Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 18 mei mei 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Datum 23 februari 2017 Plaats Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Dossiernummer Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risico-gestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van verbetermaatregelen voortgekomen uit een calamiteitenanalyse. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Binnen het Academisch Medisch Centrum (hierna: het ziekenhuis) zijn zes belangrijke actualiteiten: Alliantie met VUMC De ziekenhuizen zijn verder gegaan met de plannen voor een brede alliantievorming. De aanvraag voor de bestuurlijke fusie is op 10 februari 2017 ingediend bij de Autoriteit Consument en Markt (ACM). De ziekenhuizen beogen met de samenwerkingsplannen het volledige palet aan academische zorg in de groot-amsterdamse regio te kunnen blijven dienen. De plannen stellen beide centra daarnaast in staat betere kwaliteit van zorg te bieden, vooral door volumevergroting van hoog-complexe zorg. De uitspraak van ACMzal nog enkele maanden in beslag nemen, mogelijk langer. Pagina 1 van 6

2 EPIC/EPD Het nieuwe elektronisch patiëntendossier (EPD) is geïntroduceerd. Met het VUMC wordt nauw samengewerkt om de inrichting en het beheer van het EPD te optimaliseren. Het streven is om het EPD meer gebruiksvriendelijk te maken. Aanvullende scholing om verpleegkundigen en artsen de gegevens op de juiste plek in het EPD te verwerken (dossierhygiëne) heeft plaatsgevonden. Dankzij het nieuwe EPD worden data omtrent de indicatoren verzameld en geanalyseerd door speciaal daarvoor opgeleide medewerkers. Door het gebruik van één geïntegreerd dossier ervaart het ziekenhuis een grotere patiëntveiligheid. De informatie is makkelijk te vinden in het EPD, waardoor de zorgprocessen in het ziekenhuis meer harmoniseren. Spoedeisende hulp De verbouwing van de spoedeisende hulp (SEH) is afgerond. Binnenkort vinden een aantal personele wisselingen plaats. Wegens pensionering vertrekt het Hoofd van de SEH- Afdeling. In zijn opvolging is voorzien. Vrij onverwacht vertrekt het sectiehoofd van de trauma-chirurgie naar een ander ziekenhuis..in Amsterdam zijn er nog steeds zeven ziekenhuizen met SEH-functie, waarbij het AMC, VUMC, OLVG Oost en West, en Boven IJ 24/7 open zijn. Echter stuurt het Boven IJ in toenemende mate grotere en ingewikkelde verrichtingen door naar het OLVG West. Het MC Slotervaart is 24/7 open, maar niet voor kinderen en verloskunde. Het Amstelland is in de nacht dicht. Door gebrek aan gespecialiseerd personeel hanteert het AMC maar ook de andere grote SEH s vaker opnamestops, waardoor op andere, nog open SEH s een grotere werkdruk ontstaat. Het ziekenhuis heeft een arbo-onderzoek gedaan naar de werkdruk van SEHverpleegkundigen. Aan de hand van dit onderzoek is een plan van aanpak gemaakt: - De formatie SEH-verpleegkundigen is uitgebreid. - Extra budget is vrijgemaakt om de toeloop van patiënten op te kunnen vangen. - Samen met geriatrie is een innovatieproject opgesteld voor de oudere patient. - Vlak naast het AMC wordt een anderhalfste lijnscentrum gerealiseerd. Dit vindt plaats in samenwerking met de huisartsen en zorginstelling Cordaan. De verwachting is dat hier de laag complexe oudere patiënten kunnen worden opgevangen als er in het ziekenhuis geen plek meer is. KNO-afdeling Het ziekenhuis heeft een nieuw afdelingshoofd aangesteld voor de afdeling KNO. Een opleidingsvisitatie door een externe commissie op de afdeling KNO heeft plaatsgevonden. De uitkomst hiervan was positief. Naar aanleiding van de situatie op de betreffende afdeling heeft het ziekenhuisbeleid ontwikkeld, waarbij de superspecialisaties van de medisch specialisten worden benoemd. Het doel is transparantie en voorkomen van solistisch werken. Over de ontwikkelingen op deze afdeling is de correspondentie met de inspectie nog niet afgesloten. Urologie Het afgelopen jaar heeft de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) de opleiding Urologie in het ziekenhuis gestopt. De AIOS zijn naar andere ziekenhuizen gegaan om hun opleiding Urologie te vervolgen. Het afdelingshoofd Urologie heeft zich teruggetrokken en is vervangen door een interim afdelingshoofd. Er zijn ANIOS aangesteld die de taken van de AIOS hebben Pagina 2 van 6

