TweeSteden ziekenhuis Drs. P.A.G. de Zwart, voorzitter Raad van Bestuur Postbus LA Tilburg

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch Postbus LS Den Haag TweeSteden ziekenhuis Drs. P.A.G. de Zwart, voorzitter Raad van Bestuur Postbus LA Tilburg Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij 4 Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 27 november 2013 Uw kenmerk PdZ/mb/ Uw brief 3 januari 2014 Geachte heer De Zwart, Op 27 november 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u aangegeven feitelijke onjuistheden zijn alle verwerkt in deze afhandelingbriefl 1. Opening en mededelingen Ziekenhuis De bestuurlijke fusie van het TweeSteden en het St. Elisabeth ziekenhuis is sinds afgelopen zomer gerealiseerd. Op 1 januari 2016 zal waarschijnlijk ook de juridische fusie volgen. IGZ De inspectie kondigt aan in de toekomst centraal te gaan werken. Dit betekent onder andere dat de organisatie op één locatie (Utrecht) gehuisvest gaat worden. Daarnaast is intern besloten dat het accounthouderschap van een ziekenhuis vijfjaarlijks gewisseld gaat worden. De wisseling zal geleidelijk plaats gaan vinden en zal voor het TweeSteden ziekenhuis mogelijk betekenen dat er volgend jaar een andere inspecteur eerst aangesprokene is. In dat geval zal de raad van bestuur tijdig worden geïnformeerd. 2. Bespreking zorgpad van een patiënte met een mammacarcinoom Vanuit het management, de zorgverzekeraar en betrokken disciplines was er in 2009 de behoefte de zorgpaden voor de oncologische patiënt te verbeteren, met name op het gebied van logistiek, planning en taakverdeling. Er is toen een tumorwerkgroep opgezet die onderzoek heeft gedaan naar de huidige situatie en hoe dit proces verbeterd kon worden. Hierbij is onder andere gebruik gemaakt van interviews met patiënten en professionals en benchmarking met andere ziekenhuizen. In september 2010 is men gestart met nieuwe zorgpaden. In Pagina 1 van 6

2 praktijk heeft dit ertoe geleid dat een mammapatiënt sneller terecht kan op de mammapoli, de onderzoeken op één dag plaats kunnen vinden en er één vast aanspreekpunt voor de patiënt is. Daarnaast wordt er beter afgestemd met de pathologie, waardoor er sneller PA-uitslagen gegenereerd kunnen worden. Tweemaal per week is er een multidisciplinair overleg, waarbij de chirurg, radioloog en patholoog-anatoom samenkomen om het behandelplan te bespreken. De verpleegkundig specialist is verantwoordelijk voor het inplannen van vervolgafspraken. Het Sentinel-node onderzoek vindt plaats in instituut Verbeeten, zij hebben toegang tot de patiëntendossiers van het TweeSteden ziekenhuis. Andersom is dit nog niet het geval. Eind 2010 is er een evaluatie van het proces geweest met behulp van focusgroepen. De fusie van het St. Elisabeth en het TweeSteden ziekenhuis zorgde ervoor dat de zorgpaden aanpassing behoefden. Naar aanleiding hiervan is er een zorgpad Midden Brabant ontwikkeld met een centraal MDO. Momenteel werkt men nog aan het optimaliseren van het traject primaire reconstructie. Regie Het ziekenhuis geeft aan dat het hoofdbehandelaarschap bij de specialist bekend is, maar dit voor de verpleegkundige en de patiënt niet altijd duidelijk is. De inspectie vindt dit een belangrijk thema en geeft aan dat het van belang is af te stemmen wie de verantwoordelijkheid neemt als er iets gebeurt. Het ziekenhuis vertelt dat dit thema al diverse malen aan de orde is geweest en dat afstemming met het St. Elisabeth ziekenhuis op de planning staat. De inspectie adviseert de verpleegkundige adviesraad hierbij te betrekken. Afgesproken wordt dat er op 1 juni 2013 een geïmplementeerd systeem hoofdbehandelaarschap is, met een geldigheid op alle locaties. Uitkomsten van zorg Het percentage ablatio s in het ziekenhuis ligt al jaren hoog. Hier heeft het ziekenhuis onderzoek naar gedaan. Het percentage lijkt niet het gevolg van indicatiestelling, doordat de in het TweeSteden werkzame specialisten op verschillende locaties zijn opgeleid waar zij geen