Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Leids Universitair Medisch Centrum

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Leids Universitair Medisch Centrum VGR Documentnummer Datum 8 januari 2015 Plaats Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden Dit verslag is een weergave op hoofdlijnen van hetgeen tijdens het inspectiebezoek is besproken. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 16 februari februari Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is besproken. Op 28 januari 2015 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 11 februari 2015 ontving de inspectie de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag. De reactie is, voor zover van toepassing, in dit definitieve verslag verwerkt. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie is per 22 december 2014 verhuisd naar een nieuw kantoor, het Stadskantoor in Utrecht. Vanaf 1 januari 2015 zijn de regiokantoren van de inspectie opgeheven. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg heeft afscheid genomen van de inspectie. Zij gaat werken bij de WHO in Geneve. Met ingang van 1 maart 2015 is Hans Schoo benoemd tot hoofdinspecteur. Ziekenhuis Het ziekenhuis is recent gestart met een nieuwe meldingensysteem (IMS). Het nieuwe systeem maakt het eenvoudiger een meldingformulier in te vullen. De structuur van de analyse in de decentrale meldingen commissies is aangepast. De decentrale meldingen commissies gaan meer onderling samenwerken. In de eerste paar dagen na de start van het nieuwe meldingensysteem zijn ongeveer tweehonderd nieuwe meldingen gedaan. Het ziekenhuis geeft aan ook gekeken te hebben naar het melden van calamiteiten aan de inspectie. Daarover is het ziekenhuis in overleg met de inspectie. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis is bezig met het ontwikkelen van een systeem met samenhangende Kwaliteit van Zorg (KvZ) indicatoren om te gebruiken voor interne sturing op drie niveaus. Ziekenhuisbreed heeft een inventarisatie plaatsgevonden om te bepalen welke parameters het systeem moet bevatten. Dit heeft geleid tot een ziekenhuisbreed ontwerp over de vier divisies en de afdelingen. Het ziekenhuis heeft de huidige indicatorenset bijna gereed dat leidt tot een gestructureerd dashboard dat per divisie, afdeling en patiëntengroep inzichtelijk is. Pagina 1 van 5

2 Daarnaast onderzoekt het ziekenhuis de mogelijkheden om parameters vanuit een andere insteek, zoals opleiding en onderzoek, te harmoniseren met zorgparameters. De raad van bestuur zal periodiek naar het dashboard Kwaliteit van Zorg kijken net zoals dat nu gedaan wordt voor wat betreft financiële zaken. Kwaliteit en veiligheid krijgt een plaats in de planning en control cyclus. Om de medewerkers handvatten te geven hoe om te gaan met de indicatoren ontwikkelt het ziekenhuis handleidingen per indicator. De ondersteuning in de analyse richt zich op hoe men met de uitkomst van de indicator sturing kan geven zodat het niet maar een getal is. Vanaf februari 2015 zullen gebruikersoverleggen georganiseerd worden om (in eerste instantie) ondersteuning te bieden. 4. Bespreking patiëntenproces: patiënt met een pacemakerimplantatie Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Per jaar ontvangt het ziekenhuis ongeveer veertig tot vijftig verwijzingen van pacemaker/icd patiënten. Rond de dertig patiënten daarvan hebben bij opname een infectie. De patiënten worden meestal telefonisch aangemeld bij één van de device specialisten. Bij verwijzing wordt naar een overdracht gevraagd volgens een standaard lijst (NOVAPAS). Specifiek bij deze patiënten wordt in de overdracht uitgevraagd of er sprake is van decubitus, infectie met koorts, positieve bloedkweken, wondkweken en antibioticagebruik. Coördinatie en samenwerking De hoofdbehandelaar van de patiënt is de supervisor van de afdeling en bepaalt het overall beleid en heeft een coördinerende rol in het zorgproces van de patiënt. De patiënten worden besproken in het MDO. Bij opname/overname van een patiënt vindt bij verdenking op een infectie altijd overleg met de afdeling infectieziekten plaats over het te voeren antibioticabeleid. Behandeling Wanneer blijkt dat het om een infectie van de pacemaker/icd (pocket) gaat, wordt een extractie uitgevoerd. Bij het uitvoeren van een lead extractie vindt een time-out procedure plaats. Na de extractie wordt in overleg met de afdeling infectieziekten het antibiotisch beleid afgesproken. Ontslag en overdracht Na een lead extractie worden patiënten die overgenomen zijn door het LUMC niet teruggeplaatst naar het verwijzende ziekenhuis, zij blijven voor verdere behandeling tot ontslag in het LUMC. De patiënten worden ingepland voor een nieuwe implantatie. Een ontslagbrief en overdracht gaat naar de verwijzer en de huisarts van de patiënt. Het LUMC wil de medische overdracht NOVAPAS in overleg met de verwijzers in de gehele regio invoeren. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Indicator Interventies binnen 90 dagen na een pacemakerimplantatie Het ziekenhuis voerde in 2013 bij 626 patiënten een pacemakerimplantatie uit. Bij 40 patiënten (6,4%) volgde binnen 90 dagen een interventie. Landelijk ligt dit percentage interventies in de UMC s op 3,8% gemiddeld. Het ziekenhuis heeft tot op patiëntniveau onderzoek gedaan naar de reden van de interventies. Pagina 2 van 5

