verslag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Stadspiateau AZ Utrecht Postbus 268oAdresgegevens (postadres) Utrecht verslag 3500 GR Utrecht T F Datum 27 februari 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis te Tilburg, met betrekking tot de locatie Elisabeth VGR Datum 25 november 2014 Plaats Sint Elisabeth ziekenhuis te Tilburg 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaand aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Ziekenhuis In de afgelopen periode is een bestuurlijke fusie gerealiseerd tussen het Sint Elisabeth ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis, waarbij zowel een gezamenlijke raad van bestuur als een gezamenlijke raad van toezicht is gevormd. Ook de beide medische staven zijn gefuseerd tot één medische staf, hetgeen zal bijdragen aan de uniformering van de zorg op beide locaties. Er waren twee partijen voor een EPD en één partij heeft zich teruggetrokken. Er is nog geen sprake van een selectie geweest. Dit betekent dat het ziekenhuis een alternatief zal moeten zoeken, waar op dit moment intern over wordt gediscussieerd. De inspectie benadrukt dat het van groot belang is om een uniform en integraal elektronisch patiëntendossier te implementeren en verzoekt het ziekenhuis om hier hoge prioriteit aan toe te kennen. Het ziekenhuis meldt dat in de afgelopen periode een autoclaaf niet juist heeft gefunctioneerd, waardoor er mogelijk instrumentarium niet (juist) is gesteriliseerd. Op dit moment wordt er onderzocht of dit mogelijke consequenties Pagina 1 van 6

2 heeft gehad voor de patiëntveiligheid. Indien dit onderzoek bijzonderheden oplevert, wordt de inspectie graag op de hoogte gesteld. De Raad van Bestuur en de inspecteur hebben contact gehad over Route 16, het plan waarin uitwerking van de fusie de komende jaren vorm wordt gegeven. De inspectie heeft tot haar genoegen geconstateerd dat ook de Cliëntenraad betrokken is maar vraagt de raad van bestuur nog te kijken of het mogelijk is dat patiënten op een bredere schaal kunnen worden geconsulteerd. De inspectie geeft inhoudelijk geen reactie op de invulling van Route Bespreking patiëntenproces (virtuele 75-jarige patiënt met ontregelde diabetes mellitus en pre-existente episoden van verwardheid die vanuit verpleeghuis via spoedeisende hulp wordt opgenomen en wegens een gecompliceerd beloop op de intensive care wordt beademd) De bespreking vindt plaats aan de hand van een Powerpoint presentatie die deel uitmaakt van dit verslag. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Indien patiënten vanuit een regionaal verpleeghuis worden ingestuurd, vindt er regelmatig geen adequate overdracht plaats. Weliswaar wordt vanuit het ziekenhuis alles in het werk gesteld om de juiste informatie te verkrijgen, maar deze informatie zou standaard bij de overdracht moeten worden meegegeven. Het tijdig beschikbaar zijn van relevante informatie is essentieel voor het verlenen van adequate zorg. Er vindt regelmatig overleg plaats tussen het ziekenhuis en regionale verpleeghuizen waarin deze problematiek aan de orde zal worden gesteld. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden over de voortgang en de uitkomst van de bespreking ten aanzien van de borging van een adequate overdracht vanuit regionale verpleeghuizen naar het ziekenhuis. Coördinatie en samenwerking De hoofdbehandelaar is de medisch specialist bij wie de patiënt wordt aangemeld op de spoedeisende hulp. Op de verpleegafdeling, bij het bed van de patiënt, wordt duidelijk vermeld wie de hoofdbehandelaar is (en ook tevens wat de geplande ontslagdatum is). Indien een patiënt wordt overgeplaatst naar de intensive care, wordt de intensivist hoofdbehandelaar en bij terugplaatsing naar een verpleegafdeling wordt het hoofdbehandelaarschap weer overgedragen. Op de intensive care worden de patiënten dagelijks in een multidisciplinair overleg besproken. Als een patiënt langer dan 48 uur op de IC is opgenomen, krijgt de huisarts een bericht en wordt deze ook in de gelegenheid gesteld aan dit multidisciplinair overleg deel te nemen. Pagina 2 van 6

