Almere Amersfoort Amsterdam Breda Den Bosch Den Haag Eindhoven Enschede Hilversum Rotterdam Velp Venlo Zeist

Transcriptie

1 1 Algemene en organisatorische vragen Beschikt u over een openbare website? Uw instelling is een: Behandelde uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2016? Had uw instelling samenwerkingsafspraken met een ziekenhuis? Had uw instelling afspraken met een ziekenhuis waar de patient in geval van calamiteiten of complicaties die niet in de particiuliere kliniek of het medisch diagnostisch centrum behandelbaarzijn, terecht kan (gedurende 24 uur per Had uw instelling afspraken met betrekking tot het gebruik van de OK of andere faciliteiten in het ziekenhuis? Gebruikte uw organisatie in het verslagjaar een meldcode kindermishandeling? Welke onderdelen bevatte uw meldcode kindermishandeling, in het verslagjaar? (Meerdere antwoorden mogelijk). -Het in kaart brengen van signalen -Collegiale consultatie en raadplegen - Een gesprek met de betrokkene(n) - Wegen van het huiselijk geweld of de kindermishandeling -Beslissen: hulp organiseren of melden -Anders, namelijk Bood uw organisatie, in het verslagjaar, opleidingen en/of trainingen aan al het personeel aan dat patienten/clienten contact heeft voor het kunnen hanteren van de meldcode kindermishandeling? Hoeveel personen in uw organisatie kwamen in het verslagjaar volgens u in aanmerking voor de opleidingen en/of trainingen voor het kunnen hanteren van de meldcode kindermishandeling? Monitoring kwaliteit T2.1.1 T2.1.2 T2.1.3 Organisatorische vragen Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Medici en medisch ondersteunend personeel Waren er in het verslagjaar BIG-geregistreerde basisartsen werkzaam in uw instelling? Wat is het aantal BIG-geregistreerde basisartsen (in FTE), werkzaam in uw instelling in het verslagjaar? Waren er in het verslagjaar BIG-geregistreerde verpleegkundigen werkzaam in uw instelling? Wat is het aantal BIG-geregistreerde verpleegkundigen (in FTE), werkzaam in uw kliniek in het verslagjaar? Waren er in het verslagjaar geregistreerde anesthesiemedewerkers en OKassistenten werkzaam in uw instelling? Wat is het aantal geregistreerde anesthesiemedewerkers en OK-assistenten (in FTE), werkzaam in uw instelling in het verslagjaar? Waren er in het verslagjaar RGS-geregistreerde medisch specialisten werkzaam in uw instelling? N2.1.1 Wat is het aantal RGS-geregistreerde medisch specialisten (in FTE), werkzaam in uw Instelling in het verslagjaar? N2.1.2 Wat is het totaal aantal personeelsleden (in FTE), werkzaam in uw instelling in het verslagjaar? Ja: ZBC Ja, schriftelijk vastgelegd. Percentage BIG-geregistreerde basisartsen, verpleegkundigen en medisch specialisten in FTE Nee, er is wel een overeenkomst opvang calamiteiten met Raad van Bestuur. Nee, we hebben eigen OK faciliteiten. Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt 3,75 1,20 3,45 4,90 2,80 0,10 Nvt Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt 4,20 2,40 5,30 3,50 2,90 0,10 0,20 0,1 0,1 0,10 0,10 0,10 0,10 1,40 0,70 1,40 1,30 0,50 0,10 0,40 0,2 0,2 0,40 0,20 0,20 1,00 16,45 10,00 29,45 20,50 12,44 0,40 0, van 8

