betreurt dit omdat de inbreng van betrokkene op vakinhoudelijk gebied goed is. Er heeft voorafgaand een uitgebreid traject gelopen om tot een eenduidige visie te komen voor de vakgroep. In vervolg daarop zal voor het komende jaar een zogenoemde non playing captain benoemd worden om de groep op één lijn te houden. De inspectie heeft tijdens het gesprek aangegeven mogelijk rechtstreeks contact te willen leggen met deze functionaris. Ten aanzien van individuele professionals loopt er één functioneringstraject met één van de orthopeden. Er ligt een rapport met aanbevelingen welke worden opgevolgd en uitgevoerd onder leiding van een deskundige. Verwachtingen zijn dat dit uiteindelijk wel zal leiden tot het gewenste resultaat. De betreffende professional heeft blijk gegeven de benodigde stappen te willen zetten om weer te komen tot optimaal functioneren. De inspectie was reeds op de hoogte van het niet naar verwachting functioneren van één van de chirurgen binnen het ziekenhuis. Hiermee loopt ook een traject waarvan de uitkomst nu nog onduidelijk is. De status is op dit moment dat deze chirurg ziek thuis is. Afspraak is dat hij, ook na herstel, niet eerder aan de slag gaat dan met uitdrukkelijke toestemming van de raad van bestuur. Pagina 6 van 7

7 6. Door het ziekenhuis te nemen acties De inspectie verzoekt het ziekenhuis het volgende te ondernemen: - Het ziekenhuis werkt het behandelbeleid voor traumapatiënten uit inclusief de keuze voor de locatie van operatie. (vergelijk maatregelen naar aanleiding van onaangekondigd bezoek); - In het actieplan van ZGT wordt als eerste actie genoemd de voortgang en borging van het optimalisatieproces traumatologie. Hierbij moeten taken verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden toebedeeld en de communicatiestructuur worden geëvalueerd. Realisatiedatum: 1 december De inspectie verzoekt u inmiddels te rapporteren over het bereikte resultaat. {Inmiddels bij de verzending van de definitieve rapportage heb ik begrepen uit uw schrijven van 5 maart dat een evaluatie van dit onderdeel zal plaatsvinden met de externe begeleider. Ik verzoek u, naar ik aanneem ten overvloede, om de uitkomst van deze evaluatie bij uw berichtgeving te betrekken.} - De inspectie wordt ingelicht zodra de non playing captain bij de anesthesiologie met zijn of haar werkzaamheden is gestart; - ZGT neemt de maatregelen die naar aanleiding van het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek zijn opgelegd. De Inspectie ziet uw reactie tegemoet op actie per ommegaande en overigens binnen 3 maanden. Pagina 7 van 7