3 Behandeling Op dit moment wordt een systeem ontwikkeld waardoor op de spoedeisende hulp een digitale screening van de kwetsbare oudere patiënt wordt mogelijk gemaakt. Indien geïndiceerd wordt de geriater in consult gevraagd. Zorg en monitoring Indien de uitkomsten van verpleegkundige indicatoren aanleiding geven tot het ondernemen van bepaalde acties, worden deze acties automatisch in het EVD weergegeven. Zo leidt een verhoogde DOS- score automatisch tot het inschakelen van een delierteam. Ontslag en overdracht Patiënten die worden ontslagen vanuit de verpleegafdeling, krijgen altijd een voorlopige ontslagbrief mee. Een patiënt die van de IC naar een verpleegafdeling wordt overgedragen, krijgt zowel een schriftelijke als digitale overdrachtbrief mee. Uitkomsten en evaluatie van zorg De voorlopige HSMR is bekend en bedraagt 83, waarmee deze laag is. Vorig jaar uitgevoerd onderzoek naar de lage (en dalende) HSMR heeft geen bijzonderheden opgeleverd, anders dan een toegenomen registratie van nevendiagnosen. Voorlopig wordt de daling van de HSMR dus toegeschreven aan een verbeterde registratie van co-morbiditeit, waarbij het de verwachting is dat de landelijke trend van een betere registratie op termijn weer tot een stijging (normalisatie) van de HSMR zal leiden. Binnen het ziekenhuis is een onderzoekscommissie (COS) actief, die op structurele wijze dossiers van alle overleden patiënten onderzoekt op vermijdbare schade en overlijden, waarbij bijzondere casuïstiek binnen de medische staf wordt besproken. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Het thema High risk-medicatie heeft veel aandacht in het ziekenhuis gekregen, waarbij een werkgroep is geformeerd die zich bezighoudt met de implementatie en naleving van dit thema en drie-wekelijks de voortgang van verbetermaatregelen monitort. Hiernaast is ook een e-learning module voor verpleegkundigen ontwikkeld en vindt er jaarlijks structurele scholing plaats. De naleving van de protocollen wordt op de verpleegafdelingen gemeten, waarbij de laatste metingen laten zien dat de dubbeicheck bij het klaarmaken van de medicatie in veel gevallen juist wordt uitgevoerd, maar dat de dubbelcheck bij toediening nog (sterke) verbetering behoeft. De inspectie vraagt om in dit verband ook op de operatieafdeling de naleving van dit thema te toetsen omdat uit onderzoeken blijkt dat de dubbelcheck medicatie door anesthesiemedewerkers te wensen overlaat. Ten aanzien van het onderwerp medicatieverificatie geeft het ziekenhuis aan, dat de apotheek hier een belangrijke rol in vervult. Tijdens de preoperatieve screening vindt er standaard een medicatieverificatie door een apothekersassistent plaats. Ook op de spoedeisende hulp is zeven dagen per week een apothekersassistente Pagina 3 van 6

4 een groot deel van de dag aanwezig om deze medicatieverificatie uit te voeren. Bij opname op de verpleegafdeling wordt bij risicopatiënten deze verificatie buiten kantooruren eveneens door een apothekersassistent uitgevoerd en bij niet risicopatiënten door verpleegkundigen. Bij ontslag wordt de medicatieverificatie bij risicopatiënten eveneens door een apothekersassistent uitgevoerd. Het ziekenhuis streeft ernaar om in 2015 de medicatieverificatie bij alle patiënten (ongeacht het risicoprofiel) door een apothekersassistent uit te laten voeren. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Binnen het ziekenhuis wordt gebruikgemaakt van het IFMS-systeem, waaraan eind % van de medisch specialisten, op zowel locatie Elisabeth als de locatie TweeSteden, heeft deelgenomen. Het ziekenhuis start naast het individuele IFMS, met het (facultatieve) groeps-ifms waarin het functioneren van de vakgroep als geheel wordt geëvalueerd. De inspectie verwacht dat na 2014 elke medisch specialist ten minste iedere twee jaar een IFMS evaluatie krijgt. De herregistratie van verpleegkundigen per is 100%. Opleidingsystematiek In het ziekenhuis is veel aandacht geschonken aan het ontwikkelen van een elektronische leeromgeving en het elektronisch beheer van opleidingen. Middels dashboards kunnen zowel de medewerkers als het management het opleidingsplan en opleidingsstatus van de medewerkers monitoren. Deze informatie is op diverse wijzen te aggregeren en daardoor als stuurinformatie te gebruiken. De opleidingsplannen worden volgens een vast stramien opgesteld, waarbij er een algemeen deel (voor alle medewerkers), een profieldeel (functiegebonden) en een persoonlijk deel (persoonlijke behoefte) bestaat. Teneinde de opleidingstijd en middelen zo efficiënt mogelijk in te zetten, worden er voor verschillende opleidingen vooraf diagnostische toetsen afgenomen waarmee het actuele kennisniveau wordt vastgesteld en zo de opleidingsbehoefte individueel wordt bepaald. Alle verplichte (bij)scholingsmodules zijn in dit systeem opgenomen, waarmee het volgen hiervan geborgd is. De opleidingsplannen worden cyclisch vastgesteld en beoordeeld. De inspectie waardeert de wijze waarop het ziekenhuis dit belangrijke thema heeft vormgegeven. Medisch specialist 2015 Het thema medisch specialist 2015 heeft veel aandacht in het ziekenhuis gekregen. De vrij gevestigde medisch specialisten zullen een medisch specialistisch bedrijf vormen. Het ziekenhuis zal er naar streven om in de toekomst de medisch specialisten in loondienst samen met de vrij gevestigde in één coöperatie onder te brengen. Het ziekenhuis geeft verder aan, dat alle medisch specialisten onder de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur blijven vallen en dat en dat de raad van bestuur de mogelijkheid tot sanctioneren behoudt. Het thema heeft tot veel onrust binnen het ziekenhuis geleid en zal voorlopig voor onrust blijven zorgen. Het ziekenhuis is van mening dat door deze ontwikkelingen de organisatie onnodig wordt belast. Pagina 4 van 6