2 2.1.2 Waren er in het verslagjaar (BIG-geregistreerde) artsen met een buitenlandse (vervolg)opleiding werkzaam in uw instelling? N2.1.3 Wat is het aantal (RGS-geregistreerde) medisch specialisten in het verslagjaar (NIET in FTE)? N2.1.4 Wat is het aantal BIG-geregistreerde basisartsen in het verslagjaar (NIET in FTE)? T T2.2.1 Registreerde u in het verslagjaar het aantal in uw instelling werkzame medisch specialisten, dat ook werkzaam was bij een ziekenhuis? Wat is, in het verslagjaar, het aantal in uw instelling medisch specialisten, dat ook nog werkzaam was bij een ziekenhuis (NIET in FTE)? Hoe was de 24-uurs continuïteit van zorg in het verslagjaar gewaarborgd? Indien de behandelend of dienstdoende arts 24 per dag oproepbaar was, trieerde een verpleegkundige binnenkomende vragen? Konden patienten telefonisch contact krijgen met de behandelend arts in geval van vragen (eventueel met tussenkomst van een verpleegkundige)? Is er een systeem van functioneringsgesprekken tussen raad van bestuur/directie? Wat is het aantal medisch specialisten en artsen dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal 1 functioneringsgesprek heeft deelgenomen? N2.2.1 Wat is het totaal aantal medisch specialisten en artsen dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden heeft verricht in de kliniek of het centrum (ongeacht het soort dienstverband)? Is IFMS zoals hierboven beschreven ingevoerd? T2.2.2 Wat is het aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal 1 IFMS gesprek heeft deelgenomen? N2.2.1 Wat is het toaal aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden heeft verricht in de kliniek of het centrum (ongeacht het soort dienstverband)? Percentage artsen met een buitenlandse (vervolg)opleiding ten opzichte van medisch specialisten ( NIET in FTE) Werkzaamheden in een ziekenhuis (NIET in FTE) Bereikbaarheid Evalueren van het functioneren van medisch specialisten Functioneringsgesprekken IFMS Disfunctioneren medisch specialisten Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten Heeft de kliniek een regeling ingevoerd voor een mogelijk disfuntionerend medisch specialist? Indien ja, wordt deze regeling gebruikt, elke keer dat disfunctioneren van een medisch specialist of arts wordt vermoed? De dienstdoende arts is 24 uur per dag oproepbaar. Anders, toelichting: Er is een speciale achterwachttelefoon die door een BIG-geregistreerde verpleegkundige wordt van 8

3 Voerde u in het verslagjaar invasieve ingrepen uit? Werden alle patienten in het verslagjaar systematisch gecontroleerd op een postoperatieve infectie? -Alle patienten na een ingreep poliklinisch te controleren -Alle patienten te adviseren om bij tekenen van een infectie direct contact op te nemen met de kliniek -Alle patienten te adviseren bij tekenen van een infectie direct contact op te nemen met een huisarts en de huisarts te vragen hierover te rapporteren -Anders, namelijk -Er is geen beleid Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten met postoperatieve infecties bij invasieve ingrepen? T2.4.1 Wat is, in het verslagjaar, het aantal patiënten met een postoperatieve Heeft u in het verslagjaar nieuwe klachten binnengekregen? -Ja, bij zowel de directie als de klachtencommissie nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt - Ja, alleen bij de directie nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt x x nvt nvt nvt - Ja, alleen bij de klachtencommissie nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt - Nee x x x x x x x x nvt nvt x x x N2.5.1 Wat is het totaal aantal nieuwe klachten, ingediend bij de directie en/of de klachtencommissie, in het verslagjaar dat gegrond is verklaard? N Wat is het totaal aantal nieuwe klachten, ingediend bij de directie en/of de klachtencommissie, in het verslagjaar dat gegrond is verklaard en heeft geleid tot maatregelen? N2.5.3 Wat is het aantal unieke nieuwe klachten, ingediend bij alleen de directie in het verslagjaar? N2.5.4 Wat is het aantal unieke nieuwe klachten, ingediend bij alleen de klachtencommissie in het verslagjaar? N Wat is het aantal uniek nieuwe klachten, ingediend bij zowel de directie als de klachtencommissie? T2.5.1 Infecties Surveillance van postoperatieve infecties Indicator: ingrepen met infectierisico Patiënttevredenheid Indicator: klachten Patiënttevredenheidsonderzoek nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt 0 0 nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt 0 0 nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt 4 1 nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt 0 0 nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt 4 1 nvt nvt nvt Voerde u in het verslagjaar patiënttevredenheidsonderzoek uit? Van welke vragenlijst maakt u gebruik (meerdere antwoorden mogelijk) ZKN vragenlijst Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten, waarbij u systematisch de tevredenheid betreffende de zorgverlening onderzocht? Wat is het aantal patiënten, waarbij u systematisch de tevredenheid betreffende de zorgverlening onderzocht heeft in het verslagjaar? Heeft uw instelling de beschikking over het aantal behandelde patiënten (van het aantal behandelde patiënten waarbij u systematisch de patiënttevredenheid onderzocht) dat in het verslagjaar uw kliniek met een rapportcijfer 5 of lager waardeerden. Hoeveel behandelde patiënten (van het aantal behandelde patiënten waarbij u systematisch de patiënttevredenheid onderzocht) in het verslagjaar waardeerden uw kliniek met een rapportcijfer 5 of lager? van 8

