IGZ Per 1 november 2013 heeft mevrouw Lunsing haar taak als accounthouder overdragen aan de heer Van Berlo.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch Laurentius ziekenhuis mr. drs. G.A.M. Thiadens, voorzitter Raad van Bestuur Postbus AX ROERMOND Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij J. van Berlo Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 3 december 2013 Geachte heer Thiadens, Op 3 december 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u bij brief van 18 februari aangegeven feitelijke onjuistheden en aanvullingen, zijn aangepast in deze afhandelingbrief. Uw kenmerk JT/RS/WC-0115/14 Uw brief 18 februari Mededelingen en actualiteiten IGZ Per 1 november 2013 heeft mevrouw Lunsing haar taak als accounthouder overdragen aan de heer Van Berlo. De inspectie zal in 2014 de behandeling van burgerklachten binnen alle zorginstellingen actief gaan volgen. Daartoe wordt een loket opgericht, waar burgers hun klachten aangaande de zorgverlening in de ziekenhuizen kunnen deponeren. Deze burgers worden doorverwezen naar het ziekenhuis en er zal onderzocht worden of het ziekenhuis deze klachten op een adequate wijze heeft afgehandeld. Recent is door de inspectie een nieuwe leidraad uitgegeven aangaande het melden van calamiteiten, waarbij het ziekenhuis aangeeft dat zowel de termijn van zes weken voor calamiteitenafhandeling als het verstrekken van persoonsgegevens van betrokken beroepsbeoefenaars bezwaarlijk zijn. De inspectie zal een reactie geven met een nadere uitleg en uitwerking van de nieuwe leidraad en zal daarover in contact treden met de koepelorganisaties en vervolgens op de website publiceren. Ziekenhuis Binnen het ziekenhuis wordt veel aandacht geschonken aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid en het, zowel intern als extern, transparant communiceren daarover. In dit kwaliteitsbeleid neemt de PDCA-cyclus een belangrijke plaats in, teneinde de voortgang, implementatie en monitoring van verbetertrajecten te waarborgen. Het ziekenhuis constateert zelf dat het Pagina 1 van 6

2 borgingtraject binnen de organisatie nog voor verbetering vatbaar is. De inspectie waardeert de transparante wijze waarop het ziekenhuis hierover communiceert, maar vraagt het ziekenhuis tevens deze constatering een concreet vervolg te geven, zodat de borging ook inderdaad verbeterd zal worden. In het kader van kwaliteit en veiligheid worden er verplicht prospectieve risico-inventarisaties uitgevoerd bij de ontwikkeling van de vele zorgpaden en investeringsaanvragen. Ook de VAR is en wordt actief betrokken bij het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid binnen het ziekenhuis. Op korte termijn zal de huisartsenpost en de spoedeisende hulp worden geïntegreerd tot één spoedpost binnen het ziekenhuis. Hierbij zal één centraal loket worden ingericht waar triage van patiënten zal plaatsvinden, die vervolgens zullen worden doorverwezen naar de huisarts of de spoedeisende hulp. In het ziekenhuis wordt gebruikgemaakt van het elektronisch patiëntendossier van Chipsoft. Naar verwachting zal de implementatie in 2014 volledig worden voltooid. Ook het elektronisch voorschrijfsysteem is zowel poliklinisch als klinisch volledig uitgerold. Ondanks dat het zorgvolume in de afgelopen periode met circa 2.5 % is afgenomen, verkeert het ziekenhuis in een financieel goede situatie. Teneinde een verslechtering van deze situatie te voorkomen zijn er wel intensieve bijsturingen noodzakelijk, hetgeen een beroep zal doen op de flexibiliteit van medewerkers. Tot slot maakt het ziekenhuis zich zorgen over de opstelling van de zorgverzekeraars. Dit wordt met name veroorzaakt doordat de zorgverzekeraars zich (vrijwel) uitsluitend richten op de financiële aspecten en de kwaliteitsaspecten van de zorg buiten beschouwing laten. Met name de financiering door de zorgverzekeraar van de PAAZ-afdeling binnen het ziekenhuis is reden tot zorg. 2. Bespreking zorgpad Opname en verwijzing Door-to-needle time De afgelopen jaren is het percentage patiënten dat binnen één uur een trombolyse-behandeling heeft ondergaan sterk verbeterd van circa 70% naar 100% in Nadere analyse van het ziekenhuis laat zien dat dit percentage inderdaad 100% bedraagt. Pagina 2 van 6

