Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Maasstad Ziekenhuis. Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Maasstad Ziekenhuis VGR Datum 26 oktober 2016 Plaats Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek (verslag) is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur een onaangekondigd bezoek aan de verpleegafdeling urologie voor een toetsing van de normen uit de VMS praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 5 januari februari 2017 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Per juni 2016 heeft het ziekenhuis een nieuwe voorzitter raad van bestuur, de heer Langebach. In november 2016 vindt een wisseling van voorzitter medisch stafbestuur plaats. In het medisch specialistisch bedrijf (MSB) zijn bijna alle vakgroepen vertegenwoordigd. De kaakchirurgen en plastisch chirurgen hebben zich separaat georganiseerd. De Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ) heeft het ziekenhuis, zonder voorwaarden, voor vijf jaar geaccrediteerd. Het aantal arts-assistenten in opleiding in het ziekenhuis wordt kleiner en het ziekenhuis heeft te maken met een dreigende krapte. Dit punt heeft het ziekenhuis geagendeerd en besproken in het OOR-overleg Zuid West Nederland om de totale regio in beeld te brengen als het gaat om arts-assistenten in opleiding werkzaam in de regio. In de diensten is (nog) geen sprake van problemen, het ziekenhuis doet daardoor meer beroep op arts-assistenten niet in opleiding. Het ziekenhuis is kandidaat lid van de Santeon groep. Met het Maasstad ziekenhuis bestaat de groep momenteel uit zeven leden. Dit biedt mogelijkheden op het gebied van verbetering van kwaliteit en het uitwisselen van deskundigheid. De raad van bestuur spreekt de ambitie uit om hét prostaat operatie centrum voor de westkant van Nederland te worden. Hiertoe werkt het ziekenhuis samen met het Erasmus MC, Santeon en de prostaatpartners Albert Schweitzer ziekenhuis en in toenemende mate Elisabeth TweeSteden ziekenhuis. Het betreft alleen de robotchirurgie, niet de complete behandeling. De implementatie van het nieuwe EPD staat gepland voor oktober 2017 voor vier ziekenhuislocaties gezamenlijk: Van Weel Bethesda, Spijkenisse Medisch Centrum, Ikazia ziekenhuis en Maasstad ziekenhuis. Pagina 1 van 6

2 Dit gebeurt onder één regiegroep met één database zodat (met toestemming van de patiënt) de locaties, bij succesvolle implementatie, één patiëntendossier kunnen gebruiken. Presentatie door raad van bestuur Het ziekenhuis heeft in het beleidsplan het accent gelegd op patiëntgerichtheid. De raad van bestuur en bestuur medische staf zijn samen verantwoordelijk. Op dit moment is het ziekenhuis bezig met een bestuurlijke éénwording van de medische staf. Op die manier creëert men samenspraak om zo als één geheel de richting van het ziekenhuis te bepalen. Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis heeft een real time dashboard, gestart met de bestaande indicatoren. Het ziekenhuis hanteert minimaal de landelijke norm, maar stelt deze bij naar de eigen resultaten. Eén keer in de twee weken bespreekt de raad van bestuur het dashboard in de bestuursvergadering en de voortgang op indicatoren in de trimestergesprekken met het duaal management. Bijzondere resultaten worden besproken in het stafbestuur en de afdeling kwaliteit en veiligheid gebruikt de uitkomsten als input voor de kwartaalgesprekken. De afdeling K&V levert de input voor de RvB voor de gesprekken. Het ziekenhuis geeft aan dat de uitkomsten nog niet maximaal benut worden, bijvoorbeeld door deze te integreren tezamen met andere zorguitkomsten, door de individuele specialist en/of de vakgroep. Uit het MTO bleek dat 84% van de medewerkers tevreden is. Het ziekenhuis