hoge percentages hadden en eenzelfde wijze van preoperatieve work-up deden. Een verklaring kan wel de shared decision making in het ziekenhuis zijn, de besluitvorming ligt sterk bij de patiënt. De patiënten in het Tweesteden ziekenhuis kiezen sneller voor een ablatie dan voor een sparende operatie, dit beeld werd bevestigd in een landelijke studie. De maatschap heeft een complicatiebespreking zoals dat voor het gehele ziekenhuis geldt. Uit de aangeleverde indicatoren is gebleken dat er van twee patiënten niet bekend zou zijn geweest of er tumorweefsel is achtergebleven. Dat is onjuist gebleken. Dossiers zijn opnieuw bekeken en van alle patiënten is dit gegeven bekend. 3. Monitoring en evaluatie van zorg Onverwacht lange opnameduur Het percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur (OLO) ligt hoger dan het landelijk gemiddelde. Het ziekenhuis heeft deze data geanalyseerd en merkte op dat er een dalende trend zichtbaar is sinds Deze daling is vermoedelijk het gevolg van de transitie van open- naar laparoscopische chirurgie. Bij het opsplitsen van de OLO naar specialisme was te zien dat de hoge OLO voornamelijk hoog was op de verloskunde en gynaecologie. Dit is te wijten aan Pagina 2 van 6

3 het feit dat de oncologische gynaecologie geïncludeerd is. Daarnaast is de datakwaliteit van het TweeSteden ziekenhuis momenteel onvoldoende voor het berekenen van de OLO, doordat verrichtingen niet geregistreerd kunnen worden in de LMR. Vanaf heden zal men de OLO realtime gaan monitoren in het programma Reflex, waarin data van verschillende specialismen opgenomen worden en zorg geëvalueerd kan worden tot op dossierniveau. In het St. Elisabeth ziekenhuis wordt ook met dit systeem gewerkt. Pijn Het TweeSteden ziekenhuis heeft een analyse gedaan naar haar pijnscores, daar het percentage patiënten met een pijnscore van >7 in de eerste 72 uur hoog ligt. Pijn wordt in het ziekenhuis continue geregistreerd, maandelijks krijgen alle afdelingen een rapportage. Bij uitsplitsing van de scores naar afdeling blijkt dat het percentage patiënten met een pijnscore het laagst is op de verloskamers en de afdeling kindergeneeskunde. Verklaring hiervoor kan zijn dat in de verloskamers vrijwel geen postoperatieve patiënten terecht komen en er hierdoor geen routine is in het vastleggen van pijnscores. Daarnaast is het ziekenhuis van mening dat het registreren van pijnscores op de huidige wijze volgens het ziekenhuis niet goed aansluit bij de patiënt op de verloskamer. Voor de hoge pijnscore heeft het ziekenhuis geen verklaring. Het TweeSteden ziekenhuis volgt het landelijke pijnprotocol. De data zijn geanalyseerd en ook het pijnbeleid is vergeleken met dat van andere ziekenhuizen. Wel is het ziekenhuis recentelijk gestart met het gebruik van pijnkaarten, zodat pijnscores realistischer aangegeven kunnen worden. Maagcarcinoom De volumenorm voor maagresecties wordt door het ziekenhuis niet gehaald. Momenteel vinden hierover gesprekken plaats met het Amphia en Jeroen Bosch ziekenhuis. Vermoedelijk zullen pancreasresecties gecentraliseerd gaan worden in het Jeroen Bosch ziekenhuis, leverresecties in het Amphia en maagchirurgie in het Oesophaguscentrum in Tilburg. Een ander alternatief is dat alle maagresecties uit het Jeroen Bosch en TweeSteden ziekenhuis naar Tilburg gaan en er met een gezamenlijk operatief team geopereerd wordt. In dat geval zal de voorzorg in het Jeroen Bosch plaatsvinden, de resectie in Tilburg voorafgegaan door een eenmalige controle door de anesthesist en chirurgen in Tilburg en nazorg en hoofdbehandelaarschap zal ook in Tilburg belegd worden. De Inspectie verwacht dat de ziekenhuizen uiterlijk 15 januari een formeel besluit hebben genomen over de verdeling van alle laag volume ingrepen van de heelkunde. De inspectie zal dit ook naar het Amphia en het Jeroen Bosch ziekenhuis berichten. Evaluatie van zorg Het TweeSteden ziekenhuis beschikt over een team Kwaliteit, veiligheid en transparantie. De thema s zijn opgesplitst in