3 overgenomen. Er is een samenwerking met het Flevoziekenhuis, waardoor reguliere zorg daar plaats kan vinden, en urologische patiënten met complexe problematiek in AMC kunnen blijven. De inspectie geeft aan dat de cijfers voor de kwaliteitsindicatoren aangeleverd dienen te worden per locatie waar de ingreep wordt uitgevoerd. Chirurgie De aangeleverde cijfers van de kwaliteitsindicator mamacarcinoom zijn in 2015 samengevoegd met die van het Flevoziekenhuis. Afgesproken wordt dat over 2016 de aantallen per locatie zullen worden aangeleverd. Surgical Black Box op OK Het ziekenhuis is begonnen met het gebruik van de Surgical Black Box op de operatiekamer. De Surgical Black Box is een computersysteem dat alle gegevens tijdens een operatie registreert, combineert en analyseert om gerichte feedback te kunnen geven aan het operatieteam. Het systeem is afkomstig uit Canada. Het gebruik van de zwarte doos biedt de medewerkers meer inzicht in het eigen functioneren in teamverband op de operatiekamer en beoogt daarmee de veiligheid voor patiënten in de OK te verbeteren. Het project verkeert in een onderzoeksfase. De opnames worden direct versleuteld opgestuurd naar Canada voor een data-analyse. De data-analyse wordt binnen 48 uur in een rapportage teruggestuurd aan het operatieteam en na binnenkomst besproken. De opnames worden na versturing direct gewist. De inspectie werd hier in een vroeger stadium over geïnformeerd. Privacywetgeving wordt niet geschonden. De inspectie is geïnteresseerd in de uitkomsten en zal hierover geïnformeerd worden. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Structuur, risicobeheersing en verbeteren Het ziekenhuis heeft de lijnverantwoordelijkheden met betrekking tot kwaliteit en veiligheid als volgt georganiseerd. De raad van bestuur heeft voor het ziekenhuis een integraal overzicht van de kwaliteit en veiligheid en afdelingsoverstijgende risico s. De raad van bestuur krijgt periodiek informatie over de kwaliteit, veiligheid, calamiteiten en mogelijke risico s binnen het ziekenhuis vanuit de Commissie Kwaliteit en Veiligheid en Medische directie. De raad van bestuur rapporteert aan de raad van toezicht. Het divisiebestuur is verantwoordelijk voor de overall monitoring van kwaliteit en veiligheid binnen de divisie en bespreekt in kwartaaloverleggen met de raad van bestuur de follow-up van de plannen van aanpak naar aanleiding van de interne toetsingssystematiek. Het medisch afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid op de afdeling en voor de follow-up van het plan van aanpak naar aanleiding van interne en externe audits en tracers. Het medisch afdelingshoofd informeert het divisiebestuur in het periodiek overleg over de uitkomsten van de diverse toetsingen en de plannen van aanpak. Het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis is gebaseerd op de standaarden van de Joint Commission International (JCI). In het voorjaar 2016 is de heraccreditatie behaald. De commissie Kwaliteit en Veiligheid fungeert als adviesorgaan voor de raad van bestuur en is verantwoordelijk voor de monitoring van de integrale kwaliteit en veiligheid in het ziekenhuis. Naar aanleiding van signaleringen formuleert de commissie adviezen en voorwaarden. Als toetsingskader gebruikt de commissie tracers, interne en externe audits, dossierreviews, analyses van Pagina 3 van 6

4 calamiteiten, incidenten en klachten, risicoanalyses en visitaties. Prioriteiten, die uit deze toetsingen komen worden geformuleerd in maandelijkse rapportages en voorlichtingscampagnes ( maandcampagnes ). In 2016 is veel aandacht besteed aan het maken van prospectieve risicoanalyses (PRI) op nieuwe technieken en organisatie veranderingen en het scholen van medewerkers hierin. Speciale aandacht van de kwaliteits- en veiligheidscommissie is uitgegaan naar het opnieuw bepalen van de grootste risico s en het betrekken van de werkvloer hierbij. De aandachtsgebieden voor het komende jaar zullen zijn: medicatieveiligheid, dossiervoering en dossierhygiëne, leiderschap bij kwaliteitsverbetering en de patiëntveiligheidsdoelen en academische standaarden. 3.2 Uitkomsten audits, visitaties, klachten, etc. Ondanks dat de JCI-commissie duidelijke verbeteringen zag ten opzichte van de vorige visitatie heeft het ziekenhuis ook verbeterpunten meegekregen. De JCIstuurgroep monitort de voortgang hiervan, samen met de commissie Kwaliteit en Veiligheid. Door middel van een CQI onderzoekt het ziekenhuis de ervaringen van patiënten. Opvallend is de duidelijke verbetering in gevoel van veiligheid, maar ook de lage score bij inhoud opnamegesprek 3.3 Uitkomsten indicatoren en verbetermaatregelen Het ziekenhuis zal in 2017 het kwaliteitsdashboard verder ontwikkelen naar een meer actueler kwaliteitsdashboard, waarbij de actuele cijfers en resultaten per afdeling worden benoemd en kort cyclisch kunnen worden vervolgd Volumenorm maagresecties De norm van het aantal maagresecties per jaar (20) is dit jaar behaald. Een dalende trend is te zien. Het ziekenhuis geeft aan dat de aantallen inmiddels weer aan het stijgen zijn en de norm wederom is behaald Volumenorm AAA Het aantal electieve AAA-operaties uitgevoerd in het ziekenhuis daalt van 74 naar 20 in Het ziekenhuis geeft aan dat de eenvoudige, electieve AAA-operaties plaatsvinden in meerdere centra in de regio Amsterdam. Het AMC behandelt de meer complexe aneurysma s vanaf aortaboog naar distaal Volumenorm resecties longcarcinoom Het aantal anatomische resecties uitgevoerd door cardiothoracaal chirurgen is met 42 lager dan 50 (volumenorm NVT). Dit was in 2015 ook al het geval. Het ziekenhuis licht toe zich bewust te zijn van het lage volume en heeft het afdelingshoofd gevraagd een plan van aanpak te maken. De inspectie ontvangt dit plan van aanpak voor 1 mei Mammacarcinoom Het percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom waarbij binnen maximaal 5 weken na PA-diagnose gestart is met neo-adjuvante chemotherapie is relatief laag. Het ziekenhuis licht toe dat voor de behandeling van mammacarcinomen een alliantie is gevormd met het Flevoziekenhuis. Veel voorkomende, relatief eenvoudige behandelingen en operaties vinden vaker plaats in het Flevoziekenhuis, terwijl het AMC zich meer richt op hoog complexe zorg. De inspectie geeft nogmaals aan dat cijfers van de kwaliteitsindicatoren dienen te worden aangeleverd per locatie waar de ingreep is uitgevoerd. Bij de analyse van Pagina 4 van 6

