Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 13 februari 2015.

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 13 februari mei 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek VGR V Datum 25 november 2014 Plaats NKI-AVL te Amsterdam 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek (verder: het ziekenhuis) - voorafgaande aan het jaargesprekschriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek, op 25 november 2014, bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek. Hiervan volgt geen apart verslag. Tijdens dit bezoek zijn op twee verpleegafdelingen, met toestemming van de patiënten, patiëntendossiers ingezien. Daarnaast is gesproken met medewerkers van de afdeling infectiepreventie. Deze onderwerpen komen terug in de agenda en zijn verwerkt in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Verbouwing: de verwachting is dat medio 2015 de grootscheepse verbouwing aan de voorzijde van het ziekenhuis is afgerond. Het ziekenhuis heeft dan een nieuw operatiekamercomplex en een nieuwe afdeling dagbehandeling. Naast deze verbouwing vinden tal van andere verbouwingsactiviteiten plaats. Een nieuwe intensive care afdeling (ICU) is gepland. Het aantal IC bedden gaat van zes naar twaalf. De IC is ook voor de intensive care zorg van het Slotervaartziekenhuis. Samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht: in het afgelopen jaar zijn keuzes gemaakt en stappen gezet in het maken van samenwerkingsafspraken, dit is een complex traject. Europese samenwerking: het ziekenhuis intensiveert de samenwerking met andere oncologiecentra in Europa om het klinisch oncologische onderzoek beter te organiseren en te borgen. Pagina 1 van 7

2 Inspectie voor de Gezondheidszorg De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht. Per 1 januari 2015 zijn de regiokantoren opgeheven. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht bekend gemaakt. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur Curatieve zorg, geneesmiddelen en medische technologie, heeft afscheid genomen van de inspectie. Zij is gaan werken bij de WHO in Geneve. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis is opnieuw bekeken en aangepast. Conclusie: de drie beleidsterreinen: risicomanagement, kwaliteitmanagement en patiëntveiligheid moeten nog beter met elkaar vervlochten worden. Bepaald wordt welke indicatoren op de diverse dashboards moeten komen te staan en wat is dan onze norm en de vereiste meting. Op die manier nemen de betekenis en de waarde van de uitkomst van de indicator toe waarop het management kan sturen. Voor kwaliteit & veiligheid is een nieuw dashboard ontwikkeld waarmee in het derde en vierde kwaltaal 2014 is geëxperimenteerd. De eerste resultaten waren goed. Het systeem wordt in 2015 verder ontwikkeld, zodat minimaal per kwartaal de resultaten van deze indicatoren inzichtelijk zijn. De actuele stand van iedere indicatoren is dan op elk moment van de dag zichtbaar. 4. Bespreking patiëntenproces aan de hand van een casus: oudere patiënt met een longcarcinoom Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Patiënten worden doorverwezen naar het ziekenhuis via de huisarts, een specialist of tijdens een MDO door middel van een videoconference. Wanneer een patiënt door een specialist wordt doorverwezen voor een second opinion dient het patiëntendossier met alle gegevens van het verwijzende ziekenhuis naar het NKI- AVL te zijn gestuurd voordat een afspraak kan worden gemaakt. Het ziekenhuis, de medisch specialist, streeft ernaar, en dat lukt in de meeste gevallen, de patiënt binnen tien dagen te zien. Ook komt voor dat een patiënt na een videoconference wordt doorverwezen naar het ziekenhuis. De meeste vakgroepen in het ziekenhuis voeren videoconferences met andere ziekenhuizen. Het informed consent wordt met de besproken informatie vastgelegd in het EPD. Het informed consent voor patiënten opgenomen in een klinische trial is conform het onderzoeksprotocol. Het behandel- en reanimatiebeleid bespreekt de hoofdbehandelaar of zijn waarnemer met de patiënt. Dit is een continuüm. Medicatieverificatie wordt op drie momenten uitgevoerd. De eerste verificatie vindt plaats tijdens het poliklinische bezoek. Op basis van een medicatiechecklist controleert de poliassistent de apothekerslijst die de patiënt meebrengt en de lijst van andere bijvoorbeeld homeopathische middelen indien dit van toepassing is. Hieruit wordt een conceptlijst gegenereerd en in het EVS gezet. De specialist bespreekt tijdens het eerste poliklinisch consult de conceptlijst in EVS en accordeert deze. De patiënt krijgt deze lijst mee. Het tweede verificatiemoment vindt plaats bij opname. De arts-assistent controleert de medicatielijst op volledigheid en actualiteit. Het derde verificatiemoment is voorafgaand aan het ontslaggesprek. De arts-assistent stelt een actuele medicatielijst op voor de stadsapotheek van de patiënt. De verpleegkundige neemt deze lijst door tijdens het ontslaggesprek. Pagina 2 van 7

