Diaconessenhuis Leiden Raad van Bestuur T.a.v. mw. drs. M.J.L.E. Weijers Postbus RD LEIDEN

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus LS Den Haag Diaconessenhuis Leiden Raad van Bestuur T.a.v. mw. drs. M.J.L.E. Weijers Postbus RD LEIDEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus LS Den Haag T F Inlichtingen bij Datum 20 maart 2014 Onderwerp afhandelingsbrief jaargesprek 8 januari 2014 Ons kenmerk /V63376/NV/pb Geachte mevrouw Weijers, Op 8 januari 2014 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In deze afhandelingsbrief treft u een beknopte weergave aan van de meest relevante zaken die besproken zijn tijdens het jaargesprek. Uw reactie van 3 maart 2014 op de conceptweergave van het gesprek is in deze definitieve versie verwerkt. 1. Opening en mededelingen Ziekenhuis Het ziekenhuis heeft bij het ACM een aanvraag voor de fusie met het Rijnland Ziekenhuis ingediend. Reden voor de fusie is onder meer het niet kunnen voldoen aan gestelde volumenormen, waardoor het ziekenhuis zorg moet afstoten. De fusie met het Rijnland Ziekenhuis zorgt ervoor dat volumenormen makkelijker behaald kunnen worden, waardoor voorkomen wordt dat zorgaanbod uit de regio verdwijnt. Eerdere plannen voor een fusie met het LUMC zijn van de baan, door cultuurverschil en uiteenlopende belangen. IGZ De agenda voor de jaargesprekken heeft een andere structuur gekregen, de methodiek waarbij de routing van een bepaalde patiënt gevolgd wordt is nieuw. De opzet van de agenda is in alle ziekenhuizen hetzelfde. De verslagen van de jaargesprekken zullen beknopter zijn dan in voorgaande jaren om uniformiteit in verslaglegging te bevorderen. De inspectie kondigt aan in de toekomst centraal te gaan werken. Dit betekent onder andere dat de organisatie op één locatie (Utrecht) gehuisvest gaat worden. Daarnaast is intern besloten dat het accounthouderschap van een ziekenhuis vijfjaarlijks gewisseld gaat worden. Er is een nieuwe Leidraad meldingen gepubliceerd die veel vragen oproept. Het Diaconessenhuis geeft aan dat zij voornamelijk aanloopt tegen het melden van BIG-nummers van de betrokken specialisten. Vaak is een casus niet terug te leiden naar één specialist en moet er een hele groep BIG-nummers doorgegeven worden, dit is niet wenselijk. De inspectie geeft aan binnenkort met een toelichting te komen op een aantal onderdelen uit de Leidraad. Pagina 1 van 6

2 2. Bespreking zorgpad Borstkankerpatiënt 2.1 Verwijzing, diagnostiek, planning en opname Het ziekenhuis maakt gebruik van zorgpaden voor de zorg van borstkankerpatiënten. Deze zorgpaden zijn de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek toegestuurd. Het ziekenhuis is in eerste instantie begonnen met het opzetten van een diagnostisch zorgpad. Na overleg in het mamma-team is ook gestart met het opnemen van oncologische zorg in paden, momenteel werkt men dit verder uit. 90% van de patiënten kan voor diagnostiek binnen vijf dagen terecht in het ziekenhuis, meestal volgt binnen een week de uitslag van de diagnostiek. Doorgaans kan een patiënt binnen drie weken geopereerd worden, tenzij er directe reconstructie vereist is. De oncologie en het mammateam hebben hun eigen multidisciplinair overleg (MDO), patiënten worden zowel pre- als postoperatief besproken. Er is in het ziekenhuis een verschuiving zichtbaar naar borstsparende ingrepen. Dit is het gevolg van het vertrek van twee chirurgen uit het ziekenhuis. Verwijzing van borstkankerpatiënten naar andere ziekenhuizen vindt vrijwel niet plaats. 