Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuis St Jansdal

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 2 februari februari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuis St Jansdal Dossiernummer Briefnummer V Datum 5 december 2016 Plaats Harderwijk Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder, centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van Epic aan de hand van de verpleegkundige verslaglegging bij kwetsbare ouderen en het versturen van de ontslagbrief. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Invoering Epic Op 1 oktober 2016 is Epic live gegaan in het ziekenhuis. Het overgaan op een nieuw digitaal systeem vraagt veel van de medewerkers. De bestuurder is tevreden over het verloop. Om de invoering goed te laten verlopen was in de eerste twee weken dagelijks een clinical readiness. Dit is een multidisciplinair overleg waar onder andere afdelingshoofden bij aanwezig waren om de situatie te bespreken. Daarnaast kwam ook de stuurgroep dagelijks bijeen om de invoering te bespreken, dit is nu teruggebracht naar eens per twee weken. De zorgprofessionals op de werkvloer werden bijgestaan door het Epicteam. Naar aanleiding van de invoering van Epic was in de kliniek sprake van een lichte productiedaling, deze daling vond met name plaats op de polikliniek. Patiënten ervoeren tijdelijk een wat langere wacht- en toegangstijd, ook zichtbaar in de klachten. Patiënten waren hierop voorbereid. Pagina 1 van 6

2 Fit voor de toekomst Het ziekenhuis moet bezuinigen. In totaal zal 80 fte binnen een termijn van twee jaar verdwijnen. De medewerkers die dit betreft zijn ingelicht. Er zullen geen handen aan het bed verdwijnen. De bezuiniging richt zich vooral op ondersteunende functies omdat zij mede door de invoering van Epic minder nodig zijn. Aangaande de bezuinigingplannen zijn en worden risicoanalyses uitgevoerd waarin beheersmaatregelen zijn opgenomen. Stroomuitval Op 26 november 2016 heeft een stroom- en ICT-uitval plaatsgevonden. Vooral de ICT-uitval had veel impact op de organisatie omdat het relatief lang duurde voordat het systeem weer betrouwbaar was. Een evaluatie vindt plaats door interne partijen aangaande de stroomuitval, ICT-uitval en crisisbeheersing. De inspectie ontvangt hiervan een afschrift. NIAZ accreditatie In mei 2017 zal een heraccreditatie plaatsvinden van het internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. Vanaf januari 2017 worden flitsaudits en traceraudits uitgevoerd. Ziekenhuisarts Het ziekenhuis heeft erkenning ontvangen voor de opleiding ziekenhuisarts. De eerste deelnemer is inmiddels gestart en de tweede deelnemer zal in maart beginnen. De inspectie adviseert goed de taken en verantwoordelijkheden van de ziekenhuisarts vast te leggen. Nieuwe operatiekamers De oplevering van de nieuwe operatiekamers is op 19 december Het huidige OK-complex zal in de tweede fase verbouwd worden. Het is nog onduidelijk of het ziekenhuis gaat werken met een Acute Opname Afdeling (AOA). 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1. Analyse van uitkomsten indicatoren STEMI-patiënten Het aantal STEMI-patiënten dat werd gepresenteerd op de SEH is geanalyseerd door het ziekenhuis. Patiënten blijken vooral te komen als zelfverwijzer, via de huisarts of op initiatief van de ambulance. Het ziekenhuis heeft geen PCI-centrum en verwijst naar andere ziekenhuizen. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis opvalt in het aantal STEMI-patiënten op de SEH in vergelijking met andere soortgelijke ziekenhuizen en vraagt hier aandacht voor. Cataract Het percentage patiënten dat een cataractoperatie heeft ondergaan en die zijn ingevoerd in het landelijke NOG registratiesysteem is inderdaad 100 procent. Het ziekenhuis geeft aan de uitkomst niet te kunnen onderbouwen met een rapport uit de NOG-kwaliteitsregistratie. De registratie wordt per oogarts uitgevoerd en de registratie is alleen per oogarts te benaderen. Onduidelijk is welke inhoudelijke informatie hierover wordt gedeeld met de bestuurder. Mammacarcinoom Het ziekenhuis geeft aan in vergelijking met afgelopen jaren een toename te zien in het aantal borstbesparende operaties. Dit wordt verklaard doordat meer Pagina 2 van 6

