Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Maasziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) VGR Datum 25 januari 2017

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 22 maart mei 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Maasziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) VGR Datum 25 januari 2017 Plaats Boxmeer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling op de afdeling orthopedie, waarbij specifiek items van de LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis In 2016 is aandacht gegeven aan een aantal zaken om de bedrijfsvoering te verbeteren: - De ziekenhuisorganisatie is aangepast, o Het aantal managers organisatiebreed is verminderd. Bij de ondersteunende afdelingen zoals financiën, HR en facilitair is een aantal mensen ontslagen; o De medisch specialisten krijgen een meer nadrukkelijke rol in het aansturen van de vakgroepen en afdelingen, waarbij de raad van bestuur in de lead blijft; o Er zijn seniorfuncties ontwikkeld binnen de verpleegafdelingen en de medisch ondersteunende afdelingen; - Het ziekenhuis heeft een visie op zorg opgesteld voor geheel Pantein, waar het ziekenhuis onderdeel van is. Daarbij wordt als besturingsfilosofie zelforganisatie gehanteerd, waarbij het bestuur ondersteunend is aan de vraagkant van zorg; - De samenwerking met het RadboudUMC is geïntensiveerd; Pagina 1 van 5

2 - Er zijn afspraken gemaakt met de bank en met zorgverzekeraars; - De Sint Maartenskliniek gaat meer zorg uitvoeren in het Maasziekenhuis; uitbreiding vindt plaats voor de specialismen reumatologie en kinderorthopedie. Governance en management: - In 2016 zijn vier leden van de raad van toezicht gewisseld waarvan één lid de portefeuille financiën heeft en de voorzitter hoogleraar kwaliteit is. Eén lid van de raad van toezicht is op voordracht van de cliëntenraad aangetreden. De leden van de raad van toezicht zullen meer zichtbaar in de organisatie zijn; - De raad van bestuur bestaat nu uit één lid, er is één vacature voor een CFO. De werving voor een CFO is gaande; - De samenwerking tussen medische staf en bestuur is geïntensiveerd en organisatorisch belegd. De staf heeft een mandaat in het bestuur, waardoor het nadrukkelijk mede verantwoordelijk is voor de aansturing van de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg; - Pantein heeft een ziekenhuismanager aangesteld voor het ziekenhuis en bijna alle medisch specialisten zijn in loondienst. Het ziekenhuis heeft een visie op kwaliteit geformuleerd waarbij kwaliteit weergegeven wordt als een mix van merkbare kwaliteit en professionele kwaliteit. Iedere afdeling heeft een kwaliteitsbewaker. Met behulp van een dashboard zijn de uitkomsten van gemeten indicatoren inzichtelijk voor alle medewerkers. Steeds meer richtlijnen worden organisatiebreed (binnen Pantein zorggroep) opgesteld. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Indicatoren met een afwijkend signaal: - Pacemakerimplantaties: Het aantal geïmplanteerde pacemakers zit net boven de norm. In het ziekenhuis zijn twee cardiologen die pacemakers implanteren. De cardiologen implanteren ook pacemakers in het RadboudUMC. Het percentage reїnterventies is lager dan in Bij het implanteren van de pacemakers is een technicus van de industrie aanwezig. Voor verdere controle is een physician assistant in het ziekenhuis. - Het ziekenhuis levert geen gegevens meer aan bij Prezies. De uitkomsten worden besproken met de samenwerkende ziekenhuizen. Hun aantallen benchmarken ze met deze ziekenhuizen. Vanwege de lage aantallen vindt het ziekenhuis aansluiten bij Prezies weinig zinvol. De aantallen zijn voor de orthopedische patiënten bekend bij zowel het Maasziekenhuis als de St. Maartenskliniek. - In het algemeen geldt dat net wordt voldaan aan de gestelde volumenormen. Het gaat niet alleen om de operateur, ook het team moet voldoende ervaring hebben. Bij de selectie van patiënten houdt het ziekenhuis rekening met het niveau van de intensive care, door alleen patiënten te opereren met een lage ASA classificatie. Pagina 2 van 5

