Ziekenhuis Gelderse Vallei T.a.v. mevrouw drs. M.M. van t Veld, voorzitter raad van bestuur Postbus HN EDE

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht Ziekenhuis Gelderse Vallei T.a.v. mevrouw drs. M.M. van t Veld, voorzitter raad van bestuur Postbus HN EDE Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij ri.utrecht@igj.nl Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Ziekenhuis Gelderse Vallei Bijlagen 1 Geachte mevrouw Van t Veld, Op 12 mei 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (thans Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting, hierna weergegeven als: de inspectie) Ziekenhuis Gelderse Vallei (hierna: het ziekenhuis) voor zes maanden onder verscherpt toezicht gesteld. Aanleiding hiervoor was dat de inspectie na een bestuurscrisis risico s zag voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting het verscherpt toezicht bij Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede op heeft opgeheven. U bent hierover per telefoon op deze datum door ondergetekende geïnformeerd. Bevindingen inspectie Tekortkomingen bij het ziekenhuis en te treffen maatregelen Bij de instelling van het verscherpt toezicht stelde de inspectie vast dat: - Er nog geen sprake was van voldoende voortgang bij de opvolging van de aanbevelingen voortkomend uit het externe onderzoek van maart 2017 in opdracht van de raad van toezicht, met name wat betreft de structurele praktisch uitwerking van de samenwerking tussen raad van bestuur en medische staf; - De onderliggende factoren die het ontstaan van frictie en het escaleren tot een bestuurscrisis mogelijk hebben gemaakt, door het ziekenhuis nog onvoldoende waren geïdentificeerd, waardoor het zicht op structurele verbetermogelijkheden nog niet compleet was; - De door het ziekenhuis doorgevoerde personele maatregelen in dit verband, als weliswaar noodzakelijk en behulpzaam op korte termijn moesten worden beschouwd, maar niet als doeltreffend om de kans op het optreden van een bestuurscrisis op langere termijn te reduceren; - Een expliciete inzet van het ziekenhuis op verbetering van cultuur en gedrag nog miste. Pagina 1 van 6

2 De inspectie heeft het ziekenhuis gevraagd om in een periode van zes maanden maatregelen te treffen zodat: 1. In aanvulling op het externe onderzoek dat was gedaan, zou worden nagegaan hoe begin 2015 een voedingsbodem kon bestaan waarin frictie tussen de raad van bestuur en de medische staf kon escaleren tot een bestuurscrisis waarbij kwaliteit en veiligheid van zorg in het geding kwamen; 2. Structurele verbetermaatregelen zouden worden doorgevoerd die (mede) waren gebaseerd op de onder 1 bedoelde aanvullende analyse; 3. De raad van bestuur van het ziekenhuis op sterkte zou worden gebracht; 4. De raad van toezicht haar rol en functioneren zou verbeteren op basis van evaluatie waarbij de onder 1 bedoelde aanvullende analyse zou worden betrokken; 5. De raad van toezicht in personeel opzicht zorgvuldig zou worden gecompleteerd en ten aanzien van het profiel van de te werven nieuwe leden rekening zou worden gehouden met de uitkomsten van de onder 4 bedoelde evaluatie en de onder 1 bedoelde aanvullende analyse; 6. Expliciet zou worden ingezet op verbetering van cultuur en gedrag. De inspectie heeft het ziekenhuis gevraagd om binnen vier weken na het instellen van het verscherpt toezicht te komen met een plan van aanpak waarin de punten 1 t/m 6 zouden worden geadresseerd. Verder verwachtte de inspectie van de bestuurder van het ziekenhuis een maandelijkse voortgangsrapportage te ontvangen. Toetsingskader Bij de beoordeling of het ziekenhuis de gevraagde maatregelen heeft doorgevoerd, baseert de inspectie zich op de navolgende wetgeving en richtlijnen. Bij de beoordeling van clinical governance en veiligheidscultuur: Wkkgz Wtzi Governancecode Zorg, BOZ, 2017; NTA 8009, Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen, NEN, 2014 Toezichtkader Toezicht op Goed Bestuur, IGZ en NZa, juli Onderzoeksmethodiek De inspectie hanteerde verschillende methoden van onderzoek te weten: Bestuursgesprekken met vertegenwoordiging van de raad van bestuur, het medisch-stafbestuur en de raad van toezicht bij aanvang, na drie maanden en na zes maanden; Gesprek met een brede vertegenwoordiging van bestuur, management en professionals van het ziekenhuis; Gesprekken met de raad van bestuur al dan niet in aanwezigheid van een afvaardiging van het medisch-stafbestuur; Gesprekken met de raad van toezicht al dan niet in aanwezigheid van een afvaardiging van de raad van bestuur; Een gesprek met de ondernemingsraad; Een gesprek met de verpleegkundige adviesraad; Onaangekondigde inspectiebezoeken met specifieke zorgprocessen als onderwerp; Pagina 2 van 6

