Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ziekenhuis Rivierenland (hierna: het ziekenhuis)

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Inlichtingen bij Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ziekenhuis Rivierenland (hierna: het ziekenhuis) VGR V Datum gesprek 30 januari 2017 Plaats Tiel Datum 14 juli juli 2017 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Daarnaast toetste de inspectie enkele elementen met betrekking tot de (verpleegkundige) verslaglegging. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Personele zaken De vorige voorzitter van de raad van bestuur, de heer heeft na 23 jaar afscheid genomen van het ziekenhuis. De heer heeft de rol van voorzitter van de raad van bestuur overgenomen. Daarnaast is per 1 september 2016 de heer benoemd als nieuw lid van de raad van bestuur. Accreditaties Het ziekenhuis besloot begin 2016 over te stappen van de NIAZ- naar de JCI systematiek. In januari 2017 heeft een nulmeting plaatsgevonden aangaande de JCI. Naar aanleiding van de analyse en de gesignaleerde betrokkenheid van medewerkers is besloten het JCI-traject met een half jaar te verkorten. Het is de verwachting dat in de tweede helft van 2018 het traject wordt afgerond. Daarnaast beschikt het ziekenhuis per 1 januari 2017 over een VMS-accreditatie. Pagina 1 van 6

2 Elektronisch patiëntendossier (EPD) Het ziekenhuis heeft besloten over te stappen op een ander EPD. Voor de zomer van 2017 zal een keuze gemaakt worden naar welk EPD overgegaan zal worden. Samenwerking met huisartsen Het ziekenhuis werkt nauw samen met huisartsen in de regio Rivierenland. De zorg buiten kantooruren is beter op elkaar afgestemd. De huisartsenpost en de spoedeisende hulp bevinden zich beide in het ziekenhuis en gaan gebruik maken van een gezamenlijke balie waar patiënten worden getrieerd. Daarnaast vindt structureel overleg plaats tussen de medische staf van het ziekenhuis en huisartsen. Regionale samenwerking intensive care In regio Midden-Nederland hebben intensive care (IC) afdelingen van verschillende ziekenhuizen besloten intensiever te gaan samenwerken. Zij hebben hun krachten gebundeld en één groot regionaal netwerk gevormd conform de nieuwe IC-richtlijn. Interne scholing In het ziekenhuis werken relatief veel verpleegkundigen op MBO niveau. De raad van bestuur wil het aandeel verpleegkundigen op HBO niveau in het ziekenhuis vergroten. Daarvoor biedt het ziekenhuis de mogelijkheid aan MBOverpleegkundigen een diploma op HBO niveau te behalen. 3. Presentatie door raad van bestuur De raad van bestuur heeft samen met de medische staf de missie, visie en waarden van het ziekenhuis geherdefinieerd. Het ziekenhuis gaat zich meer richten op integrale zorgverlening met de eerstelijnszorg en meer aandacht geven aan het bewerkstelligen van gezondheidswinst in de regio. Daarnaast is een waardenkompas ontwikkeld dat is vastgesteld door de raad van bestuur. Dit waardenkompas wordt op de afdelingen onder de aandacht gebracht om duidelijk te laten zien waar het ziekenhuis voor staat. Het beleid aangaande patiëntveiligheid is systematisch ingedeeld in drie niveaus; strategisch, tactisch en operationeel. Op strategisch niveau is in de kaderbrief aandacht voor patiëntveiligheid. Daarnaast wordt in een jaarlijkse directiebeoordeling aangegeven in welke mate het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) werkt met een daarbij behorende reflectie op de uitkomsten. Ook maken alle vakgroepen een kwaliteitsjaarverslag op basis van KNMG-richtlijnen. In de kwartaalrapportages wordt door bureau kwaliteit een paragraaf toegevoegd over metingen aangaande kwaliteit en veiligheid. Op tactisch niveau is per risicodomein een eigenaar toegewezen. Deze eigenaren houden ziekenhuisbreed zicht op hun risicodomein en geven aan waar extra toezicht nodig is. Indien noodzakelijk kunnen zij gebruik maken van experts. Uit audits en meldingen kan naar voren komen dat een nieuw risicodomein noodzakelijk is. Daarnaast beschikt het ziekenhuis over een centrale patiëntveiligheidscommissie (CPV) die wekelijks samen komt. Hier worden de centraal af te wikkelen veiligeincidentmeldingen behandeld. Ook hebben leidinggevenden van een afdeling een Pagina 2 van 6