2.2 Behandeling Uit de indicatorgegevens blijkt dat het Diaconessenhuis in anatomische longresecties heeft verricht. Dit aantal ligt onder de landelijke norm van 50 ingrepen per jaar. Het ziekenhuis licht toe haar longresecties uitbesteed te hebben aan het LUMC. De aangeleverde 24 ingrepen betreffen een registratiefout, het gaat hier om 24 behandelde patiënten, die voor de ingreep doorverwezen zijn naar het LUMC. Het ziekenhuis heeft de meeste ingrepen waarvoor de SONCOS normen stelt uitbesteed. Specialisten nemen hun verantwoordelijkheid bij het afstoten dan wel behouden van ingrepen. De geplande fusie met het Rijnland Ziekenhuis levert het ziekenhuis de mogelijkheid op enkele complexe ingrepen te blijven doen. 2.3 Zorg en monitoring Het percentage patiënten met een pijnscore op de verkoever is relatief laag, 77.8% in 2012 versus 94.8% gemiddeld. Het ziekenhuis geeft aan dat 100% van de patiënten een pijnscore heeft, maar deze door registratieproblemen niet correct aangeleverd zijn. Momenteel werkt het ziekenhuis aan de transitie naar een ziekenhuisbreed EPD. Een aantal afdelingen registreert al in het EPD, waarbij het genereren van data voor de indicatoren goed verloopt. De overige afdelingen registreren in Mediscore. Doordat het vanuit Mediscore niet mogelijk is data te genereren ten behoeve van de pijnscore is dit handmatig gedaan, waardoor pijnscores gemist zijn. Met de implementatie van het EPD ziekenhuisbreed hoopt men dat het probleem verholpen is. Naast de screening ligt ook het percentage patiënten met een pijnscore >7 hoog. Het ziekenhuis kan hiervoor geen verklaring geven. De inspectie adviseert het ziekenhuis hier uitgebreider onderzoek naar te doen, bijvoorbeeld met behulp van steekproeven en de inspectie over de uitslag hiervan te informeren. Het percentage met DOSS of CAM geobserveerde patiënten bij wie is vastgesteld dat er sprake is van een verhoogd risico op delirium is de afgelopen jaren gedaald en in vergelijking met het landelijk gemiddelde erg laag. Het ziekenhuis geeft aan dat men sinds 2003 werkt met een protocol delirium. Dientengevolge wordt er drie keer per jaar onderwijs gegeven over dit thema aan verpleegkundigen. Verpleegkundigen in het Diaconessenhuis hebben hierdoor uitgebreide kennis over delirium en zijn in staat risico s zelf te inventariseren en activiteiten te starten om delier te voorkomen. De DOSS is hierdoor soms overbodig. Op elke afdeling werkt Pagina 2 van 6

3 een geriatrisch verpleegkundige. Vier keer per jaar verricht het ziekenhuis een prevalentiemeting, als deze blijkt af te wijken start men een onderzoek naar de oorzaak. De prevalentie van delier ligt al jaren laag. Stuurinformatie wordt verkregen uit het VMS thema kwetsbare ouderen. Het percentage patiënten waarbij niet bekend is of er kankerweefsel is achtergebleven ligt hoog. Dit is volgens het ziekenhuis het gevolg van een registratieprobleem door het foutief registreren door de patholoog anatoom en is inmiddels verholpen. Daarnaast ligt het percentage restweefsel hoger dan in voorgaande jaren. Dit is te wijten aan niet bekende radicaliteit en het kleine aantal behandelde patiënten in het ziekenhuis. Indicatoren worden jaarlijks in de oncologievergadering besproken. Daarnaast heeft men de eigen data met negen andere ziekenhuizen besproken en vergeleken en hier kwam het ziekenhuis positief uit. Ook in de vakgroep worden de cijfers besproken, bij afwijkingen wordt er bijgesteld. Doordat het een klein ziekenhuis betreft, is het makkelijk snel bij elkaar te komen en af te stemmen. In het Rijnland Ziekenhuis werkt men met soortgelijke oncologische zorgpaden en heeft men gelijkwaardige indicatoruitslagen. In de toekomst zullen alle oncologische