3 patiënten neo-adjuvant behandeld worden. Als gevolg hiervan wordt de tumor kleiner en wordt vaker een borstbesparende operatie uitgevoerd. Een analyse heeft plaatsgevonden aangaande irradicaliteit. Alle betreffende patiënten zijn bespoken in het Multi Disciplinair Overleg (MDO). Het ziekenhuis concludeert dat het gaat om individuele casussen en dat geen trend of algemene oorzaak aangewezen kan worden. Aantal electieve AAA s Acute vaatchirurgie komt weinig voor. Daarom is al enkele jaren geleden een regionale vaatdienst voor de avond-, nacht- en weekenduren opgestart met ziekenhuizen in de regio. De vaatchirurgen uit Harderwijk participeren in het regionale vaatdienstrooster. In het weekend gaan alle acute vaatpatiënten naar een ander ziekenhuis in de regio. Doordeweeks is er in Harderwijk een vaatdienst achterwacht. In de toekomst zullen acute vaatpatiënten ook doordeweeks naar een ander ziekenhuis in de regio gaan. Stijgend Onverwacht Langere Opnameduur (OLO) De stijging in OLO van de afgelopen jaren ligt percentueel onder het landelijk gemiddelde. De reden waarom de OLO toeneemt is voor het ziekenhuis lastig te duiden. Gezien de landelijke stijging ziet het ziekenhuis de stijgende OLO niet als een extra trigger Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De bestuurder geeft aan dat de calamiteitencommissie wekelijks vergadert en zorgvuldig beoordeelt of sprake is van een calamiteit. De SIRE-analyses worden gedeeld met stafleden. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis opvalt vanwege het kleine aantal calamiteitmeldingen waarbij de kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken gekwalificeerd wordt als goed - en spreekt af dat de inspectie nadere informatie zal opsturen waarin het aantal meldingen wordt afgezet tegen vergelijkbare ziekenhuizen. Medicatie op de SEH en IC De omstandigheden met betrekking tot het klaarmaken van medicatie op de SEH en IC blijft suboptimaal omdat geen afgesloten medicatieruimte aanwezig is. De situatie heeft prioriteit. De inspectie verzoekt dienaangaande een audit infectiepreventie uit te voeren op de SEH en IC en de inspectie over de resultaten te informeren. (SEH) cultuurprogramma Het cultuurprogramma loopt nog en levert positief bij aan de werksfeer op de SEH. Op zaterdagavond is de werkdruk op de SEH verminderd door de inzet van een extra AGNIO. De formatie SEH-artsen is op orde. De veiligheidscultuur binnen het ziekenhuis is in de zomer van 2016 inzichtelijk gemaakt door middel van het IZEP-meetinstrument. Uit het onderzoek kwam naar voren dat een proactieve veiligheidscultuur werd ervaren bij: prioriteit en verantwoordelijkheid, registreren, evalueren en leren van incidenten. Aandachtspunten die verdere aandacht behoeven zijn: communicatie, samenwerking, personeelsbeleid, bekwaamheid en aanspreekgedrag. Pagina 3 van 6

4 Kwetsbare ouderen De overdracht van kwetsbare ouderen heeft prioriteit binnen het ziekenhuis. Een format voor de ontslagbrief is ontwikkeld. De lay-out wordt nog wat aangepast. De bestuurder geeft aan dat de overdracht van kwetsbare ouderen een toetsonderwerp is vanuit de medische staf. De inspectie wilt over de uitkomsten van deze toetsing in maart 2017 geïnformeerd worden. Presentatiestops Presentatiestops of afkondiging instroombeperking wordt gemonitord in de ANWrapportage en is agendapunt in het jaargesprek met de ambulancedienst en meldkamer. Het ziekenhuis heeft normaliter eens per vijf weken een presentatiestop van anderhalf uur. In de maand oktober 2016 was een toename te zien van vier presentatiestops. Dit wordt verklaard door de invoering van Epic Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Op alle verpleegafdelingen en poliklinieken vinden veiligheidsrondes plaats. Tijdens deze veiligheidsrondes wordt gefocust op medicatieveiligheid, hygiëne, bedrijfshulpverlening, medisch techniek en gastvrijheid. In 2016 hebben deze veiligheidsrondes niet plaatsgevonden op de poliklinieken vanwege de focus op voorbereiding Epic. Ook zijn vier keer per jaar bestuurlijke veiligheidsrondes waarin de focus ligt op het VMS-systeem. Een TOP-audit vindt het ene jaar intern en het andere jaar extern plaats. Ook vinden audits plaats naar aanleiding van IGZ-thema s zoals kindermishandeling en huiselijk geweld. Daarnaast beschikt het ziekenhuis over toetsingskaders voor afdelingen die zelf een audit willen uitvoeren. Aangaande een inspectiebezoek op 28 juni 2016 aan de dagbehandeling heeft het ziekenhuis een verbeterplan opgesteld. De bestuurder geeft aan dat geen interne audit heeft plaatsgevonden. De inspectie vraagt de bestuurder dit alsnog uit te voeren en de inspectie hierover in maart 2017 te informeren. Patiënttevredenheid Er is een toename te zien in het aantal klachten van patiënten. Deze toename lijkt gerelateerd te zijn aan de invoering van Epic. De klachten hebben vooral betrekking op wachttijden. Hierop wordt geanticipeerd door de klachtenfunctionaris. De bestuurder bevestigt dat sprake was van lange wachttijden. De wachttijden worden bijgehouden en gemonitord. Elke klinische patiënt wordt gevraagd een enquête in te vullen over zijn of haar verblijf. Dit gaat uitgerold worden naar de poliklinieken. Een klein percentage zegt zich onveilig te voelen in het ziekenhuis, maar dit lijkt vooral verband te hebben met de aandoening van patiënt en niet direct gerelateerd te zijn aan de kwaliteit van zorg Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Cultuur vormt de basis van het kwaliteitssysteem. Het kwaliteitssysteem bestaat uit zeven domeinen: patiëntveiligheid, veiligheid algemeen (facilitair), klantgerichtheid, klinische zorg, kwaliteit van vakgroepen, medisch ondersteunend en compliance. Bij het in kaart brengen van de risico s worden instrumenten gebruikt waarbij patiënten, medewerkers en externe audits als bron gebruikt worden. Uit de SIRE-analyses komen drie thema s naar voren: regierol bij Pagina 4 van 6