3 belangrijke taak in het veiligheidssysteem omdat zij direct zicht hebben op het handelen op de afdeling. Het ziekenhuis wil daarom het auditsysteem aanpassen, zodat ook leidinggevenden kunnen aangeven naar aanleiding van welk onderwerp een audit noodzakelijk is. Op operationeel niveau zijn lokale patiëntveiligheidscommissies (LPV s) actief en heeft iedere afdeling een kwaliteitsfunctionaris, waar meldingen en klachten op lokaal niveau worden afgehandeld. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Onverwacht lange opnameduur (OLO) Het ziekenhuis laat weten dossieronderzoek te gaan doen op geleide van de OLO. Dit in aanvulling op het dossieronderzoek bij overleden patiënten. Pijn Bij de monitoring van pijn is volgens de bestuurder ruimte voor verbetering. Op alle afdelingen is extra aandacht gevraagd voor pijnregistratie. In 2016 heeft in het ziekenhuis een symposium plaatsgevonden over pijn. Daarnaast zijn er pijnverpleegkundigen aangesteld. Het ziekenhuis zegt zich vooral te focussen op post operatieve pijn en pijn bij oncologische problematiek. De bestuurder overweegt de streefnorm voor het aandeel patiënten bij wie pijn goed onder controle is te verhogen van 80 procent naar 98 procent. MEWS Bij alle patiënten wordt minimaal drie maal daags de MEWS berekend. Bij een niet pluis gevoel kan een verpleegkundige een beroep doen op een consultatief IC-verpleegkundige (CIV) of zo nodig het spoedinterventieteam (SIT) oproepen. Bij kinderen wordt gebruik gemaakt van PEWS. Elektronisch voorschrijven in de polikliniek Op twee vakgroepen na is het elektronisch voorschrijven van medicatie op de poliklinieken geïmplementeerd. Alleen de vakgroepen oogheelkunde en interne geneeskunde maken nog geen gebruik van het elektronisch voorschrijfsysteem. Bij interne geneeskunde moeten eerst problemen in verband met de veiligheid voorschrijven van oncolytica opgelost worden, alvorens het elektronisch voorschrijven geïmplementeerd kan worden. De bestuurder verwacht dat de problemen binnen enkele weken zijn opgelost. Aantal pacemakers In het ziekenhuis waren eerst drie cardiologen werkzaam die pacemakers implanteerden, maar dit is nu geconcentreerd bij twee cardiologen. Om duurzaam te voldoen aan de volumenormering is het ziekenhuis een samenwerking aangegaan met een ander ziekenhuis. Het ziekenhuis voldoet momenteel aan de gestelde norm. Pagina 3 van 6

4 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Antistolling Vanuit de CPV kreeg de raad van bestuur een signaal over het beleid met betrekking tot antistolling. De raad van bestuur had een speciale task force opgericht die de problemen in kaart heeft gebracht en de protocollen heeft aangepast per specialisme. Op dit moment is de task force weer opgeheven. Het antistollingsbeleid is evenwel nog niet volgens de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA). Screening op delirium De verpleegkundig adviesraad (VAR) geeft aan dat het screenen op delier goed gaat. Het ziekenhuis beschikt over een speciaal delier-team en een daarbij behorend zorgpad. Daarnaast is er ook een geriatrieteam dat vanaf maart 2017 wordt uitgebreid met een derde geriater en een tweede verpleegkundig specialist. In het preoperatieve traject bij darmoperaties wordt een geriater betrokken en tijdens de dagelijkse evaluatie door de leidinggevende wordt delierscreening en observatie van delier besproken op de afdelingen. Valpreventie Tijdens de artsenvisite en in het multidisciplinair overleg (MDO) wordt het valrisico besproken. Het CPV heeft onderzocht op welke afdelingen valincidenten zijn voorgekomen en wat de oorzaak daarvan was. De bevindingen zijn tijdens de stuurgroepen besproken. Het ziekenhuis heeft antislipsokken, valgevaar driehoeken en bewegingsmelders aangeschaft. In 2017 worden vrijwilligers geschoold in het omgaan met kwetsbare ouderen. Digitaal opleidingspaspoort Het ziekenhuis heeft een digitaal opleidingspaspoort ontwikkeld, waarin scholingen geregistreerd worden. Het is de taak van de leidinggevende dit paspoort te controleren en te bespreken in het jaargesprek met de medewerker. Daarnaast is de medische staf in overleg op welke manier bevoegdheid en bekwaamheid van artsen overzichtelijk in één systeem kan worden vastgelegd. De inspectie wijst erop dat dit voor het omgaan met medische technologie momenteel wordt vereist. Vakgroep gynaecologie Een incident en een daarbij behorende tuchtklacht heeft veel impact gehad binnen de maatschap gynaecologie. De desbetreffende arts is niet meer werkzaam binnen het ziekenhuis. Daarnaast heeft in verband met pensionering een tweede arts de vakgroep verlaten. De maatschap heeft zich hervormd door het aantrekken van twee nieuwe gynaecologen en het aanwijzen van een nieuwe vakgroepvoorzitter. Een lid van de vakgroep heeft plaatsgenomen in het stafbestuur. De bestuurder geeft aan dat de vakgroep momenteel geen extra begeleiding meer nodig heeft. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Morele vraagstukken In het ziekenhuis worden morele dilemma s steeds meer opgepakt door het organiseren van een moreel beraad. Een aantal medewerkers is opgeleid om als gesprekspartner te fungeren. Daarnaast worden ethische vraagstukken besproken tijdens bijeenkomsten die worden aangekondigd als ethisch café of als broodje ethiek. Pagina 4 van 6