3 Het ziekenhuis heeft zelf een aantal indicatoren bepaald waar zij de focus op legt. Dit betreft de volgende indicatoren; medicatieverificatie bij ontslag, high risk medicatie, aantallen borst-, colon- en rectumoperaties, aantallen pacemakers, delierscreening, ondervoeding, pijnscores en decubitus. Ten aanzien van medicatieverificatie bij ontslag is een stijgende lijn te zien waarbij wordt onderzocht of het financieel haalbaar is om in het weekend hier een apothekersassistent voor in te zetten. In het stafoverleg is een ziekenhuisapotheker geweest om aandacht te vragen voor dit onderwerp. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De inspectie heeft een overzicht ontvangen van het ziekenhuis met de stand van zaken ten aanzien van implementatie van de verbetermaatregelen die zijn voortgekomen uit de calamiteitenonderzoeken. De inspectie heeft hier geen aanvullende vragen over. Het ziekenhuis heeft een extern onderzoek uit laten voeren naar het aanschaftraject voor nieuwe apparatuur. Dit traject bleek te ingewikkeld georganiseerd waardoor zaken misliepen. Het proces wordt nu eenvoudiger gemaakt. Het ziekenhuis overweegt hiervoor een nieuw volgsysteem aan te schaffen. Een Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) maakt standaard onderdeel uit van de procedure. Naar aanleiding van een onaangekondigd bezoek van de inspectie is de scholing van arts-assistenten geoptimaliseerd. Wanneer een melding van een calamiteit binnenkomt, wordt de betreffende zorgverlener benaderd een collega (peersupport) met als doel steun te verlenen en een open proces te bevorderen. Na iedere calamiteit vindt standaard een nabespreking plaats met alle betrokkenen. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid. In november 2017 vindt de NIAZ accreditatie plaats. Het ziekenhuis is recent gestart met traceraudits, er worden nog tracerauditoren geworven. Ook medisch specialisten nemen hieraan deel. Bij de veiligheidsrondes lopen regelmatig leden van de cliëntenraad mee, de bestuurder gaat hier ook aan deelnemen. In 2016 is het aantal VIM meldingen teruggelopen. Mogelijk had dit met de periode van reorganisatie te maken. Er vinden geen veranderingen plaats ten aanzien van de klachtenfunctionaris en klachtencommissie naar aanleiding van het in werking treden van de Wkkgz. De klachtencommissie is voor heel Pantein werkzaam. Het ziekenhuis is aangesloten bij een geschillencommissie. Het ziekenhuis voert doorlopend een eigen patiënttevredenheidsonderzoek (PTO) uit. Het ziekenhuis onderzoekt of zij gaan deelnemen aan de PREM s. Het ziekenhuis heeft met alle zorgverzekeraars afspraken gemaakt en werkt aan een volumeplan voor de komende jaren. Het ziekenhuis vraagt actief aan patiënten of zij hun waardering voor het ziekenhuis en de medisch specialisten op ZorgkaartNederland willen delen, door hen een kaartje over ZorgkaartNederland mee te geven. Pagina 3 van 5

