verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Slotervaartziekenhuis Slotervaartziekenhuis te Amsterdam

Transcriptie

1 Datum 10 februari april 2015 Omschrijving verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Slotervaartziekenhuis VGR VGR Datum 19 november 2014 Plaats Slotervaartziekenhuis te Amsterdam 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het Slotervaartziekenhuis (verder: het ziekenhuis) -voorafgaande aan het jaargesprek- schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Op 19 november 2014, voorafgaand aan het jaargesprek, bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek. Hiervan volgt geen apart verslag. De onderwerpen staan op de agenda en de bevindingen zijn verwerkt in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. De laatste maanden heeft het Slotervaartziekenhuis meer dan gebruikelijke aandacht van de inspectie gehad en zijn (semi) onaangekondigde bezoeken gebracht, waaronder de implementatie van het Convenant Medische Technologie, bereiding en toediening van High risk medicatie, reiniging en desinfectie van flexibele scopen en toezicht operatief proces. Van deze inspectiebezoeken zijn rapporten opgesteld. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis De huidige raad van bestuur is vanaf 1 februari 2014 bestuurder van het Slotervaartziekenhuis. Op basis van historische en landelijke benchmarks heeft de raad van bestuur een inventarisatie van het ziekenhuis gemaakt. Hieruit is een longlist van aandachtspunten geformuleerd op, governance, productiviteit, financiën en kwaliteit en veiligheid. Vanwege de termijnen treedt de huidige raad van commissarissen, op één lid na, af op 31 december Per januari 2015 benoemen de aandeelhouders de nieuwe commissarissen (namen nog niet bekend). Het ziekenhuis heeft een kostenreductie zonder productiviteitsverlies gerealiseerd. Pagina 1 van 8

2 Er een lichte daling van de productie, maar deze is in lijn met de landelijke trend van daling in de zorgvraag. Op het gebied van kwaliteit en veiligheid heeft het ziekenhuis veel verbeterpunten vastgesteld. Er is achterstalligheid in verschillende processen, het gebouw en de apparatuurpark. De kritische processen zijn door het ziekenhuis geïdentificeerd en zijn; het proces rondom reiniging van flexibele scopen, de implementatie van het convenant medische technologie en de NIAZ accreditatie. Het NIAZ heeft een uitgesteld besluit afgegeven voor wat betreft de accreditatie. Ondertussen heeft het ziekenhuis ook voortgang gemaakt met de andere processen. Een voorbeeld zijn de ondernemingsplannen per vakgroep die met de raad van bestuur worden besproken. Het ziekenhuis wil een leidende rol in de herstructurering van het zorglandschap in Amsterdam spelen. Daarbij heeft het ziekenhuis gekozen voor accenten op de bariatrie, geriatrie en oncologie. In deze discussie van concentratie en spreiding zijn de lastige bespreekpunten het behouden van de medisch specialistische opleidingen, de verloskunde en de spoedeisende hulp. De gesprekken met andere zorgaanbieders in de regio over de SEH en de verloskunde zijn gaande. Met het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (AvL) heeft het ziekenhuis de afspraken gemaakt; de ziekenhuisapotheek is overgenomen door het AvL, de IC s worden geïntegreerd in een nieuwe IC op de locatie en onder regie van het AvL (2015/2016) met bereikbaarheid via een nog te bouwen brug en nadere samenwerking op het gebied van de oncologische zorg. De plannen worden besproken met de medische staf, de VAR, de cliëntenraad en de OR. Inspectie De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht. Vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven. De inspectie verstuurt nog een formeel verhuisbericht. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de inspectie. Zij gaat werken bij de WHO in Geneve. Er is een wijziging in het beleid van de inspectie in de behandeling van calamiteiten waarbij sprake is van verwisselingen. Dit is schriftelijk gecommuniceerd met de koepels en is gepubliceerd op de website van de inspectie. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid In maart 2014 startte het ziekenhuis met het opzetten van een planning en controlcyclus. Dit kreeg vorm in een kaderbrief en in ondernemingsplannen per vakgroep. Elk kwartaal vind een review-gesprek plaats met elke vakgroep. Kwaliteit en veiligheid is daarbij een vast punt op de agenda. Er wordt gebruik gemaakt van een factsheet met een aantal vaste onderwerpen zoals NIAZ, externe toetsingen, documentbeheer, enzovoort. Daarnaast worden de openstaande actiepunten besproken aan de hand van een monitoringlijst. Deze lijst is ziekenhuisbreed en wordt door de afdeling kwaliteit en veiligheid up to date gehouden. Maandelijks wordt de lijst verstrekt aan de afdelingen. Het ziekenhuis heeft alle interne commissies geïnventariseerd. Men heeft het aantal ziekenhuiscommissies gereduceerd naar zestien. De nieuwe veiligheidscommissie vergadert vanaf januari 2015 tweewekelijks. In deze commissie zijn vertegenwoordigd; de raad van bestuur, de afdeling kwaliteit en veiligheid en de medische staf. Er is nog geen nieuwe verpleegkundige adviesraad (VAR). Pagina 2 van 8