4 Beschikte uw instelling in het verslagjaar over een of meer kwaliteitscertificaten? Indien ja, benoem met datum afgifte. 3 Behandelingen 3.1 Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten dat binnen uw instelling werd behandeld? N3.1.1 Wat is het totaal aantal behandelde patienten in het verslagjaar? Registreerde u in het verslagjaar het aantal behandelingen dat binnen uw instelling werd uitgevoerd? N3.1.2 Wat is het totaal aantal behandelingen in het verslagjaar? Voerde uw instelling in het verslagjaar invasieve ingrepen uit? Indien ja, waar werden deze verricht? Registreerde u in het verslagjaar het aantal invasieve behandelingen dat binnen uw instelling werd uitgevoerd? N3.2.1 Wat is het totaal aantal invasieve behandelingen in het verslagjaar? N3.2.2 Wat is het totaal aantal patiënten dat een invasieve ingreep onderging in het verslagjaar? 3.3 Kwaliteitskeurmerk Kwaliteitskeurmerk Totaal aantal patienten en behandelingen Invasieve ingrepen Elektronisch voorschrijven Wordt op dit moment in de kliniek elektronisch voorgeschreven? Indien nee of gedeeltelijk, toelichting: Ja, ISO en ZKN Invasieve ingrepen worden in de eigen kliniek verricht. Ons huidige EPD (Skalpell) laat elektronisch voorschrijven niet toe. In afstemming met onze toezichthoudend apotheker hebben wij gekozen voor ons huidige systeem. Er wordt voorafgaand aan het consult een Actueel Medicatie Overzicht opgevraagd. Dit wordt opgeslagen in het patientendossier (EPD). De consulterend arts neemt dit overzicht door en houdt hier rekening mee bij het voorschrijven van medicatie. Alle standaard voorgeschreven medicatie staat in ons medicatiesysteem van ons EPD (Skalpell) en wordt bij invoer altijd geaccordeerd door de medisch coördinator. Er is een uniform pre- en postoperatief pijnbeleid wat geaccordeerd is door alle vakgroepen. 3.4 Welke ingrepen werden er in uw instelling in het verslagjaar uitgevoerd? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk Oogheelkundige ingrepen: -Refractiechirurgie -Cataractregistratie Orthopedische ingrepen Plastisch chirurgische ingrepen (zonder ooglidcorrecties) Cosmetische ingrepen Bariatrisch chirurgische ingrepen Dermatologische ingrepen Keel-, neus-, oorheelkundige ingrepen 4 Operatief proces Specifieke ingrepen Kwalificatie behandelruimte Kwalificatie behandelruimte Hoeveel OK's 1 heeft uw instelling? Wat is de datum van het laatste validatie-rapport? nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt Hoeveel zelfstandige behandelkamers heeft uw instelling? Anders deze locatie betreft een nvt deze locatie betreft een nvt nvt nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt van 8