3 Het ter inzage opvragen van documenten waaronder: o De maandelijkse voortgangsrapportages betreffende de binnen het verscherpt toezicht te nemen maatregelen; o Agenda s en notulen van de door de raad van bestuur ingestelde werkgroepen; o Notulen van een recente vergadering van de raad van toezicht; o De evaluatie van de raad van toezicht; o De jaarkalender van de raad van toezicht; o De samenwerkingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en de coöperatie van vrijgevestigd medisch specialisten; o De procedure mogelijk disfunctioneren medisch specialisten. Een overzicht van de gesprekken en inspectiebezoeken wordt gegeven in bijlage 1. De voortgang van verbetermaatregelen voortvloeiend uit de inspectiebezoeken werd door het ziekenhuis opgenomen in de maandelijkse voortgangsrapportages. Resultaten Tijdens de inspectiebezoeken manifesteerden zich geen directe risico s voor de kwaliteit en veiligheid van zorg, die redelijkerwijs terug te voeren waren op de bestuurscrisis. Wel stelde de inspectie vast dat bij multidisciplinaire samenwerking in de zorg er aanvankelijk bij professionals reserves waren, om andere professionals aan te spreken op hun rol in die samenwerking. Dit kwam voor bij verscheidene zorgprofessionals inclusief medisch specialisten (onder andere inspectiebezoek betreffende kinderoncologie). De basis om de zorg multidisciplinair te verbeteren ontbrak ook vaak, doordat er geen gezamenlijke evaluatie of complicatiebespreking van de multidisciplinaire zorgverlening werd uitgevoerd (inspectiebezoeken betreffende kritieke diagnostiek en betreffende antistolling). Disciplineoverstijgende regie en overkoepelende verantwoordelijkheid kwamen niet altijd tot uitdrukking (inspectiebezoeken betreffende antistolling en betreffende high risk medicatie). Op systeemniveau werd onvoldoende verantwoordelijkheid genomen door tekortkomingen uit interne audits ongeadresseerd te laten (inspectiebezoek high risk medicatie). Na het doen van een prospectieve risicoanalyse kon het voorkomen dat de noodzakelijke risicomitigerende maatregelen niet werden genomen (inspectiebezoek betreffende convenant medische technologie). Uit de voortgangsrapportages van het ziekenhuis blijkt het adresseren van de geconstateerde tekortkomingen. Van belang hierbij is eveneens de ontwikkeling in de besturing van het ziekenhuis, waarop hieronder zal worden ingegaan. Op het gebied van de medische technologie zijn separaat verbetermaatregelen aan het ziekenhuis opgelegd. Ten aanzien van de door het ziekenhuis door te voeren maatregelen constateerde de inspectie het volgende: 1. In aanvulling op het externe onderzoek dat was gedaan, zou worden nagegaan hoe begin 2015 een voedingsbodem kon bestaan waarin frictie tussen de raad van bestuur en de medische staf kon escaleren tot een bestuurscrisis waarbij kwaliteit en veiligheid van zorg in het geding kwamen: Pagina 3 van 6