3 Ondervoeding Ten opzichte van het voorgaande jaar is het percentage patiënten dat gescreend is op ondervoeding afgenomen, hetgeen niet betekent dat het ziekenhuis op dit punt slecht scoort. Met ingang van volgend jaar zullen individuele afdelingen worden gemonitord op de mate van screening en zullen zij een terugkoppeling ontvangen aangaande deze screening. Het is de verwachting dat deze werkwijze zal resulteren in een hoger screeningspercentage. Mammacarcinoom Naar aanleiding van de al langer bestaande signalering dat bij relatief veel patiënten, welke een borstsparende operatie hebben ondergaan, tumorweefsel is achtergebleven, geeft het ziekenhuis aan dat zij dit nader zal analyseren. Deze cijfers wijken niet af van de overige Limburgse ziekenhuizen, het LZR zit nog binnen de gehanteerde normen. Ook wat het niet bekend zijn van achtergebleven normen betreft, voldoet het LZR aan de norm. Er is afgesproken dat de inspectie de uitkomsten van deze analyse ontvangt. Uit een schriftelijke reactie van de Maatschap Heelkunde (brief 21 januari 2014) blijkt dat de cijfers niet afwijken van de overige Limburgse ziekenhuizen en binnen de gehanteerde normen blijven. Ook waar het niet bekend zijn van achtergebleven weefsel betreft wordt aan de norm voldaan. Regie Regionale samenwerking Het ziekenhuis werkt intensief samen met diverse regionale zorgverleners, waarbij de meest intensieve samenwerking plaatsvindt met het MUMC, RAV, huisartsen en De Zorggroep. Behandeling Ondervoeding kinderen Naar aanleiding van de signalering dat er in het ziekenhuis relatief weinig kinderen adequaat behandeld worden bij ondervoeding en dat er relatief veel ondervoede kinderen in het ziekenhuis verblijven, geeft het ziekenhuis aan dat dit een registratiefout is. Nadere analyse laat geen afwijkende cijfers zien. Zorg en monitoring Kindermishandeling Naar aanleiding van de signalering dat er in het ziekenhuis relatief weinig gevallen van kindermishandeling worden gesignaleerd, geeft het ziekenhuis aan dat ook dit het gevolg is van een registratieprobleem. Nadere analyse van de cijfers laat zien dat het ziekenhuis op dit punt gemiddeld scoort. Uit de uitgebreide toelichting, blijkt dat het ziekenhuis voldoende aandacht aan dit thema schenkt. Pagina 3 van 6

