Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden VGR V Datum 3 november 2014 Plaats Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Datum 29 januari februari Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie voor de Gezondheidszorg De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid van de inspectie genomen en een functie bij de WHO gekregen. Ziekenhuis Ten aanzien van de voorgenomen fusie met het Sint Antonius Ziekenhuis, meldt het ziekenhuis dat beide medische staven akkoord zijn. De bezwaren van de cliëntenraad, ten aanzien van de voorgenomen fusie, hebben geleid tot een procedure bij de ondernemingskamer, die het ziekenhuis in het gelijk heeft gesteld. Naar verwachting zal de cliëntenraad eind november 2014 een nieuw advies over deze fusie uitbrengen. Het ziekenhuis geeft aan dat, ondanks het verschil van inzicht ten aanzien van de fusie, de relatie met de cliëntenraad goed is. In april 2014 is in het gehele ziekenhuis het elektronisch patiëntendossier geïmplementeerd. Dit betreft zowel het medische als het verpleegkundig dossier.

2 De implementatie is goed verlopen, maar het optimaliseren van verschillende functionaliteiten heeft de nodige energie gekost. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Zowel de financiële prestaties als de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid worden maandelijks gepubliceerd in een uitgebreide managementrapportage. Deze rapportages worden structureel binnen zowel het hoger als lager management besproken, waarbij indien nodig verbetermaatregelen worden geformuleerd. De effecten van deze maatregelen worden middels deze managementrapportages gemonitord. Waar in het verleden soms nog steekproeven werden uitgevoerd om bovengenoemde prestaties te meten, wordt nu, door de implementatie van het EPD, continu gemeten. Hierdoor kan er adequater worden gestuurd. 4. Bespreking patiëntenproces (oudere patiënt met heupfractuur) Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Indien een patiënt met een verdenking op een heupfactuur op de spoedeisende hulp arriveert (vaak na verwijzing door de huisarts) wordt deze in eerste instantie beoordeeld door een arts-assistent. Deze overlegt vervolgens laagdrempelig met de chirurg (electieve heupoperaties vinden in de Maartenskliniek plaats), waarbij de chirurg vaak direct de patiënt (mee)beoordeelt. Indien een opname noodzakelijk is, wordt op de spoedeisende hulp een chirurg als hoofdbehandelaar aangewezen en bij een patiënt ouder dan 70 jaar de geriater (tijdens kantooruren) in consult gevraagd. Indien de opname buiten kantooruren plaatsvindt, zal de geriater op een later tijdstip de patiënt beoordelen. Verder wordt direct de huisarts digitaal op de hoogte gesteld en wordt relevante aanvullende diagnostiek uitgevoerd. Tijdens de opname zoekt het bureau zorgbemiddeling contact met de patiënt om het ontslag soepel te laten verlopen, waarbij ook de opvang thuis of in een verpleeghuis wordt georganiseerd. Bij acute opnames, tijdens kantooruren, wordt er op de spoedeisende hulp door een apothekersassistent een medicatieverificatie uitgevoerd. Indien de opname buiten kantooruren plaatsvindt, zal deze verificatie op een later ogenblik worden uitgevoerd. Bij electieve opnames maakt deze medicatieverificatie door een apothekersassistente, standaard deel uit van het preoperatieve traject. De medicatieverificatie bij ontslag behoeft verbetering, waarbij de apotheek aangeeft aan capaciteit tekort te hebben. De komende periode zal getracht worden hier een oplossing voor te vinden. Op dit moment werken er geen SEH-artsen op de spoedeisende hulp. Naar verwachting zullen deze binnenkort starten (detachering vanuit St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein). Coördinatie en samenwerking In de afgelopen periode is het protocol hoofdbehandelaarschap hernieuwd en is een implementatieplan opgesteld. Dit plan zal binnenkort in de medische staf worden vastgesteld en beoogt een verankering van het hoofdbehandelaarschap binnen de gehele organisatie. Pagina 2 van 7