ingrepen op één locatie geconcentreerd worden. De intentie is dan om het gehele zorgpad op één locatie aan te bieden, maar dat is op dit moment nog niet haalbaar. Te zijner tijd zullen ook patiënten betrokken worden bij beslissingen over het zorgaanbod voor mammacare. Momenteel worden patiënten al actief betrokken bij zorgpaden door onder andere veiligheidsmetingen en thema avonden. Momenteel wordt de continuïteit van zorg op de IC gewaarborgd door samenwerking met het Rijnland Ziekenhuis. Het Diaconessenhuis levert zelf één intensivist, de overige dagen worden opgevuld met intensivisten uit het Rijnland Ziekenhuis. Buiten kantooruren wordt de achtervang geregeld door anesthesiologen en de eigen intensivist. Er is momenteel een discussie gaande met de zorgverzekeraar over de invulling van de IC in de toekomst, binnen nu en een jaar moet er een besluit worden genomen. Doordat het ziekenhuis niet beschikt over een SEH is de IC niet goed gevuld, waardoor de IC voor werknemers een minder aantrekkelijke werkplek is en er veel ZZP-ers werken. Sinds de samenwerking met het Rijnland Ziekenhuis trekt het weer wat aan. Patiënten die langdurige beademing nodig hebben, worden niet opgenomen in het Diaconessenhuis. Patiënten die gedurende de beademing achteruit gaan, worden overgeplaatst. In de indicatorgegevens heeft het ziekenhuis aangegeven dat cytostaticabereidingen niet altijd worden vrijgegeven door een apotheker voordat deze de apotheek verlaten. De apotheker heeft ter voorbereiding van het jaargesprek een schriftelijke toelichting gegeven waaruit blijkt dat dit niet de gang van zaken is en er vermoedelijk sprake is van een invulfout in de indicatorgegevens. Het ziekenhuis gaat dit onderzoeken en afstemmen met de apotheker. De implementatie van het EPD loopt tot Vanaf dan wordt het voor het ziekenhuis gemakkelijker stuurinformatie te genereren, hier ontbreekt het op dit moment soms aan. Er is een nieuwe manager Financiën & Control aangesteld die werkt aan het opzetten van een dashboard, waarin ook de kwaliteitsindicatoren worden opgenomen. In de toekomst kunnen thema s dan structureel gemonitored worden, waardoor risico s sneller geïdentificeerd kunnen worden. Pagina 3 van 6

4 2.4 VMS-thema s Naar aanleiding van de VMS-audit eind vorig jaar is het ziekenhuis VMSgeaccrediteerd. Momenteel loopt het ziekenhuis met het thema pijn nog niet op schema, hier zit men bovenop. Ook het thema high risk medicatie loopt achter, hiervoor is een planning opgesteld. Op elke afdeling is een verantwoordelijke voor de medicatie aangewezen. Daarnaast controleert een apothekersassistent de medicatie van elke patiënt zowel bij opname als ontslag. Dit is een vooruitgang ten opzichte van de oude situatie, waarbij verpleegkundigen zelf verantwoordelijk waren voor de medicatiecontrole. Bij acute patiënten die buiten kantooruren worden opgenomen wordt de medicatie de volgende dag uitgevraagd. Bij het VMS-thema nierinsufficiëntie is discussie opgetreden, daar de specialisten van mening zijn dat de normen waarop zij zich willen baseren afwijken van de normen waarop het VMS thema momenteel gebaseerd is. De RvB heeft aangegeven dat de specialisten de discussie hierover moeten voeren met de beroepsvereniging. 