5 Kunt u onderscheid maken naar ASA-klasse? Nvt Nvt Ja Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja T4.2.1 ASA klasse 1 Nvt Nvt 566 Nvt Nvt T4.2.2 ASA klasse 2 Nvt Nvt 24 Nvt Nvt CONTROLE RIJ IVM N T4.2.3 ASA klasse 3 en hoger Nvt Nvt 0 Nvt Nvt T4.2.4 ASA onbekend Nvt Nvt T4.3.1 T4.3.2 T4.3.3 T T4.3.5 T T4.4.1 Zorgzwaarte Zorgzwaarte van de patienten Registreerde uw instelling de ASA-klasse in het verslagjaar? Nee, op deze locatie Ja Nee, op deze locatie Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja worden alleen Kenacort worden alleen Kenacort injecties toegediend, injecties toegediend, hiervan wordt geen ASAklasse hiervan wordt geen ASA- bijgehouden. klasse bijgehouden. Aantal patienten met een BMI groter of gelijk aan 35 Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten met een BMI groter of gelijk aan 35? Kwetsbare groepen Aantal patienten onder de 18 jaar en van 70 jaar of ouder Behandelde u in het verslagjaar patiënten jonger dan 18 jaar? Nee Ja Ja Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Behandele u in het verslagjaar patiënten ouder dan 70 jaar? Hoeveel patiënten jonger dan 18 jaar (<18 jaar) werden in het verslagjaar behandeld? Hoeveel patiënten in de leeftijd van 18 tot 70 jaar werden in het verslagjaar behandeld? Hoeveel patiënten in de leeftijd van 70 jaar en ouder (>70 jaar) werden in het verslagjaar behandeld? Controlerij MOET GELIJK ZIJN AAN N Hoeveel patiënten waarvan de leeftijd onbekend was werden in het verslagjaar behandeld? Deliriumbeleid bij klinische patiënten Beschikte u in het verslagjaar over een deliriumprotocol dat voldoet aan bovenstaande beschrijving? Risico op delirium Screende u in het verslagjaar structureel patiënten op risico voor delirium? Wat is het totaal aantal gescreende patiënten in het verslagjaar met een verhoogd risico bij pre-operatieve screening? Wat is het aantal patiënten van 70 jaar en ouder in het verslagjaar waar bij preoperatieve screening een risicoscore is vastgelegd in het medisch dosser? Stopmoment IV: Time-out Time-out, percentage juist uitgevoerde stop momenten IV Werden in het verslagjaar operaties op meer dan één locatie uitgevoerd? U dient de gegevens per locatie aan te leveren Wat was in het verslagjaar het aantal patiënten waarbij stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd N4.4.1 Wat was in het verslagjaar het totaal aantal patiënten waarbij de besproken invasieve ingreep is goedgekeurd en ingepland van 8

6 Anesthesiologie Procedure sedatie Paste u een vorm van anesthesie toe? Nee Nee Ja Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja - lokale anesthesie Nee Nee Ja Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja - algehele anesthesie Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee - procedurele sedatie Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Nee Ja Nee Nee Nee Werkte u in uw kliniek in het verslagjaar volgens het toetsingskader sedatie en/of analgesie? Was er in het verslagjaar in uw instelling een lokale PSA commissie actief? N Wat was in het verslagjaar het aantal patiënten waarbij procedurele sedatie werd toegepast? Werden in het verslagjaar de patiënten waarbij sedatie werd toegepast gescreend volgens de richtlijn? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt 17 1 Nvt 14 Nvt Nvt Nvt T Wat is het aantal gescreende patiënten met matige/diepe sedatie? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt 17 1 Nvt 14 Nvt Nvt Nvt Kunt u onderscheid maken in het aantal patiënten waarbij in het verslagjaar lichte sedatie of matig/diepe sedatie werd toegepast? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nee, wij voerden alleen matig/diepe sedatie uit. Nvt Nee, wij voerden alleen matig/diepe sedatie uit. Nvt Nvt Nvt Nam u in het verslagjaar een informed consent af bij patiënten waarbij procedurele sedatie werd toegepast? T Wat is het totaal aantal patiënten met een informed consent? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt 17 1 Nvt 14 Nvt Nvt Nvt T4.6.1 Was er in uw kliniek dagelijks iemand met een ALS deskundigheid beschikbaar? Voldoen de personen, die procedurele sedatie toepasten, aan de bekwaamheidseisen? Werd in het verslagjaar bij matige/diepe sedatie personeel uitsluitend voor bewaking van de patiënt ingezet? Had u in het verslagjaar een PSA-praktijkspecialist in dienst? Was een bekwaam arts (bijvoorbeeld een anesthesioloog) altijd direct beschikbaar voor overleg/assistentie? Deed u in het verslagjaar navraag naar de pijnintensiteit bij patiënten in dagbehandeling op de dag na een ingreep? Wat was, in het verslagjaar, het aantal patiënten in dagbehandeling dat werd gebeld en waarmee contact is geweest op de dag na een chirurgische ingreep om navraag te doen naar de pijnintensiteit? N4.6.1 Wat was, in het verslagjaar, het totaal aantal patiënten in dagbehandeling dat een chirurgische ingreep heeft ondergaan? 4.7 Pijn na een operatie Postoperatieve pijn bij dagbehandeling Registratie implantaten Ja Nee, op deze locatie Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja worden geen chirurgische ingrepen uitgevoerd. Nvt Nvt 54 Nvt Nvt Nvt Nvt 54 Nvt Nvt Gebruikte uw instelling implantaten in het verslagjaar? Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Zo ja, welke Maakte uw instelling gebruik van een registratiesysteem voor implantaten? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Zo ja, welke Nee, wij werken alleen met anesthesiologen. Nee, op deze locatie worden geen chirurgische ingrepen uitgevoerd. Anders, hand- en polsimplantaten Eigen, elektronisch van 8