3 Binnen het ziekenhuis wordt gestreefd naar één hoofdhandelaar per opname. Wel wordt aangegeven dat de herkenbaarheid van de hoofdbehandelaar voor alle betrokkenen, maar met name voor de patiënt, kan worden verbeterd. In het kader van de besproken patiënt met een heupfactuur, geeft het ziekenhuis aan dat er regelmatig een multidisciplinair overleg plaatsvindt. Dit overleg wordt, gezien de grootte van het ziekenhuis, meestal ad hoc georganiseerd en heeft dus geen structureel karakter. Deze wijze van overleg functioneert naar tevredenheid van alle betrokkenen. Behandeling De registratie van de time-out procedure vindt vanaf april 2014 in het EPD plaats. Het ziekenhuis merkt terecht op dat ook buiten de OK, risicovolle handelingen plaatsvinden waarbij een time-out procedure noodzakelijk zou zijn. Binnen het ziekenhuis vindt dan ook discussie plaats waar deze time-out procedure nog meer dient te worden toegepast. Ten aanzien van de signalering dat het percentage indicatoroperaties waarbij tijdige per-operatieve antibiotica profylaxe heeft plaatsgevonden laag is, geeft het ziekenhuis aan dat dit waarschijnlijk te wijten is aan registratieproblemen. Met het recent aangeschafte softwarepakket aangaande postoperatieve infecties, zou de registratie en daarmee deze cijfers verbeterd zijn. Ten tijde van het jaargesprek waren deze cijfers echter niet beschikbaar. De inspectie vraagt om deze cijfers alsnog aan te leveren. Binnen het ziekenhuis wordt ruim aandacht geschonken aan de vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, hetgeen onder andere blijkt uit het aanstellen van aandachtvelders per afdeling. Indien de EWS-score (early warning system) aanleiding geeft tot actie, wordt in eerste instantie de hoofdbehandelaar aangesproken die vervolgens actie onderneemt en het effect na een uur evalueert. Met name aan deze evaluatie, een uur na het instellen van beleid, is binnen de medische staf veel aandacht besteed. Als een patiënt vanaf de IC wordt overgeplaatst naar een verpleegafdeling, wordt de EWS-score geregistreerd teneinde veranderingen in de conditie van de patiënt te kunnen vaststellen. Binnen het ziekenhuis zijn 1,4 fte intensivisten werkzaam. Buiten kantooruren heeft een intensivist achterwacht, wat formeel in een rooster is vastgelegd. Deze is telefonisch bereikbaar voor de dienstdoende anesthesioloog en internist en kan binnen twee uur aanwezig zijn. De dienstdoend internist en anesthesioloog zijn bereikbaar en binnen een halfuur aanwezig, zij functioneren als voorwacht. De speciaal getrainde arts-assistenten zijn 7x24 uur in huis aanwezig en kunnen in geval van calamiteiten binnen 5 minuten ter plaatse zijn. Desgevraagd acht het ziekenhuis hiermee de kwaliteit en continuïteit van zorg op de IC 7x24 uur gewaarborgd. Pagina 3 van 7

4 Zorg en monitoring Sinds 2011 wordt medicatie in de kliniek elektronisch voorgeschreven, waarbij er in 2014 een uitbreiding is geweest naar de OK en oncologische zorg. Naar verwachting zal het elektronisch voorschrijven op de spoedeisende hulp eind november 2014 zijn geïmplementeerd. Op de polikliniek wordt in meer dan 95% van de gevallen elektronisch voorgeschreven. Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat bepaalde laag-risico medicatie (anders dan geprotocolleerde medicatietoediening) door verpleegkundigen zelf mag worden geïndiceerd en toegediend, zonder dat een arts hiervoor een recept heeft afgegeven. De inspectie komt hier op terug. Met de komst van het EPD worden de verpleegkundige indicatoren continu gemeten en geregistreerd, waardoor de resultaten betrouwbaarder zijn en er adequater gestuurd kan worden. Op de afdelingen zijn aandachtsvelders benoemd en het is de verwachting dat dit tot een verbetering van de scores zal leiden. Op dit moment wordt er nagedacht over de wijze waarop de werkvloer kan worden geïnformeerd over de resultaten van deze verpleegkundige indicatoren, teneinde de betrokkenheid en motivatie tot verbetering te vergroten. Ontslag