3 De raad van bestuur neemt deel aan de veiligheidsrondes en houdt maandelijks veiligheidslunches met vijftien medewerkers. 4. Bespreking patiëntenproces Mevrouw Jansen, 43 jaar, opname voor een bariatrische ingreep, eerder werd een maagband geplaatst. Zij is bekend met hypertensie en diabetes mellitus. Postoperatief na-beademing IC noodzakelijk. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Patiënten worden verwezen door de huisarts. De indicatiestelling voor operatie vindt plaats aan de hand van vaste, strikte criteria. Elke patiënt wordt besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). De patiënt is verplicht de voorlichting te volgen. Het informed consent verkrijgt de chirurg. De vakgroep hanteert een formulier dat de patiënt tijdens het eerste gesprek ontvangt. Het door de patiënt ondertekende formulier wordt ingescand en in het elektronische medische dossier opgenomen. De inspectie geeft aan dat tijdens het onaangekondigd bezoek het informed consent niet in alle dossiers te vinden was. Het betrof dossiers van patiënten met verschillende aandoeningen. Medicatieverificatie bij opname: De patiënt wordt gevraagd zelf een actueel medicatieoverzicht bij de apotheek op te vragen en mee te nemen naar het eerste consult. Indien de patiënt dit niet kan overleggen wordt dit uitgevraagd bij de patiënt zelf door de behandeld arts of opgevraagd bij de apotheek. Het ziekenhuis is bezig met het opzetten van een poli-apotheek. Medicatieverificatie bij ontslag: De patiënt krijgt een uitdraai van de medicatie mee. Hij wordt gevraagd en is nu zelf verantwoordelijk om dit aan de apotheek te geven. Per 1 januari 2014 heeft het ziekenhuis het met de apotheek geregeld en is het op orde. Coördinatie en samenwerking Twee keer per week vindt een MDO bariatrie (chirurg, anesthesioloog, psycholoog en diëtiste) plaats. Tijdens dit MDO worden alle patiënten zowel pre- alsook postoperatieve besproken. De patiëntengroep betreft gezien de aandoening hoogrisico patiënten. Het operatief risico wordt volgens vaste criteria vastgesteld per patiënt (comorbiditeit). Afhankelijk van die uitkomsten wordt het beleid aangepast, volgt een consult van een ander medische specialistische discipline. Er is een goede samenwerking met de andere disciplines in het ziekenhuis. Pre- en postoperatief worden afspraken vastgelegd in het dossier. Bij diabetes of hypertensie ziet de internist de patiënt na zes weken na de operatie voor controle. Behandeling Een tijdelijk OK-verslag is na de operatie direct beschikbaar in het dossier. Na de operatie worden alle patiënten opgenomen op de afdeling medium care. De chirurg blijft daar hoofdbehandelaar. De anesthesie is verantwoordelijk voor het postoperatieve pijnbeleid. Tachtig procent van de patiënten kan op de dag na de operatie naar huis. Een IC-opname na een dergelijke ingreep is voor het Slotervaartziekenhuis uitzonderlijk en komt ongeveer één keer per twee jaar voor. In dat geval gaat het hoofdbehandelaarschap over naar de intensivist. Pagina 3 van 8