diverse werkgroepen die zich bijvoorbeeld bezighouden met kwaliteitsaudits, patiëntveiligheid, patiëntenparticipatie, documentbeheer en de indicatoren. Op uitkomsten van zorg wordt onder andere gestuurd door maandrapportages in het datawarehouse van ziekenhuisbrede indicatoren, met benchmarksoftware en door middel van HSMR/OLO middels Reflex. Resultaten van indicatoren worden digitaal via de teamleider teruggekoppeld naar de afdelingen. Incidenten en potentiële risico s die uit de dossierscreeningen komen, worden besproken in de necrologiecommissie (werkt volgens model Maastricht) en in complicatiebesprekingen. De dossiers van alle overleden patiënten worden door verpleegkundigen geanalyseerd met behulp Pagina 3 van 6

4 van triggers. Als bepaalde triggers worden opgemerkt, wordt er opgeschaald naar betrokken specialisten. Indien nodig kan ook opgeschaald worden naar de medische staf. Onlangs heeft het ziekenhuis meegedaan aan het onderzoek naar onbedoelde schade en overlijden (Zorgmonitor) van Nivel, de uitkomst leverde geen onverwachte zaken op en zal worden meegenomen in de werkgroep patiëntveiligheid. Een voorbeeld van een uitkomst is dat het ziekenhuis de overdrachten tussen verschillende afdelingen beter moet structureren, hier wordt momenteel op ingezet. Door prospectieve risicoanalyses te doen probeert men incidenten voor te zijn. Sinds 1,5 jaar doet men prospectieve risicoanalyses voor alle medische apparatuur, hier loopt het ziekenhuis mee voorop. Momenteel is men bezig het kwaliteit-, veiligheid- en transparantieprogramma af te stemmen met het St. Elisabeth ziekenhuis. VMS Hoewel het landelijke VMS-programma is afgelopen, blijft er aandacht voor de VMS-thema s in het ziekenhuis. Per thema zijn verantwoordelijken aangesteld die moeten zorgen voor de borging. Daarnaast worden er trainingen aangeboden en maakt VMS deel uit van e-learning. Ook wordt er aan toetsing on the job gedaan, waarbij gekeken wordt op afdelingen of thema s goed geïmplementeerd zijn. Maandelijks worden er rapportages met indicatoren naar de leidinggevenden verstuurd. Wanneer een indicator onder de norm scoort wordt er een plan van aanpak opgesteld. De thema s worden weergegeven in een dashboard waar met behulp van stoplichtkleuren aangegeven is hoe ver het thema geïmplementeerd is. Driemaal per jaar wordt de veilige zorg, zo doe je dat -beker uitgereikt aan de afdeling die het beste idee heeft omtrent veilige zorg. Wanneer het deze afdeling binnen een jaar lukt dit idee ziekenhuisbreed te verspreiden worden zij extra beloond. Het ziekenhuis geeft aan dat het delen van successen op andere gebieden soms nog te weinig ingebed is. IFMS Het ziekenhuis is voornemens eind 2014 een deelnemingspercentage van 100% IFMS te hebben bereikt. Ultimo 2013 scoren zij hierop naar verwachting 58%. Het ziekenhuis vindt de trajecten lang duren, mede door een tekort aan auditoren. Het deelnemerspercentage groeit gestaag. De inspectie verwacht dat uiterlijk 2014 alle medische specialisten ten minste eenmaal hebben deelgenomen aan het IFMS. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Meldingen en klachten Het TweeSteden ziekenhuis beschikt over een klachtencommissie en een klachtenfunctionaris. De meeste klachten komen terecht bij de klachtenfunctionaris en gaan over bejegening, informatievoorziening of het niet eens zijn met de behandeling. Jaarlijks ontvangt de raad van bestuur een rapportage van de klachtenfunctionaris met de meest voorkomende klachten en verbetermaatregelen. Calamiteiten worden door de specialist altijd aan de inspectie gemeld, ook als er twijfel is over een incident of calamiteit. Na het melden aan de inspectie en het uitvoeren van een SIRE-analyse wordt er teruggekoppeld aan de betrokkenen bij de casus en is het management verantwoordelijk voor opvolging van acties. Pagina 4 van 6