4 Ouderenzorg De aandacht die het ziekenhuis besteedt aan de kwetsbare oudere patiënt heeft onder andere geresulteerd in het verkrijgen van het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis. Op de verpleegafdelingen voor interne geneeskunde en orthopedie, neemt de geriater deel aan de grote visites. Het ziekenhuis overweegt dit beleid op alle afdelingen te implementeren. De geriatrisch verpleegkundige bezoekt op dit moment al alle afdelingen binnen het ziekenhuis. Uitkomsten van zorg HMSR/ dossieronderzoek Recent is het HSMR-cijfer bekend geworden en bedraagt 92. Binnen de patiëntengroep met een pneumonie bleek een onevenredig hoge sterfte te bestaan. De vakgroepen Interne Geneeskunde en Longgeneeskunde zijn gestart met de analyse van de patiënten die verantwoordelijk waren voor de afwijkende SMR-gegevens. Het onderzoek bevindt zich in de afrondende fase. Zodra de analyse informatie beschikbaar is, wordt deze aan de inspectie toegezonden. Het ziekenhuis heeft het streven om in 2014 te starten met een onderzoekscommissie die dossiers van alle overleden patiënten zal onderzoeken op vermijdbare zorgschade. De commissie onderzoek overleden patiënten uit het MUMC zal als voorbeeld dienen voor de organisatie van dit belangrijke kwaliteitsinstrument. Mogelijk zal er op dit gebied ook worden samengewerkt met deze commissie uit het MUMC. Evaluatie van zorg Calamiteiten Het ziekenhuis constateert een toenemende meldingsbereidheid ten aanzien van calamiteiten en incidenten. De calamiteitenanalyse vindt sinds kort plaats volgens de SIRE-methode, waarbij, indien noodzakelijk, externe expertise wordt betrokken. Ook de patiënt en/of diens familie worden in een vroeg stadium bij de calamiteitenafhandeling betrokken. Het ziekenhuis merkt op dat de toon waarmee de inspectie op de door het ziekenhuis uitgevoerde calamiteitenanalyses reageerde, niet altijd gerechtvaardigd voelde. IFMS Binnen het ziekenhuis wordt gebruikgemaakt van het IFMS-systeem, waaraan naar verwachting in % van de medisch specialisten zal hebben deelgenomen. Op dit moment vindt bezinning plaats over de organisatie en vormgeving van de tweede ronde, waarbij de handreiking KNMG zal worden betrokken. Pagina 4 van 6

5 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Portfolio en volumes Het ziekenhuis besteedt ruim aandacht aan de samenstelling van het portfolio en bijbehorende volumenormen, hetgeen blijkt uit de duidelijke keuzes die gemaakt zijn. Ten aanzien van de volumenormen merkt het ziekenhuis op, dat er een grote diversiteit is aan volumenormen voor eenzelfde ingreep. Verzekeraars, inspectie en andere partijen stellen verschillende eisen aan de volumes voor bepaalde ingrepen, hetgeen verwarring en ergernis teweegbrengt en bovendien het draagvlak voor volumenormen verkleint. Met betrekking tot volumes aangaande de behandeling van blaas- en longcarcinomen, voert het ziekenhuis overleg met het VieCuri medisch centrum te Venlo. Het uitgangspunt voor het St. Laurentius ziekenhuis is hierbij, dat deze zorg in de regio behouden blijft. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden over de uitkomst van dit overleg. IC In de afgelopen periode is er een kwaliteits-audit uitgevoerd op de intensive care, waarvan het rapport nog definitief moet worden vastgesteld. Graag ontvangt de inspectie de definitieve versie van dit rapport. De aanbevelingen zoals in het conceptrapport zijn opgenomen, zullen door de raad van bestuur worden overgenomen. Regiomaatschappen Binnen het ziekenhuis bestaan op dit moment nog geen regiomaatschappen. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Naar aanleiding van het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie ontvangt een nadere toelichting aangaande het relatief hoge aantal patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven na het uitvoeren van een borstsparende operatie. De reactie is op 18 februari 2014 ontvangen met een schriftelijke toelichting van de Maatschap Heelkunde. De inspectie wordt nader geïnformeerd over de stand van zaken betreffende de verdeling van de chirurgische behandeling van blaas- en longcarcinomen in de regio. De inspectie wordt, zodra de informatie beschikbaar is, geïnformeerd over de uitkomsten van de analyse aangaande de relatief hoge sterfte bij patiënten met een pneumonie. Uit de reactie van 18 februari 2014 op de concept afhandelingbrief blijkt dat dit onderzoek zich in de afrondende fase bevindt. De inspectie ontvangt, zodra dit beschikbaar is, het definitieve rapport van de kwaliteits-audit op de IC. Pagina 5 van 6

6 De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, J.H.T.M. van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 6 van 6