5 reanimatie, werking en controle van apparatuur en medicatieveiligheid. Naar aanleiding van de gevonden risico s wordt een plan van aanpak opgesteld. Vanuit VMS (vereniging medisch specialisten) wordt veiligheidscultuur in 2017 een aandachtspunt. De volgende risico s worden door de bestuurder geadresseerd: Epic Doordat processen transparanter worden zullen zwakke plekken beter inzichtelijk worden. De bestuurder geeft aan in de eerste instantie te willen stabiliseren alvorens Epic te optimaliseren. Fit voor de toekomst Aangaande de bezuinigingsplannen zijn en worden risicoanalyses uitgevoerd inclusief beheermaatregelen. Stroomuitval Een evaluatie door externe partijen vindt plaats aangaande de stroomuitval, ICTuitval en crisisbeheersing. Informatieveiligheid Bewustwording op het gebied van informatieveiligheid is aanwezig. Het ziekenhuis heeft een functionaris informatieveiligheid. Een spiegelrapportage is opgesteld op NEN7510 en NEN7513 en thema privacy en gegevensbescherming. Een plan van aanpak volgt. SBAR/EWS/SIT Medewerkers hebben een verplichte e-learing gevolgd. Daarnaast is een portfolio opgesteld. Bij de medische staf wordt ook en portfolio geïmplementeerd. Apparatuur Op dit moment wordt bekwaamheid en bevoegdheid op papier bijgehouden, maar het gaat onderdeel worden van het portfoliosysteem voor medisch specialisten en andere medewerkers. De inspectie vraagt dit goed te borgen en goed inzichtbaar te hebben. Daarnaast worden risicoanalyses verbeterd. Medicatieveiligheid Om de medicatieveiligheid te optimaliseren is bij de invoering van Epic gekozen om gebruik te maken van scans met barcodes bij de uitgifte van medicatie. Daarnaast worden VTGM- trainingen gegeven. 3.5 Cultuurladderreflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder De bestuurder geeft aan dat binnen het ziekenhuis sprake is van een prettige cultuur. De invoering van Epic en de bezuinigingen hebben effect op de organisatie en de sfeer. Als voorbeeld wordt aangegeven dat tijdens de invoering van Epic medewerkers laagdrempelig bereid zijn elkaar te helpen. Medewerkers begrijpen de noodzaak van de verandering en zitten nu in de fase van heroriëntatie en perspectief zoeken. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van Epic aan de hand van Pagina 5 van 6

6 de verpleegkundige verslaglegging bij kwetsbare ouderen en het versturen van de ontslagbrief. De inspectie bezocht een verpleegafdeling en sprak diverse professionals. De inspectie concludeert, naar aanleiding van dit onaangekondigde inspectie bezoek, dat de implementatie van Epic en de getoetste onderdelen van de verpleegkundige dossiervoering goeddeels voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie stuurt medio januari 2017 een rapportage 2016 over aantal meldingen van het ziekenhuis vergeleken met de landelijke cijfers. - De inspectie vraagt een interne audit uit te voeren op de dagbehandeling en de inspectie voor 1 maart 2017 hierover te informeren. - De inspectie vraagt een audit infectiepreventie uit te voeren op de SEH en IC (aandachtsgebied: plaats waar medicatie wordt bereid) en de inspectie voor 1 maart 2017 hierover te informeren. - Medicatieveiligheid: de inspectie zal het toetsingskader RFT toesturen zodat deze bij de toetsing van het veilig voorschrijven van medicatie gebruikt kan worden. Het verbeterplan daaruit voortkomend zal met de inspectie worden gedeeld, termijn voor de zomer van Pagina 6 van 6