IJsselland Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. P.H. Draaisma Postbus AR CAPELLE AAN DEN IJSSEL

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht IJsselland Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. P.H. Draaisma Postbus AR CAPELLE AAN DEN IJSSEL St. Jacobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij Onderwerp definitieve afhandelingbrief jaargesprek 19 december 2013 Geachte heer Draaisma, Op 19 december 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op de concept afhandelingbrief van 23 januari 2014 is in onderstaande weergave verwerkt. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ De inspectie geeft een korte toelichting op de agenda van het jaargesprek. De methodiek waarbij de routing van een bepaalde patiënt gevolgd wordt is nieuw. Het accounthouderschap zal in de toekomst vijfjaarlijks gewisseld gaan worden. Er is een nieuwe Leidraad meldingen in oktober 2013 gepubliceerd. De inspectie heeft veel signalen over de nieuwe leidraad ontvangen. Momenteel worden deze signalen gewogen en binnenkort komt de inspectie met een nadere uitwerking van een aantal onderdelen van de Leidraad. In ieder geval blijft het betrekken van de patiënt of nabestaanden bij het onderzoek door het ziekenhuis een belangrijk item voor de inspectie en wordt, totdat het aanvullende bericht van de inspectie over de Leidraad verschijnt, de termijn van acht weken voor het aanleveren van een calamiteitenrapoprtage geaccepteerd. Het ziekenhuis zou graag zien dat in het format van de inspectie voor calamiteitenonderzoek een vraag zou worden toegevoegd of betrokken beroepsbeoefenaar een waarnemer is en/of dat de betrokken arts of verpleegkundige ook in andere zorginstellingen werkt. Hiermee zou voorkomen kunnen worden dat van elke betrokken arts of verpleegkundige de namen en BIG-nummers opgegeven hoeft te worden. Daarnaast hoopt het ziekenhuis op een toelichting van de inspectie over hoe om te gaan (qua timing) voor het gesprek met de nabestaanden. De voormalig directeur Zorg is onlangs, in november, toegetreden tot de raad van bestuur. Pagina 1 van 5

2 Ziekenhuis Rond concentratie en spreiding van zorg wil het IJsselland Ziekenhuis graag diversiteit van zorg blijven houden en aanbieden. Een belangrijk speerpunt van het ziekenhuis is de MDL-zorg (inclusief opleiding). Het ziekenhuis ziet in de opstelling van de zorgverzekeraar een risico, behalve concentratie van zorg vanwege de kwaliteit heeft de zorgverzekeraar ook een ander belang bij dergelijke processen aldus het IJsselland Ziekenhuis. De productiedaling die nu al twee jaar gaande is, ziet het IJsselland Ziekenhuis ook als een risico. Financieel gaat het goed met het ziekenhuis, de balans tussen kosten en baten is gunstig. De noodzakelijke renovatie/nieuwbouw van de apotheek en operatiekamers geeft wel financiële druk. Het totaalplan is afgerond in samenwerking met de banken. De nieuwe apotheek is in mei 2014 gereed. Onlangs is het nieuwe MDL centrum opgeleverd. Het nieuwe gebouw naast het ziekenhuis is sinds oktober in bedrijf. Het IJsselland Ziekenhuis heeft een belangrijke inhoudelijke doelstelling die zij graag wil houden. Echter in de huidige tijd met haar wetgeving op het gebied van mededinging is het zo dat wanneer de inhoudelijke doelstelling behouden wil blijven, de organisatie in zijn huidige vorm niet kan blijven bestaan. Noodgedwongen onderzoekt het IJsselland Ziekenhuis daarom een bestuurlijke fusie met het SFG en het Vlietland Ziekenhuis. Daarmee wil zij haar kwaliteit van zorg niet alleen behouden maar ook verhogen. Een en ander zal in 2014 concreet vorm gaan krijgen. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met een mammacarcinoom - Verwijzing, diagnostiek, planning en opname Het IJsselland Ziekenhuis heeft een format zorgpad mammaca in gebruik, een dynamisch en regionaal afgestemd document. Na verwijzing is er voor de patiënte met een mogelijk carcinoom binnen 1 dag een zogenoemde acute plek beschikbaar. Voordat er een afspraak wordt gemaakt, gebruikt de verpleegkundige een checklist om te bezien of inderdaad de acute plek gebruikt mag worden. Vervolgens wordt de afspraak op de mammapoli gemaakt, wordt voor dezelfde dag radiologie afgesproken en zijn op dezelfde dag alle uitslagen bekend (met uitzondering van histologie, dat duurt twee werkdagen) en krijgt patiënte het juiste voorlichtingsmateriaal mee. Iedere week vindt er een uitgebreid pre- en postoperatief MDO plaats waar alle relevante specialismen bij aanwezig zijn. Binnen twee weken is er plek beschikbaar op de OK. Het IJsselland Ziekenhuis hoeft zelden patiënten met een mammacarcinoom door te verwijzen: alleen voor adjuvante radiotherapie en wanneer bijvoorbeeld heel ingewikkelde reconstructies nodig zijn. Dit laatste betreft maar enkele patiënten per jaar en zij worden dan doorverwezen naar het Erasmus MC of naar België. De capaciteit op de OK is eigenlijk nooit een probleem. Er zijn drie mammachirurgen en drie mammacare verpleegkundigen beschikbaar in het ziekenhuis. Per jaar komen circa 135 nieuwe patiënten en de verwachting is dat dit aantal volgend jaar stijgt. - Behandeling Het ziekenhuis voerde in 2012 acht maagresecties uit. In 2013 zijn dit er waarschijnlijk 24 door samenwerking met andere ziekenhuizen. Het IJsselland Ziekenhuis heeft in 2012 dertien longresecties uitgevoerd. Vanaf 2013 voert het ziekenhuis deze ingreep niet meer uit. Patiënten worden hiervoor doorverwezen naar het SFG. Pagina 2 van 5