ziet hierin geen afwijkende uitkomsten. In de toekomst kunnen de eigen uitkomsten vergeleken worden binnen Santeon. Het aantal VIM meldingen stijgt. Het ziekenhuis heeft centrale en decentrale commissies om VIM meldingen te behandelen. Het ziekenhuis heeft geconstateerd dat het aantal calamiteitmeldingen stagneert, een reden hiervan kan de discussie over de definitie van een calamiteit zijn. Ook is er discussie naar aanleiding van een WOB procedure rond het oude St. Clara Ziekenhuis. De Minister heeft aangegeven een zwarte lijst van hulpverleners te willen. Dit heeft zijn effect op het zonder drempels naar extern melden. De commissie zorguitkomsten kijkt hier kritisch naar omdat zij ook ziet dat het aantal calamiteitmeldingen afneemt ten opzichte van vorig jaar. In de regio Rijnmond vindt zes keer per jaar een overleg met de kwaliteitsfunctionarissen plaats en ook hier kunnen calamiteiten worden besproken om van elkaar te leren. Aangaande de calamiteiten geeft het ziekenhuis aan tot nader order de calamiteitenrapportages te anonimiseren in verband met de privacy van de zorgverleners (en patiënten). Daarnaast geeft het ziekenhuis aan dat het systeem nog niet volledig ingericht is om aan de eisen van de Wkkgz te voldoen voor wat betreft het registreren van de betrokken zorgverleners in het patiëntendossier (bij incidenten). De privacy van zorgverleners is hierbij een aandachtspunt. Samenwerkende ziekenhuizen Het project handen uit de mouwen is voor twee jaar verlengd. De resultaten zijn goed. Terugkoppeling van de auditresultaten in de regio vindt plaats aan de afdelingen en aan alle bestuurders van de Rijnmond ziekenhuizen. Pagina 2 van 6

3 Het ziekenhuis heeft in de regio een aantal samenwerkingspartners. Met het Ikazia ziekenhuis is een samenwerking op het niveau van verschillende vakgroepen. Binnen de Beterketen, een verbinding tussen Franciscus gasthuis en Vlietland, Erasmus Medisch Centrum en het Maasstad ziekenhuis, vindt samenwerking op topklinische functies plaats zodat patiënten niet meer de regio uit hoeven voor behandeling. Het betreft onder andere IC zorg, zorg voor patiënten met een myoom en de zorg voor neonaten ouder dan 30 weken. De uitkomsten hiervan worden besproken in multidisciplinair overleg. Naar aanleiding van het inspectie onderzoek Veilige overdracht in de keten heeft het ziekenhuis in samenwerking met het Albert Schweitzer ziekenhuis gezamenlijk beleid en audits in uitvoering. Dit breidt het ziekenhuis uit naar de regio. Audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. JCI is belegd in de lijn, voor elk van de JCI hoofdstukken zijn proceseigenaren benoemd. In juli 2018 vindt een nieuwe accreditatie plaats. Ter voorbereiding daarop start in juni 2017 de zogenaamde freeze periode. Grote beleidswijzigingen zijn daarna niet meer toegestaan en de aandacht gaat uit naar het registreren, meten en analyseren van uitkomsten (opbouwen van een trackrecord). Eind 2017 vindt een proefaudit plaats. Twee keer per jaar vinden tracer weken plaats. In juni 2016 was het onderwerp van een tracer week vragen vanuit perspectief patiënt, professional en dossier. De laatste CQ-index vond plaats in het derde kwartaal van Gemiddeld scoort het ziekenhuis een 8.3. Aandachtspunten zijn communicatie/ informatie over medicatie, inhoud opnamegesprek en informatie bij ontslag. Naar aanleiding van de uitkomsten biedt het ziekenhuis de specialisten een training aan waarbij zij feedback van individuele patiënten ontvangen. Het ziekenhuis heeft de HKZ accreditatie voor de dialyse (opnieuw) behaald en de Europese Brandwonden Associatie heeft de visitatie (recent) afgerond en behaald. Het ziekenhuis geeft aan dat de functie van het team kwaliteit en veiligheid een