1. Opening en mededelingen Een lid van de raad van toezicht was, evenals de vorige jaren, bij het jaargesprek aanwezig.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus NN Amsterdam Zaans Medisch Centrum t.a.v. de heer dr. R.J.M. Dillmann Voorzitter Raad van Bestuur Postbus EE ZAANDAM Werkgebied Noordwest Kabelweg Amsterdam Postbus NN Amsterdam T F Onderwerp V afhandelingbrief jaargesprek Geachte heer Dillmann, Op 12 december 2013 vond het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) plaats. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 1. Opening en mededelingen Een lid van de raad van toezicht was, evenals de vorige jaren, bij het jaargesprek aanwezig. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Op 7 januari 2014 start de nieuwbouw van het ZMC. De financiering voor het nieuwe ziekenhuis en de zorgboulevard is rond. Het ZMC heeft een meerjarenafspraak met Achmea, waaronder ook kwaliteitsafspraken. Deze afspraken zijn positief geëvalueerd. In januari 2014 zijn er gesprekken over verlenging. Bij de afspraken wordt rekening gehouden met het profiel van het ziekenhuis. Het ZMC zal in de toekomst een acute functie hebben: een geboortecentrum, een 7x24-uurs SEH met een daaraan gekoppelde HAP en een regionale crisisfunctie voor psychiatrische patiënten. Consequenties voor de IC zijn nog niet precies te duiden. Een en ander gebeurt in samenwerking en overleg met de A7 ziekenhuizen. Mededelingen inspectie De inspectie werkt landelijk. Als gevolg hiervan verdwijnen in 2014 de regiokantoren. Een centrale locatie komt in Utrecht. Speerpunten voor de inspectie zijn ondermeer patiëntveiligheid, VMS en calamiteitenonderzoek, hygiëne en infectiepreventie/brmo. De inspectie gaat meer werken vanuit het patiëntenperspectief en betrekt patiënten/familie bij haar onderzoeken. De inspectie verwacht dit ook van de ziekenhuizen. Op 11 december 2013 heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan het ziekenhuis. Het aantal onaangekondigde bezoeken in ziekenhuizen gaat toenemen. Pagina 1 van 7

2 2. Bespreking zorgpad CVA 2.1. Indicatiestellingen, opname en verwijzing (diagnostiek en logistiek) Afspraken met regionale ambulancedienst en huisartsen Er zijn afspraken met de ambulancedienst, deze staan (waarschijnlijk) niet op schrift. Het ZMC verifieert of er schriftelijke afspraken in ROAZ verband zijn. Met de huisartsen zijn afspraken gemaakt over doorverwijzing naar het SLAZ. Deze staan niet op schrift. De huisartsen overleggen met de neuroloog over opname/behandeling in ZMC of SLAZ. SEH Tijdens het onaangekondigd bezoek sprak de inspectie met het afdelingshoofd en een arts-assistent op de SEH. Zij gaven aan dat per week 2 à 3 patiënten, die in aanmerking komen voor trombolyse, zich op SEH van het ZMC melden of worden gepresenteerd en alsnog worden doorverwezen naar het SLAZ. Volgens de neuroloog betreft dit meestal patiënten die door de huisarts aangeboden worden, zij komen meestal niet meer in aanmerking voor trombolyse. Er zijn het ZMC geen cijfers bekend die aangeven hoe vaak patiënten alsnog naar het SLAZ worden doorverwezen. Het aantal van 2 à 3 week per week komt niet overeen met de ervaring, dat het sporadisch voorkomt, van de neuroloog. Cijfers van patiënten die ten onrechte in het ZMC gepresenteerd worden, worden niet bijgehouden. De uitstroom van de SEH is wel bekend, maar niet op diagnoseniveau. In 2013 werden in totaal 32 patiënten van de neuroloog naar een ander ziekenhuis overgeplaatst. De inspectie vraagt te onderzoeken of de afspraken duidelijk op het netvlies staan. De inspectie vraagt de overplaatsingen boven tafel te krijgen en bij te houden zodat duidelijkheid ontstaat over de verkeerde plek presentatie en de doorverwijzing. De neuroloog en de raad van bestuur zeggen toe dit te zullen doen. Beschikbaarheid diagnostiek en behandeling spoed CT en trombolyse In het ZMC is een goede toegankelijkheid tot een spoed CT. Patiënten die ten onrechte in het ZMC zijn aangeboden gaan zo snel mogelijk naar het SLAZ; spoed diagnostiek vindt in het SLAZ plaats. Indien trombolyse volgt, wordt de patiënt 24 uur in het SLAZ opgenomen. Het hangt van de conditie van de patiënt af of vaatonderzoek daarna in SLAZ of ZMC gebeurt. De door-to-needle-time in het SLAZ is volgens ZMC minuten Regie Hoofdbehandelaarschap Het hoofdbehandelaarschap