3 Tijdens het jaargesprek zijn de resultaten van het onderzoek toegelicht. Uit het onderzoek is gebleken dat bij 6 van de 40 interventies een infectie aan de interventie ten grondslag lag. Het ziekenhuis concludeert verder dat de geregistreerde complicaties overeenkomen met de literatuur. En dat, gebaseerd op de analyse, met name verwisselingen ICD/CRT at risk zijn voor infecties. Tevens merkt het ziekenhuis op dat zorgvuldige registratie vereist is om te komen tot een goed overzicht. Tenslotte merkt het ziekenhuis op dat de afdeling cardiologie meer problemen dan vroeger ziet met de pacemakerdraden omdat de draden steeds dunner worden waardoor deze gevoeliger zijn voor problemen. Dit komt overeen met het aantal complicaties dat men in de literatuur ziet. Indicator diepe sternumwonden Het percentage patiënten bij wie diepe sternumwondproblemen, mediastinitis, voorkwamen tijdens de ziekenhuisopnamen is 1,8% versus 0,9% gemiddeld bij de UMC s. Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar de mogelijke oorzaak van de sternumwondproblemen en een plan van aanpak opgesteld om te komen tot reductie van sternumwondinfecties. Het ziekenhuis is momenteel met de implementatie bezig van een 20-punten plan waarin protocollen en werkwijzen worden aangepast. Er zal een dashboard ontwikkeld worden om de voortgang te monitoren. Eens per maand wordt een bijeenkomst belegd waarin de dashboard gegevens gepresenteerd worden. HSMR De definitieve HSMR van het ziekenhuis ligt net boven de honderd. De opvallende SMR s ( rode SMR s) zijn onderzocht en geven een stabiel beeld over de afgelopen jaren. Per rode SMR zijn gesprekken met de vakgroepen gevoerd. Deze vakgroepen hebben hun eigen dataregistratie geanalyseerd. Daaruit bleek dat de analyse waardevolle informatie opleverde en zijn de SMR s nog waardevoller geworden dan aanvankelijk gedacht. Het ziekenhuis neemt verder deel aan het NIVEL onderzoek en zal dat blijven doen. Het ziekenhuis onderzoekt tevens de mogelijkheden voor dossieronderzoek van alle overleden patiënten. Ten behoeve hiervan wordt op de afdeling CTC een pilot uitgevoerd. Daarnaast wil het ziekenhuis doorgaan met de internationale benchmark (Dr. Foster). 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Indicator aantal beademingsuren cardiochirurgische patiënten Het gemiddeld aantal beademinguren van cardiochirurgische patiënten is relatief hoog, 32,5 uur versus 25 uur landelijk gemiddeld. Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar de beademingsduur. Ten opzichte van 2012 is het gemiddeld aantal beademingsdagen van patiënten na hartchirurgie in 2013 en 2014 gedaald. De gemiddelde beademingsduur is in het LUMC nog steeds iets langer dan in de andere UMC s. De mediane beademingsduur is in het LUMC juist korter dan in andere UMC s. Het LUMC concludeert op basis van de NICE gegevens dat de beademingsduur van het grootste deel van de patiënten na cardiochirurgie korter is dan in andere UMC s (tot uiting komend in de mediane beademingsduur). Er is een kleine groep patiënten met een opvallend lange beademingsduur (tot uiting komend in de gemiddelde beademingsduur en de 90 e percentiel), verklaard door de voor het LUMC specifieke groep patiënten met hartfalen. Deze patiënten hebben een langere IC behandelduur en worden vaak lang behandeld met assist devices en/of ECMO. Ook langere beademingsduur hoort hierbij. Pagina 3 van 5