5 De inspectie geeft aan de adviezen van klachtencommissie soms weinig SMART te vinden. Hierdoor is het lastig om goede verbetermaatregelen te nemen. De raad van bestuur erkent dit en zal dit met de klachtencommissie bespreken. Het TweeSteden ziekenhuis is bezig met de verdere digitalisering van haar patiëntendossiers. Men geeft aan problemen te voorzien bij de inzage van dossiers door patiënten bij klachten als de dossiers digitaal zijn. Onduidelijk is wat hierbij tot het medisch dossier behoort. De inspectie geeft aan dat hier geen alles omvattende normen voor zijn maar dat de KNMG hier wel behulpzaam in kan zijn. Gynaecologische oncologie Het TweeSteden/St. Elisabeth ziekenhuis vormt samen met het Catharinaziekenhuis een derdelijns centrum voor gynaecologische oncologie in Brabant. In het centrum werkt men met eenduidige zorgpaden en protocollen en is er zowel een regionaal als lokaal MDO. De gynaecologische oncologie krijgt vanuit de zorgverzekeraar weinig belangstelling en er is vanuit de verzekeraar nog geen eenduidige visie. Recentelijk zijn de SONCOS-normen aangenomen door de NVOG. De volumenorm voor gynaecologische oncologie staat nu op 20. Een aantal centra haalt deze norm momenteel niet en zal in de toekomst moeten gaan verwijzen. Momenteel loopt men aan tegen versnippering van zorg en expertise waardoor er onvoldoende dedicated gynaecologische teams zijn, gynaecologische oncologen zijn daarnaast vaak onderweg van en naar ziekenhuizen, terwijl op verschillende locaties een geheel multidisciplinair team nodig is. Ondanks dat de normen van de beroepsverenigingen gevolgd worden, is in de huidige constructie de expertise gespreid en niet voldoende geconcentreerd. Momenteel wordt het scenario van een centrumlocatie uitgewerkt en binnenkort besproken met de zorgverzekeraar. Coloncarcinoom Het percentage reïnterventies bij een colorectaal carcinoom lag al een aantal jaren hoog. Recentelijk is het ziekenhuis gestart met laparoscopische chirurgie, het ziekenhuis heeft hierin veel geïnvesteerd. Met uitzondering van acute resecties worden alle ingrepen laparoscopisch gedaan. Vanaf 1 oktober worden colorectale resecties van zowel het St. Elisabeth ziekenhuis als het TweeSteden in het TweeSteden ziekenhuis gedaan. In 2013 scoort het ziekenhuis op reïnterventies nu onder het landelijk gemiddelde. Volgens het ziekenhuis is dit te wijten aan de transitie naar laparoscopie. Ook rectumchirurgie kent minder reïnterventies sinds deze ingrepen laparoscopisch gedaan worden. Daarnaast loopt de maatschap chirurgie voorop in de lateralisatie van een aantal ingrepen. Naast colonchirurgie is de vaatchirurgie ook al gelateraliseerd. Vanaf januari 2014 zullen ook de cardiologie en neurologie lateraliseren. Longcarcinoom Sinds 2009 wordt de longchirurgische zorg in Midden-Brabant geconcentreerd in het TweeSteden ziekenhuis. Longresecties vinden plaats via video assisted thoracoscopic surgery, wat ertoe leidt dat de patiënt minder kans heeft op het chronisch pijnsyndroom. Doel van de concentratie is het ontwikkelen van een centre of excellence in de regio. Met ingang van 1 januari 2014 is er een samenwerkingsverband met het Jeroen Bosch ziekenhuis voor de 24/7 uur continuïteit van zorg. Pagina 5 van 6

6 EAC sterfte De indicator sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie schept onduidelijkheid in het ziekenhuis. Men geeft aan niet goed te weten hoe deze indicator te interpreteren en problemen te ondervinden met het genereren van informatie uit de gemeentelijke basisadministratie. Dit geldt met name bij patiënten die niet uit Tilburg komen omdat van hen niet altijd het overlijden wordt doorgegeven. De inspectie zal dit intern aankaarten. 5. Vaststelling afhandelbrief jaargesprek In het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Alle medisch specialisten in het TweeSteden ziekenhuis hebben uiterlijk 31 december 2014 ten minste eenmaal deelgenomen aan het IFMS. - De inspectie vraagt de ziekenhuizen in Tilburg, s-hertogenbosch en Breda om uiterlijk 15 januari de verdeling volume-ingrepen heelkunde bekend te maken. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 6 van 6