7 Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Is het percentage tijdig toegediende peroperatieve antibioticoprofylaxe in het verslagjaar bekend? Nee, op deze locatie worden geen chirurgische ingrepen uitgevoerd. Nee, wordt Nee, op deze locatie volgens worden geen protocollen chirurgische ingrepen uitgevoerd, uitgevoerd. maar niet digitaal geregistreer d. Nee, wordt volgens protocollen uitgevoerd, maar niet digitaal geregistreerd. 5 Specifieke ingrepen Plastische chirurgie en/of cosmetische behandelingen en rimpelvullers Resultaat van de cosmetische ingreep Voerde u in het verslagjaar borstvergrotingen uit? Voerde u in het verslagjaar ooglidcorrectie uit? Ongeplande heroperaties Registreerde u in het verslagjaar het aantal ongeplande heroperaties dat binnen twaalf maanden na de initiële operatie heeft plaatsgevonden bij patiënten die een cosmetische ingreep ondergingen? Infectierisico na een cosmetische ingreep Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten met een postoperatieve infectie na een cosmetische ingreep? Registratie rimpelvullers Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Nee, nvt Gebruikte uw instelling rimpelvullers in het verslagjaar? 7 Visitaties Waren de in uw instelling werkzame artsen bij een wetenschappelijke vereniging aangesloten in het verslagjaar? Ja, alle artsen NVPC NVA en NVPC NVPC Visitatie door NVA Vond er in de vijf jaar voorafgaand aan het verslagjaar een kwaliteitsvisitatie plaats van de afdeling anesthesiologen in uw instelling door de NVA? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Wat is de datum van de laatste visitatie door de NVA? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Werden er aanbevelingen door de NVA gedaan?? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Werden er zwaarwegende adviezen gegeven? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Werden de zwaarwegende adviezen aantoonbaar binnen de daarvoor geldende termijn uitgevoerd? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Heeft u van de NVA hiervoor een positieve terugkoppeling gehad? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Werden er voorwaarden gesteld? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Werden de voorwaarden aantoonbaar binnen de daarvoor geldende termijn uitgevoerd? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Heeft u van de NVA hiervoor een positieve terugkoppeling gehad? Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Zijn de anesthesiologen werkzaam in uw instelling (ook) in een andere instelling gevisiteerd? Ja of Nee, toelichting Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt van 8

8 5.3.2 Visitatie door NVPC Vond er in de vijf jaar voorafgaand aan het verslagjaar een kwaliteitsvisitatie plaats van de afdeling anesthesiologen in uw instelling door de NVPC? Wat is de datum van de laatste visitatie? Werden er aanbevelingen gedaan? Werden er zwaarwegende adviezen gegeven? Werden er voorwaarden gesteld? Zijn de artsen werkzaam in uw centrum (ook) in een andere instelling gevisiteerd? van 8