rouleert elke twee weken en ligt bij de neuroloog die in de kliniek gedurende deze twee weken dienst doet. De inspectie geeft aan dat het hoofdbehandelaar tijdens het bezoek niet goed te achterhalen was, niet in het EPD en niet bij navraag. Tevens werd niet duidelijk in hoeverre de patiënt geïnformeerd wordt hierover. De neuroloog gaat ervanuit dat de behandelend neuroloog of de arts-assistent dit aan de patiënt meldt. Bij ontslag wordt de neuroloog die de patiënt het meest heeft gezien of het laatst heeft behandelend de hoofdbehandelaar van de patiënt op de polikliniek. Voor de andere specialismen is het hoofdbehandelaarschap verschillend geregeld. Het ziekenhuis beschikt over een protocol hoofdbehandelaarschap. De inspectie vraagt het hoofdbehandelaarschap te bezien, in lijn te brengen en de rechten van de patiënt daarin mee te nemen. Pagina 2 van 7

3 Onverwacht bezoek: bij opname op de SEH werd de MRSA gescreend. Op de SEH was isolatie mogelijkheid. Bij een positieve BRMO in het verleden popt dit op in EZIS als het dossier van de patiënt in EZIS geopend wordt. Naar aanleiding van het inspectieonderzoek BRMO is er een verbeterplan opgesteld. KI-ondervoeding en VMS kwetsbare oudere Bij het onaangekondigde bezoek keek de inspectie naar de indicatoren die passen bij de kwetsbare ouderen, met name bij patiënten op de stroke-unit. De screening op delier was niet volledig ingevuld. Dit komt overeen met de uitkomst van de kwaliteitsindicator. Tijdens het jaargesprek werd dit herkend en dat er meer bewustwording bij de verpleegkundigen nodig is voor het belang van screening. Het ZMC zoekt naar methoden om dit te verbeteren, zoals visueel management op de verpleegafdelingen. Er wordt gezocht naar IT-oplossingen om de screening te optimaliseren. De indicatoren komen ter sprake tijdens de visite. De SNAQ-, valen decubitusscore worden wel consequent ingevuld. De inspectie vraagt om resultaten terug te koppelen en om bijvoorbeeld een patiënt, waarbij delier niet op tijd onderkend is, te bespreken met de verpleegkundigen. ZMC heeft alleen de data over laatste kwartaal van 2012 aangeleverd omdat sindsdien alle indicatoren uit EZIS gehaald kunnen worden en dus volledig waren Behandeling Revalidatie Er ligt een verbeterplan ten aanzien van de inzet van paramedici. Bijvoorbeeld de beschikbaar van de fysiotherapeut in het weekend. Samenwerking in de keten Er is een revalidatiearts in het ZMC. Hij is aanwezig bij het MDO en betrokken bij de zorgbemiddeling. De inspectie zag dat er verslag gelegd wordt van het MDO, maar op verschillende plaatsen in het EPD. De neuroloog geeft aan dat hieraan gewerkt wordt en er centrale verslaglegging zal gaan plaatsvinden (de neurologen werken sinds een week met het EPD). Bij andere specialismen (bijvoorbeeld mammachirurgie) gebeurt dit wel al op een centrale plaats in het EPD. Het ketendocument CVA 2013 is klaar. De handreiking over de verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van de KNMG is hierin opgenomen. In het document is belegd wie welke taak heeft bij de zorg voor CVA patiënten. Vanuit een werkconferentie (ZMC, specialist ouderengeneeskunde en huisartsen) zijn projecten opgestart die de ketenzorg nog verder verbeteren. In het ZMC is geen geriater werkzaam, er zijn wel specialisten ouderengeneeskunde werkzaam in het transitorium. Het is onduidelijk of bij incidenten in de keten gezamenlijk onderzoek plaatsvindt. Het ZMC zal dit meenemen in een van de ketenprojecten Zorg en monitoring KI Decubitus en huidletsels door incontinentie Het percentage decubitus in het ZMC is laag. Op dossierniveau wordt onderzocht hoe de decubitus voorkomen had kunnen worden. VMS thema high risk medicatie De inspectie bracht een bezoek aan twee medicatiekamers. Op de SEH voldoet de medicatiekamer niet aan de eisen. Pagina 3 van 7