5 Calamiteiten meldingen Naar aanleiding van het, zonder motivatie, te laat melden van een calamiteit en de daarop ontvangen inspectiereactie, vraagt het ziekenhuis zich af hoe er moet worden omgegaan met casus die eerst moeten worden onderzocht alvorens kan worden vastgesteld of het een calamiteit betreft die bij de inspectie gemeld moet worden. Door dit (pre)onderzoek is het tijdstip van melden immers altijd (significant) later dan het tijdstip waarop de gebeurtenis heeft plaatsgevonden. De inspectie benadrukt, dat indien een calamiteit na de meldingstermijn bij de inspectie wordt gemeld en deze (te late) melding van een geldige motivatie is voorzien, dit het ziekenhuis niet zal worden aangerekend. Indien het echter een calamiteit betreft, die op het moment van plaatsvinden evident als zodanig had kunnen worden geclassificeerd en zonder geldige motivatie te laat wordt gemeld, zal deze nalatigheid het ziekenhuis wel worden aangerekend. Overigens raadt de inspectie aan, om ook ingeval van twijfel over het wel of niet voldoen aan de definitie van een calamiteit, de mogelijke calamiteit bij de inspectie te melden. Overige Op dit moment wordt er gediscussieerd over de vormgeving van het zorgpad voor patiënten met een heupfractuur. Met name de wijze waarop deze zorg zal worden verdeeld over beide locaties, wordt op dit moment bediscussieerd. Indien de organisatie! inrichting van dit zorgpad definitief is vastgesteld, wordt de inspectie graag op de hoogte gesteld. Naar aanleiding van de signalering dat het percentage patiënten met tijdig toegediende peroperatieve antibioticaprofylaxe laag is, zal het ziekenhuis een nadere analyse uitvoeren en de uitkomst hiervan aan de inspectie toezenden. De regionale verdeling van hoogcomplexe/ laagvolume zorg wordt momenteel in een regionale stuurgroep besproken. In deze stuurgroep, waarin ook verzekeraars participeren, zal op basis van zorguitkomsten een verdeling worden vastgesteld. Onaangekondigd bezoek Direct na afloop van het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de verpleegafdeling plastische chirurgie van het ziekenhuis gebracht, waarvan de resultaten hieronder kort zullen worden weergegeven. Tijdens dit bezoek is voornamelijk aandacht geschonken aan de implementatie van verbetermaatregelen, die naar aanleiding van een eerdere calamiteit, zijn geïmplementeerd. Het beoordeelde protocol DIEP-lap liet zien dat de controlefrequentie van de vitale functies is vastgelegd; een dubbele doses Fragmin wordt toegediend en dat bij patiënten op de operatiekamer compressiekousen worden aangelegd. De verbetermaatregel betreffende het geven van een training klinisch redeneren is in de vorm van een casusbespreking uitgevoerd. De verbetermaatregel aangaande het opnemen van een stopmoment, ten aanzien van het wel, niet naar een afdeling verplaatsen van een patiënt, kon niet worden geverifieerd. Informatie hieromtrent zal aan de inspectie worden nagezonden. Alle geverifieerde en bovengenoemde verbetermaatregelen, waren in voldoende mate geïmplementeerd. Pagina 5 van 6

6 - Binnen - Binnen 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: vier weken na dagtekening van dit rapport ontvangt de inspectie de uitkomsten van een nadere analyse van het relatief lage percentage patiënten met tijdig toegediende peroperatieve antibioticaprofylaxe; drie maanden na dagtekening van dit rapport ontvangt de inspectie de uitkomsten van de bespreking aangaande een adequate overdacht vanuit regionale verpleeghuizen; - Binnen drie maanden na dagtekening van dit rapport ontvangt de inspectie een schriftelijke toelichting op de definitieve Organisatie van het zorgpad heupfractuur. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6