4 Door de ervaring in het LUMC met assist devices en ECMO worden soms ook patiënten van andere centra overgeplaatst na een gecompliceerd beloop na hartchirurgie waarvoor ondersteuning met ECMO nodig is aldus het LUMC. Indicator Screening op delier Het percentage afdelingen waar bij meer dan 80% van alle patiënten van 70 jaar en ouder bij opname een risicoscore is vastgelegd in het dossier is gedaald van 62,5% in 2012 naar 33,3% in Dit was tegen de verwachting van het ziekenhuis in. Dit heeft (deels) te maken met de inrichting van het beddenhuis en het registratieproces. Het ziekenhuis heeft het beddenhuis heringericht. Daarvoor vond registratie per afdeling plaats, nu per patiëntenstroom. Uit de registratie blijkt nu dat van januari tot en met november 2014 in 78% een risicoscore bij opname in het dossier is vastgelegd. Het ziekenhuis heeft vanuit een breder kader gekeken en investeert in ouderengeneeskunde en stemt de processen af (acuut, electief en intern). De internist ouderengeneeskunde is nooit hoofdbehandelaar, maar is een ondersteuning voor de specialisten in huis. Vanuit de ouderengeneeskunde is de APOP (Acuut Presenterende Oudere Patiënt) studie opgezet. Doel daarvan is om te kijken of een betrouwbare lijst uit de verschillende screeningsinstrumenten op te stellen is. Op dit moment zitten alle screeningslijsten in EZIS, wanneer deze niet ingevuld wordt, blijft dit knipperen. Patiënten jonger dan zeventig jaar worden op indicatie gescreend. Medicatieverificatie bij opname en ontslag Zowel op de afdelingen als in de apotheek ontstonden veel initiatieven om te komen tot medicatieverificatie bij opname en ontslag maar het ontbrak aan een duidelijke samenhang. Het ziekenhuis heeft dit onderwerp daarom nu projectmatig aangepakt. De doelen zijn om bij 90% van de patiënten een actueel medicatieoverzicht beschikbaar te hebben; bij 50% van de polyfarmacie patiënten voorlichting en indien gewenst medicatie aan bed te geven bij ontslag en 90% van de patiënten dient bij ontslag geïnformeerd te zijn over het nieuwe medicatiebeleid. Medicatieverificatie bij een spoed- en electieve opname vindt plaats door apothekersassistenten. Bij ontslag komt een ontslagformulier in EZIS en vindt in alle gevallen begeleiding van de poli-apotheek plaats. Bij opname wordt op dit moment ongeveer 60% van de medicatieverificatie goed uitgevoerd. Het ziekenhuis is hiermee gestart bij de pre-operatieve patiënten en is nu bezig met de implementatie op de AOA-afdeling. Daarnaast zal op een afdeling Interne Geneeskunde een pilot plaatsvinden voor medicatieverificatie bij patiënten met polyfarmacie. Ten behoeve van medicatieverificatie bij ontslag hebben in 2014 twee steekproeven plaatsgevonden. De uitkomst bleek deels lastig te meten omdat slechts 25% van de patiënten langs de poli-apotheek van het ziekenhuis gaat (dan is overdracht naar de eigen apotheek geborgd). High Risk medicatie Het ziekenhuis wil verpleegkundigen extra opleiden en hoog volume klaarmaak handelingen uitbesteden aan apothekersassistenten. Doel van dit deelproject is om 80% van de handelingen klaarmaken en toedienen correct uit te voeren. Pagina 4 van 5

5 Hiervoor is een scholingsprogramma ontwikkeld waarbij medewerkers op de afdeling zelf verantwoordelijk zijn en zorg dragen voor het uitvoeren van audits. De apotheek blijft steekproefsgewijs ook audits uitvoeren. Het ziekenhuis hoopt in het eerste kwartaal 2015 alle verpleegkundig experts opgeleid te hebben. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals De BIG (her)registratie van verpleegkundigen wordt elk kwartaal gecontroleerd. In verband met de NIAZ accreditatie is hier nogmaals scherp naar gekeken. Hierin kwamen geen problemen naar voren. 360 graden feedback en jaargesprekken specialisten Het ziekenhuis heeft een format/plan om 360 graden feedback in te voeren. Dat ligt nu ter goedkeuring bij de OR. De raad van toezicht houdt ook 360 graden feedback met de raad van bestuur. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de specialist om zijn feedback in het jaargesprek terug te geven. Informatie op abstractieniveau is wel altijd beschikbaar. Calamiteiten meldingen Op het gebied van calamiteiten heeft het ziekenhuis het afgelopen jaar veel stappen gemaakt. De decentrale commissies en de centrale commissie hebben nauwer contact. Daarnaast heeft de calamiteitencommissie meer contact met de centrale commissie. Het hele proces is herzien. Wekelijks vindt (in kleine groep) overleg plaats over alle calamiteiten. Per calamiteit bestaat het team in ieder geval uit een onafhankelijk voorzitter en een kwaliteitsmedewerker en wordt aangevuld afhankelijk van wat nodig is. Het concept calamiteitenrapport komt altijd bij de raad van bestuur/directie ter beoordeling. De implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord door de raad van bestuur. Halfjaarlijks heeft de raad van bestuur hierover overleg met de vakgroep. 6. Vaststelling verslag jaargesprek De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5