Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Bravis ziekenhuis

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Bravis ziekenhuis VGR Documentnummer V Datum 19 december 2016 Plaats Roosendaal Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema dossiervoering bij kwetsbare ouderen. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 18 januari februari Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Fusie In 2015 zijn de ziekenhuizen in Roosendaal en Bergen op Zoom gefuseerd tot het Bravis ziekenhuis (hierna: ziekenhuis). Met de raad van toezicht is vastgesteld dat de doelen zoals beschreven in het lateralisatie plan behaald zijn. Een eerste evaluatie van de bestuurlijke inrichting n.a.v. de fusie heeft plaatsgevonden. De aanstelling van decanen kwaliteit en patiëntveiligheid wordt als zeer positief ervaren, omdat zij de verbinding vormen tussen bestuurders, medische staf en kwaliteit en veiligheid. Bij het opnieuw inrichten van de organisatie is de afdeling cliëntzaken opgericht. Deze afdeling draagt bij aan het blijvend verankeren van kwaliteit en veiligheid in de organisatie. Alle vakgroepen, op één vakgroep na, zijn gefuseerd. Het streven is dat ook deze vakgroep op korte termijn fuseert. Beleidsplan Het ziekenhuis is bezig met het herijken van het beleidsplan. De lateralisatie en de herijking van de functieprofielen van de twee locaties zijn belangrijke onderwerpen in het beleidsplan. Bestuurlijke continuïteit Het bestuurlijk model zoals deze is opgesteld na de fusie blijft gehandhaafd. Het werven van vervanging voor één van de leden raad van bestuur is gestart. Het streven is dat eind februari de nieuwe bestuurder bekend is zodat de bestuurlijke continuïteit gewaarborgd blijft. Reumatologie Per 1 januari 2017 zijn twee nieuwe reumatologen aangesteld, wat inhoudt dat er vanaf januari 2017 ook op locatie Roosendaal weer een reumatoloog werkzaam is. Pagina 1 van 5

2 Samenwerkingsverbanden Het ziekenhuis is onderdeel van het oncologisch netwerk Embraze. De partijen van dit netwerk streven er naar de oncologische patiënt de behandeling te geven volgens standaarden en inzichten. Tijdens tumorwerkgroepen worden samen resultaten besproken. In het samenwerkingsverband West West werken zorgaanbieders samen om in de regio innovatieve transmurale zorg te organiseren. Recent is het samenwerkingsverband Qocon opgericht met het doel de integrale geboortezorg verder te verbeteren. Het samenwerkingsverband is tussen eerstelijns verloskundigen, kraamzorginstellingen, gynaecologen en het ziekenhuis (waaronder kinderartsen en tweedelijns verloskundigen). 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren 2015 Orthopedie Het percentage orthopedisch chirurgen werkzaam in het deelgebied traumatologie ingeschreven in het NOV register orthopedisch chirurgen, gecertificeerd in traumatologie, is relatief laag, te weten 45% (5 van de 11 orthopedisch chirurgen). Reactie ziekenhuis: Momenteel zijn 9 van de 11 orthopedisch chirurgen traumatologisch gecertificeerd. Antibioticaprofylaxe Het percentage indicatoroperaties waarbij antibioticaprofylaxe is gegeven, is relatief laag, te weten 93,3% versus 98% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: Op basis van de uitkomsten van de indicator heeft het ziekenhuis een analyse gedaan. Hieruit blijkt dat de vastgelegde data in HIX niet volledig betrouwbaar worden ontsloten; dat de patiënten met een colonresectie geen antibioticaprofylaxe krijgen indien er al therapeutisch antibiotica gegeven werd; dat patiënten met een acute abdominale aorta-aneurysma wel antibiotica krijgen toegediend, maar de norm van minuten voor incisie niet wordt gehaald door het spoedeisende karakter. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van deze analyse verbeteracties ingezet. Ondervoeding Het percentage ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag is relatief laag, te weten 14,5% tegen 49,4% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: De beoordeling van de intake bij ondervoede patiënten door de diëtist werd in verslagjaar 2015 nog niet bij alle patiënten digitaal vastgelegd, hetgeen is toegelicht bij de data. Door middel van scholing en verbeteracties wordt gestreefd het percentage adequate intake te verbeteren. Pagina 2 van 5