4 De chirurg volgt de patiënt op de IC ondermeer door aanwezig te zijn bij de dagelijkse IC-bespreking. De aios van de heelkunde verrichten onder directe supervisie van een chirurg ook deze ingrepen. De patiënt wordt niet apart geïnformeerd als een aios de ingreep uitvoert. De chirurg verwijst naar de informatie aan de patiënt in het voortraject waarin staat dat er artsen in opleiding werken onder supervisie van de chirurg. Zorg en monitoring Elektronisch voorschrijven is zowel in de kliniek als op de polikliniek geïmplementeerd. De inspectie heeft tijdens het onaangekondigd bezoek geconstateerd dat het postoperatieve pijnbeleid op de afdeling duidelijk is en wordt nageleefd en vastgelegd. Ontslag en overdracht De eerste 24 uur na de operatie is het belangrijk om de patiënten goed te monitoren. Daarom worden deze patiënten opgenomen op de medium care afdeling. Directe complicaties van de ingreep kunnen zich de eerste acht dagen voordoen. De chirurgen benoemen altijd de alarmsymptomen waar patiënten op moeten letten. Patiënten kunnen via de SEH terugkomen of direct de afdeling bellen. Er is altijd een chirurg uit het bariatrisch team bereikbaar, ook in de diensten. De inspectie heeft tijdens het bezoek geconstateerd dat de EWS/SIT scores op de afdelingen onbekend waren. De manager kwaliteit en veiligheid geeft aan dat de stand van zaken met betrekking tot de VMS thema s op dit moment de aandacht heeft van de afdeling. De VMS accreditatie was behaald in 2013 en is volgens het ziekenhuis geldig voor de duur van vier jaar. 1 Overigens is het VMS een onderdeel van de NIAZ accreditatie en deze hoopt het ziekenhuis in 2015 wel te behalen. De inspectie meent dat de accreditatie voor het VMS van het ziekenhuis inmiddels is verlopen gezien de geldigheid van één jaar en vraagt de bestuurder aandacht ook voor deze thema s en de accreditatie te verifiëren en de inspectie te rapporteren. In de ontslagbrief worden alle complicaties vermeld. De huisarts ontvangt op de dag van ontslag elektronisch bericht van ontslag. Patiënten ontvangen bij ontslag instructies over eventuele nazorg, uitleg over alarmerende signalen die reden moeten zijn om contact op te nemen met het ziekenhuis, uitleg over medicatie en een informatiefolder. Medicatieverificatie bij ontslag: De patiënt krijgt een medicatieoverzicht uit het ziekenhuis mee en is zelf verantwoordelijk voor overdracht aan de eigen apotheek. Uitkomsten zorg De vakgroep chirurgie heeft zes keer per jaar een complicatiebespreking. Daarin vergelijken de chirurgen de recente uitkomsten van zorg met deze van een jaar eerder en met de internationale literatuur. De chirurgen publiceren de uitkomsten (waaronder complicaties) maandelijks op de, ook voor patiënten toegankelijke, website. Op basis van uitkomsten van de complicatiebespreking wordt zonodig het klinische beleid aangepast. 1 Inspectie: Het certificaat is één jaar geldig. Op het certificaat staat de vervaldatum vermeld: 25 april Pagina 4 van 8

5 De Hospital standardized mortality ratio ( HSMR)van 2012 is hoog. De inspectie heeft daarom het ziekenhuis op 14 februari 2014 schriftelijk opdracht gegeven een gevalideerd dossieronderzoek van overleden patiënten in 2012 uit te voeren. Het ziekenhuis heeft hier tot op heden, ondanks meerdere herinneringen, geen gevolg aan gegeven. De voorlopige HSMR en de onverwacht langere opnameduur (OLO) alsmede het percentage heropnames van 2013 zijn hoger dan deze van Het ziekenhuis geeft aan dat registratieproblemen ten grondslag liggen aan deze hoge cijfers. Na de overname van het ziekenhuis probeert men nu de registratie op orde te brengen. De cijfers van het laatste kwartaal 2014 zouden pas realistischer zijn. Het ziekenhuis geeft aan dat het met terugwerkende kracht op orde brengen van de registraties tot 1 januari 2014 niet lukt. De inspectie herhaalt de opdracht om dossieronderzoek te doen. De inspectie vraagt het ziekenhuis het rapport van de HSMR 2013, welke in oktober door de DHD is verstrekt, aan de inspectie te sturen. De inspectie zal schriftelijk aangeven welke dossiers (diagnosecodes of patiëntengroepen) gericht in het dossieronderzoek moeten worden meegenomen. Het gaat om dossiers van patiënten die in 2012 of 2013 in het ziekenhuis zijn overleden. Evaluatie van zorg De afdeling bariatrie ontvangt feedback van (oud)patiënten op informatie- en lotgenotenavonden. Ook via facebook en andere social media delen patiënten hun ervaringen over het ziekenhuis. In 2010 werd voor het laatst een patiënttevredenheidsonderzoek ziekenhuisbreed uitgevoerd. Het ziekenhuis sluit zich in 2015 aan bij de CQ index. De raad van bestuur heeft regelmatig overleg met de cliëntenraad. Het ziekenhuis is geen lid van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NvZ). 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS thema High Risk Medicatie Het inspectierapport over high risk medicatie is vastgesteld op 19 november Tijdens het jaargesprek werd de stand van zaken besproken. Het ziekenhuis heeft een aantal verbeteracties ondernomen. Op de afdeling is een verantwoordelijk verpleegkundige benoemd en de leidinggevende op de afdeling ziet toe op de uitvoering. Eén van de Multi-Unit hoofden (MUH) is ziekenhuisbreed verantwoordelijk voor dit thema van het VMS. De apotheek vervult een belangrijke rol in de scholing van verpleegkundigen. In de ondernemingsplannen van de vakgroepen is het onderwerp High risk medicatie als speerpunt benoemd. De facilitaire aanpassingen (zoals, medicatiekamers op afdelingen) zijn gereed in het eerste kwartaal van De bestuurder is gevraagd om op het VARsymposium van het Slotervaartziekenhuis te spreken over dit speerpunt High Risk medicatie. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals De (her)registratie van verpleegkundigen is centraal vastgelegd waaruit een rapportage kan worden uitgedraaid. Alle verpleegkundigen zijn ge(her)regisreerd. Het uitgangspunt is om geen uitzendkrachten in huis te hebben. Pagina 5 van 8