4 Het bestuur heeft inzage in de visitatierapporten van de vakgroepen. Tevens wordt zij geïnformeerd als een medisch specialist betrokken is bij een tuchtzaak. Het stafbestuur heeft een buddysysteem ingesteld waar medisch specialisten gebruik van kunnen maken als zij betrokken zijn bij een calamiteit of tuchtzaak. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis richt zich de volgende risico s: - Personele bezetting; het ziekenhuis zoekt verpleegkundigen, zowel algemeen als gespecialiseerd en zowel voor in de thuiszorg als in de ouderenzorg. De verhouding MBO HBO opgeleide verpleegkundigen is niet bekend. Wel vindt functiedifferentiatie plaats op de afdelingen. Iedere medewerker houdt een portfolio bij in het kennisportaal, de verantwoording hiervoor ligt bij de medewerker zelf. De bestuurder heeft zicht op de herregistraties van de medisch specialisten. - Transitie ondersteunende afdelingen; de formatie is teruggebracht vanuit de visie dat het vraaggestuurd werken van de staf en zelforganiserend werken van de teams deze reductie mogelijk maakt. - Registratie aan de bron is sterk verbeterd waardoor het ziekenhuis beter zicht heeft op haar financiën. - Communicatie met de patiënt; uit het PTO kwam naar voren dat deze nog te wensen over laat. De cliëntenraad is bij de verbetering hiervan actief betrokken. Een wens is om een patiëntenportaal te realiseren, dit wordt waarschijnlijk mogelijk met de overgang naar HIX. Daarnaast wordt ten behoeve van de communicatie met de medisch specialist de 3 goede vragen geïntroduceerd. - Er is een investeringsstop en scholingsstop (alleen voor niet noodzakelijke scholingen) geweest in Het bestuur heeft een begroting voor acute zaken, hierover neemt zij het besluit. Het ziekenhuis bepaalt de risico s op basis van de risicoanalyse die één keer per jaar wordt uitgevoerd. De stand van zaken wordt ieder kwartaal binnen diverse afdelings- en vakgroepoverleggen en met de raad van toezicht besproken. In deze overleggen worden ook de uitkomsten van de bepaalde indicatoren besproken. Per vakgroep is een dashboard ingericht waarin gegevens over kwaliteit en financiën tezamen duiding geven van het ziekenhuis. Deze informatie is per en voor elke afdeling beschikbaar. Alle medewerkers hebben of krijgen inzicht in alle dashboards. Het instrument wordt nog verder ontwikkeld. Naast de door de organisatie bepaalde indicatoren is het ook mogelijk dat vakgroepen zelf indicatoren vaststellen waar zij op willen sturen, bijvoorbeeld op het vlak van visitaties. Vakgroepen kunnen via hun manager aan geven welke informatie zij terug willen zien in hun dashboard. Het ziekenhuis is met de vakgroepen in gesprek hoe de zorg er kwalitatief voorstaat. Het ziekenhuis wil meer verbindingen leggen, intern en extern (met opvolgende zorg). Er is aandacht voor zowel wat op een specifieke afdeling moet gebeuren, als ziekenhuisbreed. Hier is een aantal richtlijnen voor opgesteld. De verbinding met opvolgende zorg wordt verder ontwikkeld met zorgcentra, thuiszorg, etc. Protocollen worden steeds meer op elkaar afgestemd. De bestuurder is voorzitter van de werkgroep voor regionale zorgpaden. Binnen het ziekenhuis is een keuze gemaakt welke overleggen gecontinueerd worden. Er is een meer efficiënte indeling gemaakt. Ook is een aantal rapportages afgeschaft, in het kader van structureel monitoren en direct ingrijpen. Pagina 4 van 5

5 3.5 Cultuurreflectie door de raad van bestuur Het ziekenhuis heeft in de afgelopen periode een professionaliseringsslag gemaakt. Voorheen was een meer sturende rol voor de ondersteunende afdelingen, nu ligt de verantwoordelijkheid meer bij de professional en hebben de ondersteunende afdelingen een ondersteunende rol. Dit levert energie op bij het personeel en heeft daardoor een positieve uitwerking op de organisatiecultuur. De registraties zijn gericht op weten wat ze doen en daaruit doen wat ze willen. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling. Hiervoor bezocht de inspectie de afdeling orthopedie. Op de afdeling is gesproken met het hoofd van de antistollingscommissie, een lid van de antistollingscommissie, een orthopeed en teammanager. Tevens werden, met toestemming van de patiënten, twee dossiers ingezien. Het antistollingsbeleid in het ziekenhuis is op orde. Er zijn enkele afspraken geformuleerd. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie vraagt het ziekenhuis uit te zoeken wat de reden is dat het percentage interventies na pacemakerimplantatie aan de hoge kant is en een reactie hierop vóór 1 april 2017 aan de inspectie te sturen. - De inspectie wil graag worden geïnformeerd wanneer meer duidelijkheid is over een nieuwe bestuurder. Pagina 5 van 5