3 Screening op ondervoeding is voor patiënten met een mammacarcinoom onderdeel van het verpleegkundige spreekuur tijdens de preoperatieve screening. De time-out wordt voor 100% uitgevoerd en wordt vastgelegd in het digitale systeem. Tijdens de afdelingsaudits wordt de kwaliteit van de time-out getoetst. Op de onderzoeksafdelingen en de poliklinische OK s is ook een time out procedure ingevoerd. - Zorg en Monitoring Het percentage patiënten waarbij niet bekend is of er kankerweefsel is achtergebleven is 0% in 2012 (in 2011 nog 1,5% versus 0,4% landelijk gemiddeld). Daarnaast was het percentage patiënten waarbij kankerweefsel is achtergebleven in ,9%, in ,7% en in %. Het ziekenhuis geeft als toelichting op de cijfers dat er soms sprake is van een niet voelbare tumor. Irradicaal behandelen is dan een risico. Het percentage achtergebleven kankerweefsel wordt onder andere bepaald door de technieken die een ziekenhuis kan aanbieden. Ongeveer 45% van de behandelingen waren in 2012 borstsparend. Diverse kwaliteitsindicatoren uit 2012 worden besproken. Rode draad is dat registratie in 2012 nog niet helemaal op orde was en de geregistreerde gegevens moeilijk uit de systemen te halen waren. De praktijk is minder somber dan de rapportage van de cijfers doet vermoeden, zo laat het ziekenhuis de inspectie weten. In 2014 wordt gestart met het uitrollen van het EPD met als gevolg dat de gegevens beter geregistreerd kunnen worden en de geregistreerde gegevens beter uit het EPD gehaald kunnen worden. Een ander belangrijk item binnen de dossiervoering zijn de overdrachten van ziekenhuis naar de 2 e lijn. Er is een ketenoverleg over de kwaliteit van de overdracht waardoor het proces op gang gekomen is. Een audit op de schriftelijke overdracht staat binnen het IJsselland Ziekenhuis gepland. Binnen de inspectie loopt een landelijk project inzake overdracht van ziekenhuizen naar andere zorgaanbieders. In 2014 zullen de bezoeken bij de door de steekproef geselecteerde ziekenhuizen uitgevoerd gaan worden. Binnen het VMS lopen de thema s in het ziekenhuis niet anders dan landelijk gemiddeld, het ene thema gaat beter dan de ander. Er is een duidelijke PDCA cyclus. Binnen de VMS thema s zit veel registratiewerk, wat veel aandacht nodig blijft hebben. Het VMS leeft erg onder de medewerkers en er wordt frequent gevraagd naar de laatste overzichten met de actuele stand van zaken. - Uitkomsten van zorg De raad van bestuur wordt jaarlijks geïnformeerd over de indicatoren, de DSCA en de DICA cijfers door de interne stuurgroep kwaliteit en zorg. Vanaf 2014 is er ieder kwartaal managementinformatie beschikbaar waarin voornoemde informatie is verwerkt. Daarnaast worden de ingediende klachten en de uitspraken van de klachtencommissie ook gebruikt als stuurinformatie door de raad van bestuur. Het ziekenhuis zet regelmatig enquêtes uit, ook op de polikliniek. Naast deze informatie zijn ook de gesprekken met de medische staf belangrijk. Verbetermaatregelen die opgesteld worden, bijvoorbeeld uit calamiteitenonderzoek of veiligheidsrondes, worden vier maal per jaar besproken. Pagina 3 van 5