6 Indien dit wel nodig is doorlopen zij hetzelfde traject als een nieuwe medewerker. Iedere medewerker moet daarnaast een VOG overleggen. Het ziekenhuis loopt achter met IFMS, maar zegt nu intensief bezig te zijn met een inhaalslag (36 medisch specialisten gaan nu voor de eerste keer en nog 18 voor de tweede ronde). Het bestuur van de medische staf is bezig met het werven van auditoren en benadert specialisten actief. In januari 2015 zullen de laatsten die nog geen traject zijn gestart persoonlijk aangeschreven worden. IFMS is een onderwerp op de factsheet ter bespreking met de raad van bestuur. Het ziekenhuis is in het (recente) verleden streng opgetreden bij disfunctioneren. De problematiek hierbij was in de aard dat daarvoor melding bij de inspectie nodig geacht werd. Calamiteiten meldingen Het ziekenhuis heeft niet het door de inspectie vooraf opgevraagde overzicht van de stand van zaken van de verbetermaatregelen naar aanleiding van de laatste calamiteiten toegestuurd. De inspectie signaleert dat het ziekenhuis geen meldingen van calamiteiten (meer) doet. De laatste melding dateert uit januari 2014 en op basis van de uiteindelijke rapportage bleek het niet te gaan om een calamiteit. De inspectie vraagt naar de stand van zaken met betrekking tot de verbeteracties van een calamiteit uit 2013 (inspectierapport van 28 april 2014). De raad van bestuur was niet op de hoogte van het inspectierapport naar aanleiding van deze calamiteit waarbij een verwisseling heeft plaats gevonden. De inspectie geeft nogmaals aan dat het melden van calamiteiten ver achterblijft bij wat mag worden verwacht. De verbetermaatregelen van calamiteiten en hoog risico VIM meldingen worden wel opgenomen in de monitoringslijst en besproken met de afdelingen. Overige kwaliteits- indicatoren (KI) Pre-en Peroperatieve richtlijnen: Het ziekenhuis geeft aan dat stopmomenten worden geregistreerd in het OK-systeem. Het ziekenhuis doet audits op de OK, ook op de time out procedure. Intensive care: De inspectie constateert dat de visitatie is verlopen. Het ziekenhuis geeft aan dat een nieuwe visitatie plaatsvindt in maart 2015 De klinische zorgzwaarte is afgestemd op de beschikbare IC faciliteiten (basis). Aandoeningen aan de vaten: De volumenorm voor electieve AAA-ingrepen is in 2013 niet gehaald. Het ziekenhuis heeft op verzoek van de inspectie een overzicht overlegd van reeds verrichte ingrepen en nog geplande ingrepen in Volgens dit overzicht wordt in 2014 de volumenorm ruim gehaald. De inspectie ontvangt van het ziekenhuis vóór 15 januari 2015 een overzicht van alle AAA-ingrepen in Maag-, darm-, lever-aandoeningen: Het ziekenhuis geeft aan dat met betrekking tot het aantal patiënten dat in verband een hoge tractus bloeding binnen 24 uur een endoscopie ondergaat bij herberekening 93,1 % bedraagt. Abusievelijk werd eerder het aantal patiënten dat na 24 uur een endoscopie onderging genoemd. Pagina 6 van 8