2.5 Uitkomsten van zorg De RvB stuurt op verschillende manieren op uitkomsten van zorg. Zoals al eerder genoemd wordt er gewerkt aan een dashboard, welke rond april 2014 gereed is. Daarnaast is er een commissie kwaliteit, waarmee de RvB maandelijks overlegd en kan er informatie gegenereerd worden uit klachten, VIM meldingen en complicatieregistraties. Ook worden dossiers van alle overleden patiënten gescreend. Elke overleden patiënt wordt (genotuleerd) besproken in de maatschap en aan het eind van het jaar is er een overzicht met alle redenen van overlijden. Trends hieruit worden actief besproken en bij opvallendheden volgt nader onderzoek. Het ziekenhuis realiseert zich wat de grootste problemen zijn: valincidenten en medicatie. Er wordt ingezet op verbeteringen, zo zijn er het afgelopen jaar lagere bedden aangeschaft om valincidenten te verminderen. Door de kleinschaligheid van de organisatie worden incidenten snel opgepakt. Wanneer er een incident is opgetreden wordt wel ziekenhuisbreed gekeken of op andere afdelingen ook risico s bestaan. De onverwacht lange opname duur (OLO) in het Diaconessenhuis ligt met 9.2% iets onder het landelijk gemiddelde van 11.6%. De inspectie informeert naar hoe deze informatie gebruikt wordt. De RvB geeft aan dat de OLO op dit moment niet gemonitored wordt en men heeft geen goed beeld hoe de OLO verdeeld is over de afdelingen. Het ziekenhuis gaat dit nader bekijken. De inspectie kaart aan geen HSMR te hebben ontvangen over Daarnaast is de toelichting bij de indicator al drie jaar hetzelfde. Het ziekenhuis geeft aan zelf ook verrast te zijn over het uitblijven van de HSMR s en de SMR s en niet op de hoogte te zijn van de herhaaldelijke opmerking. De HSMR is de laatste jaren niet actief geëvalueerd door het ziekenhuis. De opmerkingen van de inspectie zullen meegenomen worden. 2.6 Evaluatie van zorg De inspectie geeft een terugkoppeling over de kwaliteit van calamiteitenanalyses die het ziekenhuis aan heeft geleverd. Het ziekenhuis geeft aan dat de terugkoppeling tegenvalt, men heeft het idee op de goede weg te zitten. De inspectie licht toe dat er duidelijk een stijgende lijn te zien is in de kwaliteit van de rapportages. De RvB geeft aan het overlijden van een baby niet gemeld te hebben omdat deze in een perinatale audit besproken is, waar geen zaken uitkwamen die duidden op Pagina 4 van 6

5 een calamiteit. De inspectie geeft aan dat alle pasgeboren sterfgevallen in het ziekenhuis gemeld moeten worden. Bij één calamiteit geeft het ziekenhuis aan moeite gehad te hebben met het beantwoorden van vragen, waardoor het leek alsof het onderzoek slecht uitgevoerd was. Daarnaast is er een calamiteit waarbij geen feedback is ontvangen van de inspectie, het ziekenhuis had graag bevestiging gehad dat het onderzoek goed was uitgevoerd. De inspectie geeft aan dat calamiteiten ook door dossieronderzoek of uit VIM meldingen opgespoord kunnen worden. Het ziekenhuis geeft aan dat hier geen extra calamiteiten uit volgen, maar dat er wel eens VIM meldingen zijn die door de SIRE commissie onderzocht moeten worden zonder dat zij aan de inspectie gemeld hoeven te worden. Het ziekenhuis gebruikt de calamiteiten om zorg te verbeteren, zo is er afgelopen jaar een aantal maal sprake geweest van verwisselingen, waardoor het thema van de centrale VIM-commissie voor 2014 verwisseling is. Het Diaconessenhuis heeft de inspectie een overzicht van alle visitaties aangeleverd. Voor 2014 zijn er een groot aantal visitaties ingepland. Voorafgaand aan de visitaties worden deze voorgesproken door de RvB met de maatschap of vakgroep, waarbij ook eerdere visitatierapporten worden meegenomen. Een jaar na de visitaties volgt een nabespreking in dezelfde samenstelling waarbij gekeken wordt wat er met de verbeteracties is gedaan. De RvB geeft aan dat de kwaliteit van de visitaties per beroepsgroep erg varieert. Achtmaal per jaar worden er veiligheidsrondes gelopen in het ziekenhuis, hierbij zijn de clustermanager, teamleider, de