3 Blaascarcinoom Het percentage voor het ziekenhuis nieuwe patiënten met spierinvasief blaascarcinoom die voorafgaand aan de behandeling tenminste eenmaal binnen een specifiek MDO in het ziekenhuis zijn besproken in het verslagjaar 2015, is relatief laag, te weten 91,3% tegen 99,1% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: De score van 2015 is op patiëntniveau opnieuw bekeken, waarbij is gebleken dat sprake is geweest van een administratieve omissie. Voor 2016 is de score over beide locaties 100%. Volumenorm Het ziekenhuis heeft minder dan 20 debulkingsoperaties uitgevoerd in verband met een hoog stadium ovarium- of tubacarcinoom. Reactie ziekenhuis: In 2015 zijn 18 debulkingsoperaties gedaan. In 2013 en in 2014 zijn 25 debulkingsoperaties per jaar gedaan. Aan de SONCOS normering van 20 debulkingsoperaties per jaar over een periode van 3 jaar wordt voldaan. In 2016 zijn reeds 26 debulkingsoperaties gedaan. STEMI Het verschil tussen het aantal patiënten met een STEMI gepresenteerd op de SEH of CCU en het aantal patiënten dat is vervoerd naar een PCI centrum, is relatief groot. Reactie ziekenhuis: In verslagjaar 2015 zijn 41 patiënten met een STEMI gepresenteerd op de SEH, hiervan zijn 32 patiënten vervoerd naar het PCI centrum, 9 patiënten met reden niet. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Het ziekenhuis heeft een verdere uitwerking gegeven aan de kwaliteitsrapportages. In de rapportages zijn o.a. de uitkomsten van indicatoren, overzichten van calamiteiten, klachten en aansprakelijkstellingen opgenomen. Het ziekenhuis is voornemens in het jaarverslag een classificatie van calamiteiten op te nemen waarbij de belangrijkste verbetermaatregelen worden genoemd. Ook zijn VMS werkgroepen ingericht met de verantwoordelijkheid om de VMS-thema s te blijven monitoren. Tijdens veiligheidsronden gaat de raad van bestuur, raad van toezicht en cliëntenraad in gesprek met medewerkers over patiëntveiligheid. Deze veiligheidsrondes zijn met name gericht op cultuur en gedrag. Met een ziekenhuisbrede PREM uitvraag is geïnventariseerd wat patiënten belangrijk vinden. Dit leverde verrassende uitkomsten op. Het streven is om meer te gaan kijken naar verwachtingen en behoeftes van patiënten dan achteraf te meten. De raad van bestuur heeft met alle vakgroepen zogenoemde najaarsgesprekken gevoerd over kwaliteit en patiëntveiligheid. Ook de visitaties komen in dit gesprek aan de orde. De raad van bestuur is positief over deze gesprekken. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Overgang NIAZ naar Qmentum systematiek Het ziekenhuis heeft in 2016 een nieuwe auditsystematiek geïmplementeerd. Audits worden gedaan aan de hand van de tracer-methodiek, tot dusver wordt deze nieuwe wijze als positief ervaren omdat er dieper inhoudelijk op het proces wordt ingegaan. Pagina 3 van 5