4 Op de afdeling neurologie was dit wel het geval. Bij het toedienen van high risk medicatie vindt geen dubbelcheck plaats; bij klaarmaken vindt deze wel plaats maar is niet verifieerbaar in het EPD. Het was niet herleidbaar wanneer de controle door de apotheek op houdbaarheid van de voorraad medicatie had plaats gevonden. De inspectie vraagt om samen met de apotheker en een deskundige infectiepreventie verbeteringen aan te brengen in de omstandigheden (SEH medicatiekamer) en het gebruik en de werkwijzen. Dossiervoering Het ZMC is zo goed als papierloos. Het digitaliseren van papieren dossiers gebeurt volop en wordt gecontroleerd op juistheid en leesbaarheid. Alle uitslagen van buiten het ziekenhuis worden direct ingescand. Er zijn geen expliciete afspraken gemaakt hoe en waar dossiervoering plaats moet vinden in het nieuwe EPD. In het ziekenhuis is geen dossiercommissie die de kwaliteit van de dossiervoering toetst Uitkomsten van zorg HSMR Het ziekenhuis stuurde een document waarin acties ten aanzien van de hoge HSMR beschreven worden. Het ziekenhuis verklaart de hoge HSMR met twee componenten: registratie en palliatieve zorg. Er zijn veel variaties met betrekking tot het registreren van bijvoorbeeld nevendiagnoses en een groot aantal patiënten is opgenomen met de aanduiding palliatieve zorg, terwijl deze indicator (ICD 10) in 2012 niet werd geregistreerd waardoor de HSMR hiervoor niet gecorrigeerd is. Als dit wel gebeurt is de HSMR volgens berekening van het ZMC lager. Bij onderzoek naar de hoge HSMR kon deze niet herleid worden naar individuele patiëntenzorg. Er zijn dus geen andere verbeteracties ondernomen. Er vindt relatief veel palliatieve zorg plaats in het ZMC omdat patiënten het hospice te ver vinden. Het ziekenhuis zoekt naar een verbetering hierin in samenwerking met de huisartsen. De medisch specialisten vermelden behandelbeperkingen in de ontslagbrief om onnodige heropnames te voorkomen. OLO Deze score was goed. Het ziekenhuis heeft door middel van het lean project Sturen op ontslag veel interventies uitgevoerd om de ligduur te verkorten. Bij lang opgenomen patiënten volgt dossieronderzoek. Hieruit volgden verbeteracties. De raad van toezicht vraagt om de OLO ook als indicator op te nemen in het dashboard. De raad van bestuur zegt toe dit te zullen doen. Complicatieregistratie en bespreking De neurologie voert de complicaties in EZIS in volgens de richtlijnen van de wetenschappelijke vereniging. Complicatieregistratie en besprekingen wordt gecombineerd met ZMC en SLAZ en verbeterpunten worden vastgelegd. Complicaties en uitkomsten van de complicatiebesprekingen worden niet opgenomen in het jaarverslag. Voor de andere vakgroepen geldt met betrekking tot registratie en bespreking van complicaties dezelfde procedure. Tevens vinden naar aanleiding van de uitkomsten van dossieronderzoek en casuïstiek ook multidisciplinaire besprekingen plaats. Er vindt nog geen verslaglegging plaats. Op termijn gaat dit wel gebeuren en wordt de raad van bestuur hiervan voorzien. Pagina 4 van 7

5 Met betrekking tot de samenwerking in Esperanz 1 : de complicaties worden per ziekenhuis bijgehouden. Er is geen zorginhoudelijk jaarverslag op Esperanz niveau Evaluatie van zorg Klachten/klachtenjaarverslag, calamiteiten en VIM Het ZMC stuurt het klachtenjaarverslag van de klachten aan de inspectie toe. Klachten worden door de raad van bestuur gedifferentieerd naar RVE. Gevraagd wordt resultaten van klachtenonderzoek en aanbevelingen te implementeren. KI Evalueren van het functioneren van medisch specialisten Bij 25% van de medisch specialisten is het IFMS-traject nog niet afgerond. De afhandeling van de trajecten is een aandachtspunt. De neurologen van het SLAZ en het ZMC zijn één vakgroep. Zij doen het IFMS traject gedeeltelijk in het ZMC en in het SLAZ. Met betrekking tot disfunctionerende medisch specialisten lopen er twee specialisten met betrekking tot re-integratie, deze trajecten verlopen goed. De medische staf monitort de trajecten. Er is in 2012 (tot heden) geen afscheid genomen van disfunctionerende zorgverleners/medisch specialisten. Cliëntenraad/patiënttevredenheid In het ziekenhuis vinden spiegelgesprekken en rondetafelgesprekken plaats. Minimaal één per RVE per jaar. Het ZMC zoekt naar andere methoden om de patiënttevredenheid in beeld te krijgen, behalve het reguliere patiënttevredenheidsonderzoek en de CQ index. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen KI Mammacarcinoom: percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie. Dit percentage was hoog. Sinds twee jaar zijn er gerichte verbeteracties ondernomen om de indicator te beïnvloeden, onder andere door dedication en een goed werkend MDO. Data verzameling: continue registratie en/of steekproeven (bijv. pijnmeting verpleegafdeling, ondervoeding volwassenen/kinderen). ZMC heeft van deze indicatoren alleen de data over laatste kwartaal van 2012 aangeleverd omdat sindsdien alle indicatoren uit EZIS gehaald kunnen worden en dus volledig waren. De inspectie meldt dat registratie van de pijnscore ook bij niet operatieve patiënten van belang is en dit niet gebeurt op bijvoorbeeld de afdeling neurologie. Het ziekenhuis herkent dit en ziet het als een verbeterpunt waaraan gewerkt wordt. Meldingen: monitoring van verbeteringen uit onderzoek naar meldingen De verbeteracties worden geïmplementeerd, geëvalueerd en naleving geaudit. Het ziekenhuis heeft een telefoonlijn in gebruik genomen waarmee familie direct contact op kan nemen met de bedrijfsleider van een afdeling als zij zich zorgen maken over de patiënt en zich niet gehoord voelen. 1 Esperanz is een organisatie voor oncologische zorg van het Zaans Medisch Centrum, Waterlandziekenhuis en het Westfriesgasthuis. Pagina 5 van 7

6 Melding verloskundige zorg Het ZMC deed begin 2013 een melding over verloskundige-zorg. De inspectie deed onderzoek en heeft het Geboortecentrum Zaandam en het ZMC gevraagd gezamenlijk een verbeterplan op te stellen. Het ZMC vindt dit een onbevredigende uitkomst van het onderzoek en merkt op dat de samenwerking nog steeds moeizaam verloopt. Het ZMC zal het verbeterplan maken, maar vraagt zich af of het lukt om dit samen met de praktijk te doen. De gynaecologe geeft aan dat ze meer concrete acties en tips van de inspectie had verwacht. De raad van bestuur geeft aan dat de inspectie mogelijk meer feitenonderzoek had kunnen doen. Er zijn oprechte zorgen over de praktijk, die lijken nu niet opgepakt te zijn door de inspectie. De inspectie vraagt het ZMC duidelijk te maken waar de praktijk tekort schiet in de samenwerking met het ZMC en stelt mediation voor. De gynaecologe vraagt de inspectie als sparring partner bij het opstellen van het verbeterplan, omdat zij moeilijkheden voorziet bij het opstellen hiervan samen met de praktijk. De raad van bestuur zal de inspectie informeren als de samenwerking onvoldoende verbetert en het verbeterplan niet van de grond komt. Regiomaatschappen Bespreking naar aanleiding van de analyse van de raad van bestuur. Is er sprake van regiomaatschappen of voorziet de raad van bestuur vorming daarvan op korte termijn? Welke risicoanalyse heeft de raad van bestuur gemaakt? ZMC: er zijn geen instellingsoverstijgende maatschapsverbanden. Mocht dit zich voordoen dan wordt het protocol introductie van nieuwe behandelingen, techniek(en) of ICT gebruikt. De neurologen vormen samen met het SLAZ een locatie-overstijgende vakgroep. Zij zien zichzelf niet als een regiomaatschap. Er is samenwerking maar deze is niet geformaliseerd. Verantwoording wordt afgelegd aan de raad van bestuur van het eigen ziekenhuis. Er is een voorbereiding gaande met betrekking tot een regiomaatschap, dit hangt samen met de samenwerking van de A7 ziekenhuizen. Microbiologie en infectiepreventie De deskundigen infectiepreventie zijn betrokken bij alle verbouwingen die plaatsvinden in het ziekenhuis. GGZ Mededeling over de crisisbedden psychiatrie: het ZMC is bezig met een fusie met Dijk en Duin en het RKZ, dit leidt tot een regio crisisopvang. Het ZMC zal de inspectie over de voortgang en implicaties hiervan op termijn informeren. 4. Afspraken en sluiting - Het ZMC verifieert of afspraken over patiëntentransport van CVA patiënten naar het ZMC of SLAZ in ROAZ verband duidelijk zijn. - Het ZMC brengt in kaart hoeveel CVA patiënten ten onrechte aan de SEH aangeboden worden en alsnog doorverwezen worden naar het SLAZ. - Het ZMC gaat incidenten in de CVA -keten onderzoeken. Dit wordt ondergebracht in een van de projecten met betrekking tot de ketenzorg. - Het ketendocument 2013 CVA wordt de inspectie toegestuurd. Pagina 6 van 7

7 - Het ZMC verbetert en scherpt, in samenwerking met de ziekenhuisapotheker en de deskundige infectiepreventie, het proces en omstandigheid aan van voor toediening gereed maken en het toedienen van high-risk medicatie. - Het ZMC stuurt de inspectie het klachtenjaarverslag Het ZMC informeert de inspectie over de voortgang en implicaties van de fusie met Dijk en Duin en het RKZ. De inspectie heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de vastgestelde afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, senior inspecteur Pagina 7 van 7