specialist van de betrokken afdeling, de cliëntenraad en de RvB aanwezig. De veiligheidsrondes worden als zinvol ervaren, er komen altijd wel verbeterpunten uit. De RvB waardeert de aanwezigheid van de cliëntenraad bij deze rondes, zij kijken op een andere manier naar zaken. De afdeling maakt voorafgaand aan de rondes foto s van veilige en onveilige situaties op de afdeling. Deze worden tijdens de ronde besproken. Ook worden er twee meldingen besproken. De aanwezigheid van de CR hierbij vormt geen belemmering. De deelname aan het IFMS bedraagt 100%. De RvB geeft aan dat elke specialist deelneemt, maar dat de opbrengst tegenvalt. De scholing van auditoren voor IFMS wordt als matig ervaren en er is veel variatie in de gesprekken doordat specialisten hun eigen informatie aanleveren. Het ziekenhuis wil een voorbeeld gaan nemen aan de maatschapvisitaties die georganiseerd worden in het Rijnstate Ziekenhuis, dit lijkt erg veel op te leveren. Doordat het ziekenhuis kleinschalig is opgezet, bereiken signalen over eventueel disfunctioneren de RvB snel en wanneer men niet tevreden is over de IFMS volgt er een gesprek met de RvB en de maatschap. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Het totaal aantal spontane partussen in de tweede lijn is relatief laag: 48,3% versus 59,1% landelijk. Het ziekenhuis geeft aan scherp te zijn in het stellen van medische indicaties tijdens de zwangerschap, daarnaast is er een intensieve samenwerking met de eerste lijn waardoor er minder snel verwezen wordt naar de tweede lijn. Dit heeft geresulteerd in een hoger aantal kunstverlossingen. Momenteel werkt men aan een gezamenlijk verloskundig dossier voor zowel eerste als tweede lijn. Het ziekenhuis heeft in 2013 vier perinatale audits uitgevoerd, de uitkomsten hiervan waren positief. Pagina 5 van 6

6 Regiomaatschappen Er is in het Diaconessenhuis geen sprake van regiomaatschapvorming. Wel gaat het ziekenhuis fuseren, maar de verantwoordelijkheidsbelegging hierbij is duidelijk. Het ziekenhuis ziet dit als een positieve ontwikkeling doordat bij samenvoeging van maatschappen er gewerkt kan worden naar de best-practise van de afdelingen samen. Al dertig jaar wordt er intensief samengewerkt in de regio, bijvoorbeeld door het samen diensten draaien buiten kantooruren. Indien er een calamiteit optreedt veroorzaakt door een eigen specialist in een ander ziekenhuis, wordt de RvB hier direct van op de hoogte gesteld. Specialisten uit andere ziekenhuizen die diensten draaien in het Diaconessenhuis hebben altijd een personeelsnummer van het Diaconessenhuis, waardoor de RvB overzicht heeft van de specialisten die in het ziekenhuis werken. 4. Afspraken en sluiting Afspraken: Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk vier weken na het toesturen van deze brief over de vrijgifteprocedure van cytostatica. Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk vier weken na het toesturen van deze brief naar de uitkomsten van het onderzoek naar de hoge pijnscores in het ziekenhuis. Het ziekenhuis informeert, na afstemming met de zorgverzekeraar, de inspectie over de beslissing inzake de invulling van de IC in het ziekenhuis. Het ziekenhuis laat de inspectie weten niet tevreden te zijn over de attitude en bejegening van een IGZ-inspecteur tijdens een thematisch inspectiebezoek. De inspectie zal deze klacht intern communiceren. Openbaarmaking afhandelingbrief jaargesprek De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de definitieve afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Inspectie voor de Gezondheidszorg senior inspecteur Pagina 6 van 6