4 Het IJsselland Ziekenhuis heeft dossieronderzoek gedaan, specifiek gericht op de palliatieve zorg. Dit wordt begin 2014 herhaald. De necrologiecommissie gaat daarnaast vanaf het 1 e kwartaal van 2014 alle dossiers van overleden patiënten screenen met behulp van een methode die bijvoorbeeld ook in het Reinier de Graaf Ziekenhuis gebruikt wordt. De onverwacht lange opnameduur is een cijfer dat in het IJsselland Ziekenhuis langzaam ieder jaar wat zakt. Vaak is het individuele casuïstiek die de gemiddelde opnameduur doet stijgen, aldus het ziekenhuis. De inspectie geeft aan dat het nuttig kan zijn om ook dossiers waarbij sprake is van een onverwacht lange opnameduur te screenen. - Evaluatie van zorg De landelijke indicatoren, de gegevens uit de DBcA en de (eigen) IKR registratie geven informatie om de zorg te evalueren. De ziekenhuisbrede oncologiecommissie bespreekt de cijfers regelmatig. Het ziekenhuis gebruikt ook de borstkankermonitor inclusief enquête. Het ziekenhuis heeft ook het roze borstkankerlintje behaald. Het IJsselland Ziekenhuis ervaart dat het gemiddelde aantal claims toeneemt. Medirisk handelt de claims vlot af, er worden veel claims afgewezen. Naast de reguliere VIM-meldingen start het ziekenhuis begin 2014 een systeem van TIM-meldingen: transmuraal incident melden. Meldingen die de keten betreffen en waarbij ook de ketenpartners betrokken worden. Het ifms loopt goed, alle specialisten hebben een of meerdere gesprekken gehad. De cliëntenraad is erg actief en wordt betrokken bij veel zaken in het ziekenhuis. De raad van bestuur en de cliëntenraad spreken elkaar 4 maal per jaar formeel, daarnaast zijn er 4-6 informele contactmomenten. Een lid van de cliëntenraad zit ook in de projectgroep patiënttevredenheid. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen - Meldingen Het landelijk meldingen overleg van de inspectie ziet dat de analyses in onderzoek bij calamiteiten in het IJsselland Ziekenhuis verbeterd zijn. De rapportages worden als goed beoordeeld, het ziekenhuis wil dit graag doorzetten in Intensive Care Het viel de inspectie op dat de Intensive Care afdeling sinds 2009 niet meer is gevisiteerd. Het ziekenhuis heeft dit zelf ook gesignaleerd en gaat er voor om de afdeling in 2014 te laten visiteren. Het ziekenhuis beschikt niet over een multidisciplinair protocol specifiek voor delirium op de intensive care. Wel doet de afdeling mee aan een regionale studie met delier als thema. Er is daardoor in de praktijk meer dan voldoende aandacht voor delier. De patiënten op de IC worden 3 maal per dag gescreend op (o.a.) delier. De uitkomsten van de studie gaan straks mede bepalen hoe het protocol eruit moet gaan zien. Pagina 4 van 5

5 4. Afspraken Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het valt de inspectie op dat het gemiddeld aantal beademingsuren op de Intensive Care afdeling stijgt. Over waardoor dit veroorzaakt wordt en over hoe de zorg geëvalueerd wordt wil de inspectie graag uiterlijk 24 januari 2014 geïnformeerd worden. Op 24 januari 2014 heeft de IGZ de gevraagde informatie ontvangen. Het ziekenhuis geeft hierin aan dat het totaal aantal beademingsuren in 2012 stabiel is ten opzichte van andere jaren en dat de intensivisten tijdens hun maandelijks overleg de NICE rapportage en de opnameduur bespreken. - Het totaal aantal cytostaticabereidingen lijkt in het IJsselland Ziekenhuis veel lager te zijn dan landelijk gemiddeld. Waarschijnlijk vult het ziekenhuis alleen de eerste kuur in. De inspectie wil graag uiterlijk 24 januari 2014 geïnformeerd worden over de juiste cijfers. Op 24 januari 2014 heeft de IGZ de gevraagde informatie ontvangen. Hieruit blijkt dat het ziekenhuis per abuis verkeerde cijfers heeft aangeleverd. De nieuwe aangeleverde cijfers geven geen aanleiding tot nadere vragen. 5. Openbaarmaking afhandelingbrief jaargesprek De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via de website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de definitieve afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Inspectie voor de Gezondheidszorg senior inspecteur Pagina 5 van 5