4 De implementatie van Qmentum is in 2016 voorbereid, vanaf februari 2017 wordt de ziekenhuisbrede uitrol ingezet. De externe toetsing is gepland voor het vierde kwartaal van Herinrichting klachtenregeling naar aanleiding van de Wkkgz In mei 2016 heeft het ziekenhuis een nieuwe klachtenregeling ingevoerd. Het ziekenhuis heeft gekozen om de klachtencommissie te handhaven en heeft daarmee gekozen voor een getrapt systeem. Het ziekenhuis vindt het belangrijk dat een patiënt laagdrempelig toegang heeft tot het melden van klachten. Een patiënt kan contact opnemen met het patiëntenservicebureau waar een klachtenfunctionaris aanwezig is. Er is een link tussen de decanen kwaliteit en veiligheid en het patiënten service bureau. Een patiënt kan naar een klachtencommissie, indien gewenst naar een geschillencommissie. Recent heeft het ziekenhuis een nieuw VIM systeem ingericht met het onderdeel klachten. Doel is om structureel overzichten te maken van klachten en hiervan te leren. Verantwoordelijkheden calamiteiten, klachten en claims De twee decanen hebben een centrale rol bij calamiteiten, klachten en claims. Professionals kunnen laagdrempelig contact zoeken met de decanen bij calamiteiten of complicaties. Samen wordt besproken of het gaat om een calamiteit of complicatie. De decanen ervaren dat het voor professionals als prettig wordt ervaren om eerst contact op te nemen met een collega staflid. Tijdens een tweewekelijks overleg met de raad van bestuur worden de calamiteiten en verbetermaatregelen besproken. De decanen zijn nu bezig met het inrichten van peer support. De VAR is hier ook bij betrokken. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis In een grote bijeenkomst heeft het ziekenhuis een strategische risicoanalyse gedaan. De risicoanalyse bestaat uit vier risicovelden (kwaliteit en veiligheid, sturing, marktontwikkeling en financiën en bedrijfsvoering). In totaal zijn 21 strategische risico s benoemd. Binnen het risicoveld kwaliteit en veiligheid zijn vijf risico s genoemd: 1) disfunctioneren van medisch specialisten en/of maatschappen, 2) onveilig gebruik van medische apparatuur, 3) onvoldoende competenties bij verpleegkundigen om de complexe patiëntenzorg te overzien en organiseren, 4) ontbreken van een adequate kwaliteits- en veiligheidscultuur, 5) onvoldoende samenwerking en overdracht tussen professionals. Een van de acties die op basis van deze risicoanalyse heeft plaatsgevonden is dat de functie van medisch manager verder is ingevuld. Het duaal management met de zorgmanager wordt als positief ervaren. Risicobeheersing lateralisaties Het ziekenhuis heeft veel aandacht besteed aan de lateralisaties. Voorafgaand aan een lateralisatie is een prospectieve risicoanalyse gedaan. Er is bij elke lateralisatie gekeken wat het effect is op de patiëntenzorg, wat het effect is op het werk van de medewerkers en wat het effect is op de samenwerking met andere afdelingen. Pagina 4 van 5

5 Reflectie IGZ-toetsing high risk medicatie De uitkomsten van het high risk medicatie bezoek aan de apotheek locatie Bergen op Zoom van de inspectie kwamen voor het ziekenhuis onverwachts. Om herhaling te voorkomen heeft het ziekenhuis een analyse gemaakt van ongeveer 30 risicovolle gebieden. Bij elk thema is vastgesteld wie daarvoor verantwoordelijk is. Er is gekeken hoe risicovolle thema s periodiek terug kunnen komen op de agenda. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema dossiervoering bij kwetsbare ouderen. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met de teamleider en zag drie dossiers in. Het thema dossiervoering bij kwetsbare ouderen is in het ziekenhuis op orde. 5. Afspraken Het ziekenhuis stuurt de inspectie de presentatie ten behoeve van het jaargesprek toe (de inspectie heeft de presentatie op 19 december 2016 ontvangen). 6. Vaststelling verslag Op 21 december 2016 heeft de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toegestuurd met het verzoek de inspectie te informeren over eventuele feitelijke onjuistheden. Op 9 januari 2017 heeft de inspectie de reactie ontvangen op het conceptverslag welke verwerkt is in bovenstaand verslag. Met in achtneming van de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag is het verslag vastgesteld. Pagina 5 van 5