7 Ondervoeding: Over 2013 is het aantal bij opname gescreende kinderen, ten opzichte van 2012, sterk gedaald en het percentage kinderen met ondervoeding sterk is gestegen. Het ziekenhuis stelt dat er sprake was van onderregistratie en heeft actie op dit punt ondernomen door verplichte invoering van het registratieveld STRONG-kids. Schade en sterfte: zie in dit verslag onder uitkomsten van zorg Registraties: het ziekenhuis deed ook in 2013 niet mee aan diverse landelijke registraties. Het ziekenhuis geeft aan dat het huidige beleid erop gericht is om te participeren in dergelijke registraties. Onaangekondigd bezoek van de inspectie op 19 november 2014 Thema s: De thema's van het onderzoek waren de medische en verpleegkundige dossiervoering/verslaglegging, met bijzondere aandacht voor screening en registratie van het VMS thema kwetsbare ouderen, pijn en EWS. Twee afdelingen werden bezocht en per afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en een arts-assistent. Daarnaast had de inspectie inzage in verpleegkundige en medische dossiers. Uitkomsten: - In het ziekenhuis wordt overwegend gebruik gemaakt van een elektronisch patiëntendossier (op medium care afdeling gebruikt men overwegend papieren dossiers) - Het informed consent in het elektronisch dossier bestaat uit een vinkje zonder toelichting en was één keer niet terug te vinden in het dossier - Voor kwetsbare ouderen is een apart anamnesedeel in het dossier opgenomen met een gerichte vragenlijst. Indien er een hoge score is op één van de risicogebieden wordt automatisch een gerichte actie daarop ingezet (SNAQ, delier, vallen) - Het pijnbeleid post-operatief op de medium care is duidelijk en steeds gedocumenteerd. - Pijnscores in de dossiers van niet-geopereerde patiënten ontbreken. - De behandelbeperkingen waren twee keer niet in het medisch dossier en drie keer niet in het verpleegkundig dossier te vinden. - De SEH brief naar de huisarts ontbrak in één relevant dossier. - EWS/SIT scores zijn onbekend en worden niet gedaan op de afdeling. Conclusies: De dossiervoering is overwegend digitaal. De dossiervoering (verpleegkundig en medisch) dient op een aantal punten te worden verbeterd (informed consent, behandelbeperkingen, EWS-scores en pijnscores). Bij opname van patiënten ouder dan 70 jaar is structureel aandacht voor risico s als delier, ondervoeding en vallen. Aan afwijkende scores wordt gevolg geven. Het early warning systeem (EWS) is niet operationeel. Pagina 7 van 8

8 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: 1. Het ziekenhuis stuurt een overzicht van de actuele stand van zaken van de verbetermaatregelen naar aanleiding van de calamiteit uit 2013 (eigen onderzoek van de inspectie), vóór 31 december Het ziekenhuis stuurt per ommegaande het definitieve HSM- rapport 2013, welke het in oktober van de DHD heeft ontvangen, aan de inspectie. 3. Het ziekenhuis draagt er zorg voor dat alle medisch specialisten in de laatste 2 jaar aan het IFMS-traject hebben doorlopen en stuurt vóór 1 mei 2015 een actueel overzicht (percentages) over de voortgang en deelname van de leden van de medische staf aan het IFMS- traject aan de inspectie. 4. Het ziekenhuis stuurt vóór 15 januari 2015 een overzicht van het aantal AAA-ingrepen in In dit overzicht zijn minimaal de volgende gegevens opgenomen: datum en aard ingreep, patiëntnummer en naam van de eerste operateur. 5. Mocht het ziekenhuis vóór 31 december 2014 vaststellen dat de volumenorm voor AAA ingrepen in het ziekenhuis niet wordt/is gehaald, dan zal het ziekenhuis daarvan de inspectie onmiddellijk in kennis gestellen. 6. Het ziekenhuis stuurt de voortgangsrapportages aan het NIAZ op de verbeterpunten in kopie aan de inspectie, rapportage vóór 1 januari 2015 en rapportage in maart Het ziekenhuis checkt de VMS accreditatie(certificaat) status en meldt de uitkomst onder overlegging van de bewijzen daarvoor zo spoedig mogelijk doch uiterlijk vóór 31 december 2014 aan de inspectie. 8. Het ziekenhuis heeft vóór 1 maart 2015 haar EWS-systeem en SIT procedure in overeenstemming gebracht met het VMS thema De vroege herkenning van de vitaal bedreigde patiënt. 9. De inspectie zal na ontvangst van het HSMR-rapport 2013 het ziekenhuis schriftelijk en gedetailleerd opdracht geven voor het verrichten van het dossieronderzoek van in het ziekenhuis overleden patiënten in 2012 en De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8