3 De patiënt ontvangt de concept ontslagbrief waarin de medicatielijst is opgenomen. Binnen 24 uur wordt de concept ontslagbrief digitaal naar de huisarts gestuurd. De MRSA/BRMO screening bij opname was op orde (dossiers) bleek uit het onaangekondigd inspectiebezoek. Coördinatie en samenwerking Hoofdbehandelaarschap wordt vastgelegd in het EPD en wordt besproken met de patiënt. In het ziekenhuis zijn verschillende soorten multidisciplinaire overleggen. Elke vakgroep heeft een eigen MDO waarin de behandeling van de patiënt besproken wordt die onder behandeling staat in het ziekenhuis. Daarnaast zijn de meeste vakgroepen betrokken bij MDO s uit andere ziekenhuizen in het land door middel van videoconferences. In deze MDO s worden diagnoses en behandelingen besproken van patiënten die in het betreffende ziekenhuis onder behandeling staan. In 2013 is het ziekenhuis in gesprek gegaan met de ziekenhuizen waarmee zij samenwerken over wederzijdse verwachtingen over de te leveren zorg. Op basis van deze gesprekken zijn binnen de keten afspraken gemaakt over onder andere diagnostiek, behandeling, complicaties, calamiteiten et cetera. Deze afspraken zijn vastgelegd in zorgpaden. Behandeling Het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV/Time-out is relatief laag 82% (P10:91,9%). Het ziekenhuis licht toe dat de gegevens mogelijk niet correct zijn geregistreerd en aangeleverd. De time-out procedure wordt altijd voorafgaand aan de operatie uitgevoerd aan de hand van een checklist. Het gebeurt nog te vaak dat de operateur de ingevulde digitale lijst niet accordeert. De inspectie vindt dat dit anno 2014 niet meer kan. Zij vraagt het ziekenhuis onderzoek te doen en maatregelen te nemen zodat bij iedere ingreep de time-outprocedure wordt uitgevoerd conform de richtlijn peroperatief traject. Het percentage indicatoroperaties waarbij antibioticaprofylaxe is gegeven is relatief laag 68,9% (P10: 93,2%). Het moment van het geven van antibiotica profylaxe wordt digitaal vastgelegd. Het tijdig geven van antibiotica profylaxe wordt nu strakker gemonitord. Bij alle klinische patiënten wordt de SNAQ score afgenomen om de voedingstoestand van de patiënt te bepalen. Op de ICU wordt aanvullend een voedingscalculatie uitgevoerd voor het bepalen van de sondevoeding. Tijdens het onaangekondigde bezoek heeft de inspectie twee dossiers ingekeken van opgenomen patiënten. In een dossier was de SNAQ score recent bepaald. In het tweede dossier dateerde de laatste SNAQ score van vijf maanden geleden. De inspectie vraagt het ziekenhuis aandacht voor dit punt. Op de verpleegafdeling wordt niet standaard bij patiënten de EWS score bepaald. De EWS score wordt bij niet pluis en/of wanneer uitkomsten van andere vitale parameters daar aanleiding toe geven bepaald. Op de ICU worden alle patiënten geëvalueerd die onverwacht/ongepland op de ICU zijn opgenomen. Gekeken wordt of in de aanloop tot de ICU opname er signalen waren waarop eerder geacteerd had moeten worden. Het ziekenhuis start met een scholingsprogramma klinisch redeneren voor verpleegkundigen. Het herkennen van een vitaal bedreigde patiënt is hiervan een onderwerp. Pagina 3 van 7