4 Aanvankelijk vonden ziekenhuisbestuurder en medische staf, maar ook de raad van toezicht dat met de personele wisselingen de voedingsbodem voor een bestuurscrisis was weggenomen. Gaandeweg het verscherpt toezicht groeide het besef dat beoordeling van de raad van bestuur door de raad van toezicht, zelfreflectie van de raad van bestuur en zelfevaluatie van de raad van toezicht structureel moesten worden ingebed (Governancecode). Verder was in het externe onderzoek aanbevolen dat de samenwerkingsovereenkomst van het ziekenhuis met de vrijgevestigd medisch specialisten moest worden herzien. De inspectie heeft eraan vastgehouden dat met het oog op goede zorg deze overeenkomst duidelijker zou worden uitgewerkt in binnen het ziekenhuis geldende afspraken, die dan ook aantoonbaar moesten zijn onderschreven. De raad van toezicht heeft verder onderkend dat zij beter rolvast moet zijn en besluiten door de leden van de raad van toezicht gedragen moeten zijn c.q. verschillen van inzicht tussen de leden beter moeten worden uitgediscussieerd. 2. Structurele verbetermaatregelen zouden worden doorgevoerd die (mede) waren gebaseerd op de onder 1 bedoelde aanvullende analyse: Eind oktober heeft de medische staf van het ziekenhuis zich erover uitgesproken dat er één aanspreekpunt van de medische staf voor de raad van bestuur moet komen. De raad van bestuur heeft twee bestuursleden van de medische staf uitgenodigd deel te nemen aan de bestuursvergaderingen, vooruitlopend op een bestuursvorm waarbij de medisch specialisten via een vorm van cobestuur structureel bij het ziekenhuisbestuur betrokken zullen worden. Tevens zijn er afspraken gemaakt, dat bij een persisterend verschil van inzicht tussen de raad van bestuur en het medisch-stafbestuur, door de raad van toezicht zal worden beslist. Bovenstaande elementen zijn in een gezamenlijke verklaring van 1 november 2017 van de voorzitters van de raad van bestuur, de raad van toezicht en het medisch stafbestuur in de richting van de inspectie bevestigd. 3. De raad van bestuur van het ziekenhuis op sterkte zou worden gebracht: Er is sinds 1 oktober 2017 een nieuwe voorzitter raad van bestuur in functie. Het is niet helemaal duidelijk of de opvolging van het interim lid raad van bestuur aansluitend zal worden opgevolgd door een vast lid raad van bestuur. Op verzoek van de inspectie is door de raad van toezicht toegezegd dat er een overdracht van de interim-bestuurder op de vaste bestuurder zal worden georganiseerd. 4. De raad van toezicht haar rol en functioneren zou verbeteren op basis van evaluatie waarbij de onder 1 bedoelde aanvullende analyse zou worden betrokken: De raad van toezicht heeft een evaluatie uitgevoerd en het ziet ernaar uit dat de raad van toezicht handelt naar het geleerde. Pagina 4 van 6

5 5. De raad van toezicht in personeel opzicht zorgvuldig zou worden gecompleteerd en ten aanzien van het profiel van de te werven nieuwe leden rekening zou worden gehouden met de uitkomsten van de onder 4 bedoelde evaluatie en de onder 1 bedoelde aanvullende analyse: De raad van toezicht is op sterkte gebracht en heeft de CV s van de nieuw benoemde leden met de inspectie gedeeld. Ervaring met het bestuur van ziekenhuizen is in de raad van toezicht vertegenwoordigd. 6. Expliciet zou worden ingezet op verbetering van cultuur en gedrag: Er is een opdracht gegeven voor een cultuurtraject aan een extern bureau. Met de operationele uitwerking is gewacht totdat er voldoende stabiliteit in de besturing zou zijn. Conclusie Op basis van de het voorgaande concludeert de inspectie dat de risico s voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis en de kwaliteit en veiligheid van zorg voldoende zijn weggenomen. Het ziekenhuis heeft in het traject van het verscherpt toezicht ervan blijk gegeven te kunnen sturen op verbetering. De inspectie is van oordeel dat het ziekenhuis de verdere ontwikkeling van een bestendige en op goede zorg gerichte bestuursstructuur op eigen kracht ter hand moet nemen. De inspectie heft daarom het verscherpt toezicht bij het ziekenhuis op. De inspectie ziet nog wel de volgende aandachtspunten voor het ziekenhuis en zal er gericht op toezien dat daar binnen redelijke termijn voldoende verbeteringen in worden aangebracht: - Het binnen afzienbare termijn op sterkte brengen van de raad van bestuur. De inspectie vindt hierbij aandacht noodzakelijk voor het borgen van de continuïteit van bestuur en een goede afstemming tussen het vertrek van de interim-bestuurder en de start van het nieuwe vaste lid van de raad van bestuur. - Het op korte termijn definitief besluiten over een bestuursstructuur die borg staat voor goede zorg. Dat het ziekenhuis uiteindelijk een heel andere bestuursstructuur wil nastreven, maakt hiervoor geen verschil. De beperkte uitwerking van de samenwerkingsovereenkomst van het ziekenhuis met de (vrijgevestigd) medisch specialisten is als mede oorzaak van de bestuurscrisis uiteindelijk onderkend maar nog niet finaal geadresseerd. De gezamenlijke verklaring van de raad van bestuur, de raad van toezicht en het medisch stafbestuur van 1 november 2017 onderstreept de intenties van betrokkenen om tot een goede uitwerking hiervan te komen. - Het cultuurtraject dat het ziekenhuis voorstaat voldoende SMART beschrijven en tot uitvoering brengen. Duidelijkheid over het gewenste effect op de patiëntveiligheidscultuur in het ziekenhuis is noodzakelijk om het traject te kunnen monitoren. Pagina 5 van 6