en overdracht Vanuit het ziekenhuis wordt overleg gevoerd met onder andere huisartsen en regionale verpleeghuizen om de continuïteit van zorg bij ontslag te waarborgen. Op individueel patiëntniveau worden hierbij geen problemen ervaren, maar er is behoefte aan een meer structurele aanpak. Het bureau zorgbemiddeling stelt tijdens een opname de sociale (thuis)situatie van de patiënt vast en bepaalt zo de benodigde zorg die na ontslag noodzakelijk is. De organisatie van deze nazorg, hetzij thuis hetzij in een verpleeghuis, wordt eveneens door dit bureau uitgevoerd/ begeleid. Uitkomsten en evaluatie van zorg Indien een SMR in negatieve zin opvalt, wordt dossieranalyse voor deze patiëntengroep uitgevoerd teneinde mogelijke (structurele) tekortkomingen in de verleende zorg vast te stellen. Binnen het ziekenhuis worden de dossiers van alle overleden patiënten onderzocht op vermijdbare zorgschade. Bijzondere casus worden vervolgens in necrologiebesprekingen behandeld. Hoewel verpleegkundigen welkom zijn op deze besprekingen en worden uitgenodigd konden zij helaas niet aanwezig zijn. De verpleegkundigen gaan actiever worden benaderd met als doel een hogere opkomst van verpleegkundigen. Desgevraagd geeft het ziekenhuis te kennen dat er in 2013, 70 colonresecties zijn uitgevoerd. Hiermee voldoet het ziekenhuis aan de norm van 50 colonresecties per jaar. Het lage aantal klachten dat door de klachtencommissie is behandeld, wordt verklaard door het vroegtijdig inzetten van de klachtenfunctionaris. Pagina 4 van 7

5 Deze klachtenfunctionaris probeert zoveel mogelijk te bemiddelen, waarbij de patiënt wel altijd de mogelijkheid tot het indienen van een formele klacht wordt geboden. Alle calamiteiten worden in de plenaire medische staf vergadering besproken. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s In het ziekenhuis wordt op verschillende manieren aandacht besteed aan het thema high-risk medicatie. Zo is het handboek parenteralia gedigitaliseerd en op alle verpleegafdelingen beschikbaar, waarbij de procedures met betrekking tot cytostatica afwijkend zijn. De juiste wijze van bereiden en toedienen van deze medicatie wordt middels audits op de verpleegafdelingen gemonitord. De dubbelcheck bij het toedienen, wordt niet bij alle High Risk Medicatie (zoals antibiotica) verplicht en uitgevoerd. De inspectie vraagt het ziekenhuis om de dubbelcheck bij het toedienen van de High Risk Medicatie volgens de richtlijnen uit te voeren. Het ziekenhuis overweegt het invoeren van bepaalde ready-to-use - medicatie, waarbij de gewonnen tijd gebruikt kan worden voor het uitvoeren van een dubbelcheck bij toedienen. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Er is het afgelopen jaar geen afscheid genomen van medisch specialisten wegens niet functioneren of samenwerkingsproblemen. Op dit moment vindt er onderzoek plaats naar een mogelijk disfunctionerende specialist. BIG (her) registratie verpleegkundigen Het ziekenhuis geeft te kennen dat het proces rond de herregistratie van verpleegkundigen goed is verlopen en dat alle verpleegkundigen zijn geregistreerd. De inspectie wijst erop dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de inzet van verpleegkundig personeel met de juiste (her)registratie. Ook als dit ingehuurde externe medewerkers betreffen, zoals flex-werkers, ZZP ers of uitzendkrachten. Medisch specialist 2015 Het thema medisch specialist 2015 heeft veel aandacht in het ziekenhuis gekregen. De vrij gevestigde medisch specialisten zullen in een samenwerkingsmodel participeren, terwijl de medisch specialisten in loondienst dat in een loondienstmodel zullen doen. De medisch specialisten gaan in een samenwerkingsmodel met de raad van bestuur via een coöperatie werken. De raad van bestuur blijft eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg en krijgt afdoende, op grond van landelijk overeengekomen afspraken, instrumenten deze waar te maken. Onaangekondigd bezoek Direct voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan de spoedeisende hulp en de verpleegafdeling chirurgie. Op de spoedeisende hulp is gesproken met de clustermanager (cluster beschouwend ) en een arts-assistent en is een patiëntendossier ingezien. Pagina 5 van 7