4 De mortaliteitcijfers op de ICU liggen onder het landelijke gemiddelde. De vakgroep blijft bezig deze cijfers verder naar beneden te krijgen. Vanaf 2015 wordt een groot deel van de cijfers openbaar gemaakt via stichting NICE. Zorg en monitoring Het elektronisch voorschrijfsysteem is in augustus 2013 ingevoerd. Aan de hand van dit systeem wordt alle medicatie voorgeschreven. Behoudens de medicatie die gegeven wordt in een klinische trial. Deze medicatie wordt niet via het EVS voorgeschreven. Verwacht wordt dat dit in het eerste kwartaal 2015 wel zal gaan gebeuren. Klinische patiënten worden gescreend op het krijgen van een delirium. Tijdens het onaangekondigde bezoek van de inspectie trof zij de delier score aan in de onderzochte patiëntendossiers. Het ziekenhuis licht toe dat kwetsbare patiënten gescreend worden op cognitieve functies, sociale netwerken en therapietrouw. Dit wordt gedaan door een apart team van psychiaters en consultatief psychiatrisch verpleegkundigen. Dit team is volgens het ziekenhuis zeer zichtbaar in de organisatie en dan met name de consultatief psychiatrisch verpleegkundigen. Op indicatie komt een geriater uit het Slotervaartziekenhuis in consult gevraagd. Het percentage patiënten gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten is laag 38,7% (p10 is 76,6%). Het ziekenhuis licht toe dat zij strenge selectiecriteria hanteert wanneer een pijnscore opgenomen wordt in de database waarop het percentage pijnmetingen wordt berekend. De gegevens worden teruggekoppeld aan de verpleegafdelingen aan de hand van een casus waardoor het belang van het goed continu scoren nog beter naar voren komt. Het ziekenhuis is van mening dat verpleegkundigen hierdoor elkaar meer gaan aanspreken om continu een pijnscore af te nemen. In het onderzochte patiëntendossier trof de inspectie een pijnscore aan. Op basis van de pijnscore werd een interventie gepleegd. Deze interventie was ook duidelijk in het dossier terug te zien, dit is goed. Echter de inspectie vraagt om interventie in de toch te weinig pijnmetingen. Ontslag en overdracht Elke patiënt die ontslagen wordt ontvangt een voorlichtingsboek met daarin de meest belangrijke informatie over het ziektebeeld, telefoonnummers en de hoofdbehandelaar. De overdracht naar de huisarts of verwijzend ziekenhuis gebeurd per brief. Transferverpleegkundigen dragen zorg voor overplaatsingen in de keten als bijvoorbeeld het hospice. De patiënten met een longcarcinoom worden voor controle afwisselend gezien door de longarts en de radiotherapeut. Uitkomsten van zorg Het ziekenhuis heeft van de NZa vrijstelling gekregen om de gegevens aangaande de HSMR aan te leveren. De reden hiervoor is dat het ziekenhuis maar een klein aantal diagnoses behandelt die onderdeel zijn van de HSMR, omdat alleen oncologische zorg geleverd wordt. Het ziekenhuis berekent en publiceert wel het ruwe sterftecijfer en de overlevingscijfers per tumorsoort op de website. Het ziekenhuis heeft van tien tumorsoorten de gegevens op de website van het ziekenhuis gepubliceerd. In de jaren 2012 en 2013 zat het ziekenhuis rond het landelijke gemiddelde. Pagina 4 van 7