6 De inspectie ziet in alle gevoerde gesprekken voldoende reden om te werken aan verbetering van de cultuur, zowel binnen de ziekenhuisorganisatie als binnen de medische staf. - Verdere compliance aan de Governance Code Zorg is nog aangewezen. De inspectie zal de vorderingen bij Ziekenhuis Gelderse Vallei blijven volgen en zo nodig nadere handhavende maatregelen nemen. Procedure verscherpt toezicht en openbaarmaking Het opheffen van verscherpt toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en daarom niet vatbaar voor bezwaar en beroep. U bent inmiddels in de gelegenheid gesteld vóór maandag 20 november 2017, 10:00 uur, uw reactie op het opheffen van verscherpt toezicht schriftelijk kenbaar te maken aan de inspectie. Deze zal als bijlage bij deze brief, actief openbaar worden gemaakt op de website van de inspectie ( De openbaarmaking gaat gepaard met een persbericht. U heeft, conform artikel 4.8 van de Algemene wet bestuursrecht, tot maandag 20 november 2017, 10:00 uur, de gelegenheid uw eventuele bedenkingen tegen de openbaarmaking van de opheffing van het verscherpt toezicht in te dienen. Het indienen van deze bedenkingen kan zowel mondeling als schriftelijk. Indien u geen bedenkingen indient tegen openbaarmaking wordt deze brief, uw schriftelijke reactie op de opheffing van verscherpt toezicht en een persbericht op gepubliceerd. Indien u wel bedenkingen indient tegen openbaarmaking, zullen deze in behandeling worden genomen in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Hangende deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats. Uw eventuele bedenkingen tegen de actieve openbaarmaking kunt u meedelen aan ondergetekende op telefoonnummer:, of mailen naar het algemeen adres van de inspectie: ri.utrecht@igj.nl, met een cc naar, onder vermelding van het kenmerk rechts boven aan deze brief. De inspectie gaat ervan uit u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend,, coördinerend/specialistisch inspecteur 1 1 Bij ondertekening gebruiken wij de organisatienaam genoemd in de wetten op het terrein van de volksgezondheid en de jeugdhulp. Pagina 6 van 6

7 BIJLAGE 1 Overzicht van de interventies van de inspectie Interventie inspectie Onderwerp van toetsing/gesprek Mei Start verscherpt toezicht Onaangekondigd inspectiebezoek Kinderoncologie in shared care centrum Onaangekondigd inspectiebezoek. Kritieke diagnostische bevindingen Antistollingbeleid Juli Onaangekondigd inspectiebezoek. Spoedinterventiesysteem aan de hand van onverwachte IC-opname Gesprek met raad van bestuur en vertegenwoordigers van medische staf, verpleegkundige adviesraad en middenmanagers Tot stand komen plan van aanpak Onaangekondigd inspectiebezoek. High risk medicatie Augustus Bestuursgesprek bij de inspectie Voortgang na 3 maanden September Onaangekondigd inspectiebezoek. Convenant medische technologie Oktober Onaangekondigd inspectiebezoek. Goed bestuur Gesprek met nieuwe voorzitter raad van bestuur Kennismaking en visie Gesprek met raad van toezicht, gedeeltelijk in aanwezigheid van de raad van bestuur Verbeteringen functioneren raad van toezicht Visie op goed bestuur Voortgang in de ontwikkeling van het ziekenhuis Bestuursgesprek bij de inspectie Voortgang na 6 maanden November Einde nominale looptijd verscherpt toezicht