verschuiving maakt van aanjager naar meer een controle functie over hoe bijvoorbeeld de borging van maatregelen plaatsvindt. Het ziekenhuis heeft een kwaliteitskader opgesteld voor de medisch specialist. Dit is deels gebouwd op JCI, bijscholing en accreditatie. Ook de medisch specialisten in dwarsverbanden en regiomaatschappen die werkzaam zijn in het ziekenhuis moeten hieraan voldoen. Het ziekenhuis heeft een signaleringsprocedure voor disfunctioneren, waarmee het mogelijk wordt om vroegtijdig en gezamenlijk met de raad van bestuur signalen te bespreken. Het ziekenhuis is op een aantal pilotafdelingen gestart met integraal risicomanagement. Op dit moment zijn daarvan nog geen uitkomsten beschikbaar. Wel heeft het ziekenhuis een top tien van risico (gebieden) opgesteld. Met betrekking tot kwaliteit van zorg heeft het ziekenhuis een aantal actuele veiligheidsvraagstukken geformuleerd. Dit betreft onder andere de acute zorg/stroom (SEH en IC) en (het aantal) SEH verpleegkundigen. Pagina 3 van 6

4 Het ziekenhuis heeft met hulp en inzetbaarheid van IC verpleegkundige de continuïteit van verpleegkundige zorg geborgd op de SEH in het ziekenhuis. De raad van bestuur is nauw betrokken bij de invulling en continuïteit van goede zorg op de SEH in het ziekenhuis. Cultuurreflectie Het ziekenhuis heeft een programma veiligheidscultuur. Dit omvat de beleidsafspraken, regelingen en acties die ontwikkeld en ingevoerd zijn om de veiligheidscultuur in het gehele ziekenhuis te bevorderen. Onderdeel hiervan is onder andere VIM, MIM, vertrouwenspersonen en duurzame inzetbaarheid. De cultuurladder is in juni en mei 2016 ingevuld door teamleiders en artsassistenten. De bestuurder merkt op dat opviel dat de visie van het management lager uitkomt dan die van de teamleiders en arts-assistenten. Kwaliteitsindicatoren Het percentage tijdig toegediende peroperatieve antibioticaprofylaxe is relatief laag (<P10). Er is een onderzoek gedaan naar de oorzaak van te lage score bij toediening antibiotica profylaxe. Hieruit is een aantal oorzaken naar voren gekomen zoals: antibiotica wordt op de holding meestal te vroeg gestart, veel onnauwkeurige registratie (komt o.a. door registratie in twee systemen PDMS en EZIS- en een onduidelijke rolverdeling/verantwoordelijkheid. Hierop heeft het ziekenhuis een verbeterplan opgesteld. Een verbeterplan is opgesteld wat inhoudt dat: afgesproken wordt dat de antibiotica pas gestart wordt wanneer de patiënt opgehaald wordt van de holding. De tijd tussen ophalen vanaf de holding en daadwerkelijk starten met de ingreep is minimaal 15 minuten; afgesproken is wie het besluit neemt om de antibiotica te starten en wie dit vastlegt in het EPD; er aandacht en controle is op tijdige registratie. Hierbij wordt nadruk gelegd op de noodzaak van juist registeren. Hierin is EZIS leidend. Steekproeven worden gedaan; de meetresultaten maandelijks te zien zijn in het kwaliteitsdashboard. Het ziekenhuis voert minder dan twintig maagresecties uit De vakgroep chirurgie is in overleg met het ASZ om afspraken te maken over verdeling van onder andere deze ingreep. Het Maasstad ziekenhuis verwijst patiënten hiervoor door naar het ASZ. Het ziekenhuis voert al langere tijd overleg over het rekanaliseren van de zorg op dit punt. De afspraak is dat het Maasstad ziekenhuis de Whipple operaties uitvoert. De slokdarmingrepen worden verdeeld over het Maasstad ziekenhuis en Erasmus Medisch Centrum. Het doel is om één zorgeenheid te worden op twee locaties. Het is niet bekend bij hoeveel patiënten na STEMI hartrevalidatie is verzorgd. Het ziekenhuis geeft aan dat het programma hartrevalidatie pas laat in 2015 gestart was. Over 2016 beschikt het ziekenhuis over cijfers. Pagina 4 van 6