5 De afgelopen drie jaar voert het ziekenhuis dossieronderzoek uit. In de maand november 2014 wordt het onderzoek afgerond en in december 2014 worden de resultaten gepresenteerd aan de raad van bestuur, de medische staf en het management. Uit het onderzoek blijkt dat de dossiervoering verbeterd kan worden. De onderzoekers zijn in de dossiers geen vermijdbare zaken en calamiteiten tegen gekomen. De registratie van de OLO wordt in overeenstemming gebracht met de criteria van de Dutch Hospital Data (DHD). De vakgroep chirurgie registreert postoperatieve wondinfecties (POWI) in de complicatieregistratie. De afdeling infectiepreventie is niet betrokken bij deze complicatieregistratie. In 2013 zouden de POWI s van de colonchirurgie worden geregistreerd binnen het PREZIES netwerk. Dit heeft flinke vertraging opgelopen. Verwacht wordt dat in het eerste kwartaal 2015 de registratie start bij de colonchirurgie. Later in het jaar 2015 wordt het registratiesysteem verder uitgerold voor andere indicatoroperaties binnen PREZIES. De inspectie merkt op dat de wijze (nog pilot) van registreren van POWI s goed is opgezet maar dat de organisatie en de specialisten onvoldoende voortvarend te werk gaan en de deskundige infectiepreventie onvoldoende betrekken. Het is van belang de afdeling infectiepreventie meer in positie te brengen om de gesignaleerde problemen op te adresseren bij die functionarissen in de organisatie die een sleutelpositie hebben in de lijn. De inspectie heeft geen twijfels over de deskundigheid van de deskundigen infectiepreventie (DIP-ers). Het ziekenhuis informeert de inspectie over een klinische audit opgezet voor de registratie van bestralingsbehandeling van patiënten met longkanker door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). Met de resultaten, kunnen veiligheid en effectiviteit van de bestralingsbehandeling worden gemonitord. 1 Evaluatie van zorg De klachtenfunctionaris voert bemiddelingsgesprekken en treedt op als intermediair tussen de klager, de zorgverlener en het afdelingshoofd. Het streven van het ziekenhuis is een klacht snel en laagdrempelig op te lossen. Patiënten en zorgverleners zijn beiden gebaad dat een klacht zo snel mogelijk opgelost is omdat patiënten in het algemeen voor een lange tijd onder behandeling staat in het ziekenhuis. Een klein aantal klachten wordt niet op deze manier opgelost en wordt laagdrempelig doorgezet naar de onafhankelijke klachtencommissie. Zij brengt jaarlijks een klachtenjaarverslag uit conform de WKCZ. Zowel de klachtencommissie als de klachtenfunctionaris geven verbetermaatregelen terug aan de raad van bestuur. Jaarlijks wordt een terugkoppeling gegeven aan de medisch staf en wordt een specifiek thema van klachten verder uitgediept. De cliëntenraad wordt betrokken bij een project om de patiëntenparticipatie te onderzoeken hoe dit thema het meest efficiënt kan worden gebruikt in het ziekenhuis. Voor het ziekenhuis is dit een lastig thema omdat de geleverde zorg zo specialistisch is en daarmee een grote kennisasymmetrie is. 1 De Dutch Lung Radiotherapy Audit (DLRA): resultaten van een landelijke pilot The Dutch Lung Radiotherapy; drs. D. Henneman e.a. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 11 - nr. 6 - september 2014 Pagina 5 van 7

6 Om het patiëntenperspectief goed te positioneren is de cliëntenraad waardevol in dit traject. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s High Risk medicatie: in het onaangekondigde bezoek bleek op de verpleegafdelingen dat het werkblad in de medicijnkamers te klein is om verantwoord High Risk medicatie te bereiden. De dubbele controle op klaarmaken en toedienen wordt niet vastgelegd. De inspectie vraagt de raad van bestuur de medicijnkamers door een apotheker, DIP-er en een verantwoordelijk verpleegkundige te laten controleren, een audit op het thema uit te voeren en passende verbetermaatregelen door te voeren. Convenant Medische Technologie: Het NKI-AVL is door de inspectie in het kader van het toezicht op de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis twee keer bezocht. Het Convenant medische Technologie voldoet op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor veilig gebruik van medische technologie, zoals geformuleerd in het convenant. Een borging op de naleving van de procedures is in ontwikkeling. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Iedere vakgroep met uitzondering van de vakgroep plastische chirurgie neemt elke twee jaar deel aan de groeps IFMS. Het systeem van groeps IFMS is door de vereniging medisch staf (VMS) geëvalueerd. De verbeterpunten die hieruit naar voren kwamen worden meegenomen in de nieuwe ronde groepsgesprekken die komend jaar gepland moeten worden. De inspectie vindt het zorgelijk dat een vakgroep niet deelneemt aan het ziekenhuisbrede IFMS systeem. Voor haar is dit een signaal. Momenteel zit een medisch specialist in een verbetertraject. De bestuurder houdt dit dossier nauwlettend in de gaten. In het afgelopen jaar heeft het ziekenhuis geen afscheid hoeven nemen van BIG geregistreerde zorgverleners vanwege niet functioneren. Medisch specialist 2015 De medisch specialisten zijn in loondienst, de landelijke aanstaande wijziging speelt niet. Calamiteiten meldingen Op verzoek van en in de voorbereiding op dit jaargesprek is de inspectie voorzien van een overzicht van de verbeteracties (en de uitwerking) naar aanleiding van onderzoek door het NKI-AVL naar gemelde calamiteiten. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Voor 1 maart 2015 de voorzieningen in de medicatieruimten aanpassen en een audit op het VMS thema High Risk medicatie, de voorraad, de houdbaarheidsdatum en het FIFO systeem. - Voor 1 maart 2015 uitsluitsel over deelname aan IFMS en het percentage deelname. Pagina 6 van 7

7 - Voor 1 maart 2015 bericht over een plan voor optimalisering van de inzet en invloed van de deskundigen infectiepreventie. Een plan voor geborgde surveillance van POWI s. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7