5 de uitkomsten van deze indicator is niet duidelijk welke mammacarcinomen in het AMC zijn behandeld en welke in het Flevoziekenhuis. Daarnaast valt op dat er een hoog percentage patiënten is waarbij meer dan focaal kankerweefsel is achtergebleven. Het ziekenhuis zal de uitkomsten van deze indicator duidelijker beschrijven in de toelichting bij de registratie Heroperaties bij een heupfractuur Het percentage heroperaties na behandeling van een heupfractuur is relatief hoog. Het ziekenhuis geeft aan dat dit gaat om heroperaties van heupoperaties die in eerste instantie elders zijn uitgevoerd Gemiddelde door-to-needle/balloon time De gemiddelde door-to-needle/balloon time is de laatste jaren opgelopen tot 25 minuten en wordt slechts als steekproef gemonitord. De inspectie geeft aan dat een steekproef onvoldoende is en dat zij verwacht dat het ziekenhuis hierop acteert, opdat deze tijd altijd gemonitord wordt, zodat hier zo nodig op ingegrepen kan worden neurologische oncologie Alleen de maligne gliomen worden niet in het AMC behandeld, maar in het VUmc. In het AMC worden ook hersenmetastasen geopereerd. Het komt voor dat patienten met een bloeding toch een glioom blijken te hebben. Deze patienten worden voor verdere nabehandeling naar VUmc verwezen. Er is één afdelingshoofd, voor beide locaties. De inspectie geeft aan dat voor het behoud van een WBMV-vergunning op beide locaties aantoonbaar een volledige 24/7 bezetting is. 4. Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie De inspectie merkt op dat de wachttijden op de poliklinieken bij bepaalde specialismen lang zijn. In samenspraak met het ziekenhuis zal dit onderwerp in het volgende jaargesprek worden besproken. Ook zal het ziekenhuis de inspectie laagdrempelig informeren over de stand van zaken op de poliklinieken met betrekking tot de wachttijden. Op de vraag van de inspectie of alle high risk medicatie door de apotheek wordt bereid, antwoordt het ziekenhuis bevestigend. De calamiteitenrapportages van het afgelopen jaar zijn door de inspectie over het algemeen als voldoende beoordeeld. De inspectie geeft aan dat niet altijd duidelijk de waarom-vraag wordt gesteld in de rapportages. Ook zouden de rapportages meer uitgebreid mogen zijn. De functies van de leden van de calamiteitencommissie worden niet altijd benoemd. De LSKA- richtlijn antistolling is in het AMC bekend. Een casemanager is nog niet aangesteld. Het ziekenhuis heeft wel 24/7 stollingsartsen beschikbaar. Een antistollingscommissie is momenteel in oprichting. De inspectie wijst er op dat zij hecht aan een goede implementatie van deze richtlijn. 5. Inspectiebezoek in het bijzijn van de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van verbetermaatregelen voortgekomen uit een calamiteitenanalyse. De inspectie sprak met een kindercardioloog en een kinderneuroloog. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. Pagina 5 van 6

6 6. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie wordt door het ziekenhuis geïnformeerd over de opening van het anderhalfste lijnscentrum. De inspectie wordt in 2017 door het ziekenhuis geïnformeerd over de uitkomsten van de analyses van de surgical black box. De inspectie wordt voor 1 mei 2017 geïnformeerd door het ziekenhuis over het HR-systeem van medisch specialisten. Het ziekenhuis zal bij verschijnen van het rapport van de opleidingsvisitatie op afdeling KNO dit rapport de inspectie doen toekomen. Het ziekenhuis zal voor 1 mei 2017 een plan van aanpak opstellen om de volumenorm longresecties te behalen en deze de inspectie doen toekomen. Het ziekenhuis zal de inspectie inlichten over de samenwerkingsafspraken naar aanleiding van de WBMV vergunning neurochirurgie. Pagina 6 van 6