5 De gemiddelde door-to-balloon time is relatief lang. Het ziekenhuis geeft aan dat de door-to-balloon tijd in verhouding tot vorig jaar, door fine tuning van het proces, verbeterd is van 43 naar 38 minuten (binnen de norm). De inspectie geeft aan dat het landelijk gemiddelde 26 is en dat onduidelijk is naar welke norm hier wordt verwezen. Op 3 januari 2017 geeft het ziekenhuis aanvullende informatie hieromtrent:het ziekenhuis gaat uit van de regel; 30 minuten voordat de patiënt door de huisarts wordt gezien en ingestuurd, 30 minuten voor de ambulance om in het ziekenhuis te komen en 30 minuten om de patiënt in de catheterisatiekamer te krijgen/af te dekken/aan te prikken en het vat te openen. Bij navraag blijkt dat de door-to-balloon tijd wordt geregistreerd bij het eerste patiënten contact in het ziekenhuis. Helaas gebeurt het dat, ondanks de regionale afspraken met de ambulancediensten, toch patiënten met een STEMI worden vervoerd naar een ziekenhuis zonder PCI faciliteiten. Bij een patiënt die zich met een STEMI presenteert in een naar ons verwijzend ziekenhuis, zoals bijvoorbeeld het Van Weel Bethesda ziekenhuis, dan is dat de geregistreerde tijd; van de door (in dat ziekenhuis) to balloon (in het Maasstad ziekenhuis) time. Dus van contact in het Van Weel Bethesda ziekenhuis tot het openen van het vat hier zijn veel meer factoren van invloed dan alleen de behandeling in het Maasstad ziekenhuis. Het percentage patiënten dat na PCI voor STEMI is gestorven is relatief hoog. Het ziekenhuis heeft een gemiddeld aantal patiënten van 17 dat na een PCI voor STEMI overleed. Het landelijk gemiddelde is 7. Het ziekenhuis geeft aan de relatief hoge sterfte niet te herkennen. Het ziekenhuis vangt relatief veel patiënten op die gereanimeerd worden. Op 3 januari 2017 geeft het ziekenhuis aanvullende informatie hieromtrent:één patiënt had geen STEMI, dit bleek een registratiefout. Veertien patiënten zijn overleden ten gevolge van neurologische schade na een out of hospitale cardiac arrest op basis van een STEMI. Dit vertroebelt het beeld. Deze patiënten zijn wel behandeld voor een STEMI maar overlijden binnen 30 dagen door meestal een slechte neurologische outcome. Percentage patiënten van 70 jaar en ouder waarbij medicatie bij opname is geverifieerd is relatief laag en het percentage patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar waarbij medicatie is geverifieerd is relatief laag. Het ziekenhuis heeft in verband met de lage percentages van medicatieverificatie bij opname en ontslag in 2016 een multidisciplinaire projectgroep ingericht met als doelstelling deze uitkomsten te verbeteren. Sinds april 2016 wordt zeven dagen in week, op de SEH tot 23:00 in de avond, de medicatie geverifieerd door de apothekersassistenten. In 2017 wordt 13,7 Fte extra formatie apothekersassistenten ingezet ten behoeve van deze indicator. Pagina 5 van 6

6 Afspraken 1. De inspectie ontvangt een nadere toelichting op de STEMI kwaliteitsindicator voor 30 december 2016; nadere toelichting ontvangen en verwerkt in het definitieve verslag; 2. Indien zich risico s voordoen op het gebied van de acute zorgketen (binnen het ziekenhuis), wordt de inspectie hierover geïnformeerd; Voor onderstaande maatregelen verwijst de inspectie naar het verslag van het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek d.d. 26 oktober De samenstelling van het SIT dient protocollair beschreven te zijn voor 1 maart 2017; 4. De relevante scholing moet protocollair beschreven zijn voor 1 maart 2017; 5. De registratie, data analyse en evaluatie van het SIT moet worden geborgd bij de medewerkers (op alle afdelingen) zodat maximale lering wordt getrokken uit (het functioneren) van het SIT voor 1 maart Pagina 6 van 6