6 Op de verpleegafdeling is gesproken met een verpleegkundige en is een dossier ingezien. Tot slot zijn op beide afdelingen diverse ruimten geïnspecteerd. De bevindingen tijdens dit onaangekondigd bezoek zullen hieronder kort worden besproken. De inspectie heeft tijdens het bezoek aan de spoedeisende hulp geconstateerd, dat indien de BRMO/MRSA-status van een patiënt als onbekend wordt aangemerkt, dit vervolgens niet meer prominent in het patiëntendossier wordt gesignaleerd. Hierdoor raken potentiële risico s uit het zicht van de betrokken zorgverleners. De inspectie vraagt het ziekenhuis hier aandacht aan te besteden. Verder bleek de luchtbehandeling in de isolatiekamer op de spoedeisende hulp niet te functioneren. Dit dient direct te worden opgelost. Bij inspectie van de medicijnvoorraad op de spoedeisende hulp, bleek in dezelfde ruimte dat de opslag van onder andere steriele materialen was gerealiseerd. De ruimte maakte een rommelige indruk, waarbij diverse materialen rondslingerden. De werkplek voor het bereiden van parenteralia voldeed niet aan daaraan te stellen eisen. Geen toegang tot medicatieopdrachten, een klein aanrechtblad vol andere materialen - geen geschikte hygiënische werkplek. In de ruimte was geen checklist aanwezig, waarop door de apotheek de houdbaarheid en voorraad controles werden afgetekend. De medicijnvoorraad was niet consequent volgens het First In First Out -principe georganiseerd. De apotheek gaf later in het jaargesprek aan, dat er structureel gecontroleerd wordt op medicijnen waarvan op korte termijn de houdbaarheid is verlopen. Op de verpleegafdeling chirurgie is een patiëntendossier ingezien dat, behoudens een niet geactualiseerd overzicht van behandelbeperkingen, geen bijzonderheden liet zien. Tijdens inspectie van twee isolatiekamers op de afdeling neurologie nu de afdeling chirurgie geen isolatiekamers had, bleek dat de onderdruk in de sluis groter was dan in de isolatiekamer zelf, hetgeen werd veroorzaakt doordat het afzuigkanaal zich in de sluis bevond. De inspectie heeft deze bevinding intern besproken en dit akkoord bevonden. De medicijnvoorraad/kast maakte, evenals op de spoedeisende hulp, een rommelige indruk en is klein. Diverse parenteralia waren op het aanrecht klaargelegd om te worden bereid en lagen onbeschermd op een niet-afgeschermd deel van het aanrecht. De opmerkingen aangaande een checklist en het First In First Out -principe op de spoedeisende hulp, gelden eveneens voor de medicijnenvoorraad op de verpleegafdeling chirurgie. Gezien de bevindingen, op zowel de spoedeisende hulp als de verpleegafdeling, aangaande de (logistieke)organisatie van medicatieopslag/-bereiding, vraagt de inspectie de bestuurder hier een audit op uit te laten voeren. In deze audit dient specifieke aandacht te worden besteed aan de (hygiëne)omstandigheden van bereiding en (logistieke)organisatie van de medicijnvoorraad. Pagina 6 van 7

7 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Binnen vier weken na dagtekening van dit rapport ontvangt de inspectie de meest actuele cijfers met betrekking tot de per-operatieve tromboseprofylaxe; 1 - Binnen acht weken na dagtekening van dit rapport heeft het ziekenhuis een audit op het medicatieproces uit laten voeren, waarvan de resultaten binnen twee weken na het bekend worden van de resultaten, aan de inspectie zullen worden toegezonden; - Per direct repareren/oplossen probleem luchtbehandeling isolatiekamer SEH. 2 De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. 1 De inspectie ontving met de brief van 17 december 2014 van de raad van bestuur de gevraagde informatie. 2 De inspectie ontving met de brief van 17 december 2014 van de raad van bestuur bericht dat het probleem dezelfde dag (3 november 2014) was opgelost en borgende maatregelen waren genomen. Pagina 7 van 7