5 De raad van bestuur wordt geïnformeerd over de inhoud van morele vraagstukken. In geval van calamiteiten is er ook aandacht voor de impact die een casus ook kan hebben op de betrokken zorgverleners. De inspectie geeft aan de bestuurder mee dat het duidelijk moet zijn wat de verwachtingen zijn van een moreel beraad en hoe je alle zorgprofessionals hiermee kan bereiken risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Veiligheidsrondes Door de raad van bestuur worden veiligheidsrondes uitgevoerd. Tijdens deze rondes gaat de raad van bestuur in gesprek met zorgprofessionals om zo een beeld te krijgen van de praktijk. Gemba walks De raad van bestuur en de raad van toezicht streven er naar vier maal per jaar een Gemba walk uit te voeren. Deze methode is onderdeel van de leanfilosofie en heeft tot doel het identificeren van knelpunten in de zorg door zorgbestuurders. Calamiteiten De procedure met betrekking tot calamiteitenonderzoeken gaat veranderen. De procedure zal sneller verlopen doordat de raad van bestuur, de voorzitter en een lid van de CPV en de betrokkenen binnen enkele dagen samen komen om de gebeurtenis te bespreken. Het ziekenhuis verwacht binnen 45 dagen een SIRE onderzoek en een verbeterplan opgesteld te hebben. Daarnaast wordt beoordeeld welke verbetermaatregelen ziekenhuisbreed kunnen worden opgepakt. Voor beheer en opvolging van de verbeteracties is een verbeter app ontwikkeld. 3.5 Cultuurladderreflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder De raad van bestuur ziet een stijgende lijn op de cultuurladder. Medewerkers voelen zich betrokken bij het kwaliteit- en veiligheidsbeleid van het ziekenhuis. Daarnaast is sprake van meer proactief denken, doordat bijvoorbeeld leidinggevenden zelf aangeven waar zij een audit op willen uitvoeren. De bestuurder geeft aan dat steeds meer initiatieven vanuit de werkvloer ontstaan. Bij het medewerkertevredenheid onderzoek wordt cultuur meegenomen om zo meer inzicht te krijgen in de cultuur. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de LSKA werden getoetst. Daarnaast toetste de inspectie enkele elementen van de verpleegkundige verslaglegging. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met een medisch specialist, unitmanager, verpleegkundig coördinator en een oncologieverpleegkundige die eveneens lid is van de VAR. Tevens zijn enkele dossiers ingezien waarbij de inspectie de structuur en de vulling van het dossier op de gekozen onderwerpen heeft beoordeeld. Het antistollingsbeleid in het ziekenhuis Rivierenland weerspiegelt nog niet de landelijke standaard LSKA. Pagina 5 van 6

6 De EWS wordt nog niet consequent gebruikt waarvoor deze bedoeld is, te weten objectiverende ondersteuning bij het herkennen van vitale bedreiging. Hiervoor is consequente bepaling en overdracht van de EWS in elke dienst een voorwaarde. 5. Door het ziekenhuis te ondernemen actie De inspectie verzoekt het ziekenhuis om het navolgende te ondernemen: - De bestuurder informeert de inspectie over de implementatie het elektronisch voorschrijven op de polikliniek; {Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag, heeft het ziekenhuis in zijn brief van 20 juni 2017 laten weten, dat op dat moment het voor alle voorschrijvers mogelijk is om in de poliklinische setting het EVS op de juiste wij ze toe te passen. Een uitzondering wordt nog gemaakt voor oncolytica omdat dit door landelijk bekende problemen met het elektronische systeem nog niet veilig kan. De inspectie is daarmee voldoende geïnformeerd.} - Het antistollingsbeleid conform de LSKA te organiseren; {Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag, heeft het ziekenhuis in zijn brief van 20 juni 2017 laten weten dat er voortgang wordt gemaakt met de inrichting van het antistollingsbeleid door de antistollingscommissie en dat wordt overwogen om twee antistollingsfunctionarissen aan te stellen, om de borging te vergemakkelijken. De inspectie waardeert deze inspanningen en hoort graag bij het volgende jaargesprek hoe een en ander tegen die tijd functioneert.} - Gerichte audits uit te voeren om te beoordelen en bewerkstelligen dat EWS wordt gebruikt naar zijn bedoeling, namelijk tijdige herkenning van de vitaal bedreigde of bedreigd gerakende patiënt. {Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis in zijn brief van 20 juni 2017 laten weten dat het bewustzijn van het belang van (M)EWS onder artsen, verpleegkundigen en paramedici is verhoogd door een symposium in april Verder hebben een intensivist en een IC-verpleegkundige alle verpleegafdelingen bezocht om knelpunten te inventariseren een aanvullende uitleg en instructie te geven. Extra stuurinformatie met het oog op verdere verbetering van MEWS wordt beschikbaar gemaakt. Audits zullen worden geïncorporeerd in de traceradits die vanaf juni worden ingezet in het kader van het JCI accreditatietraject. De inspectie is hiermee voldoende geïnformeerd.} Bij de vaststelling van dit verslag heeft u inmiddels voldaan aan het verzoek van de inspectie om haar binnen drie maanden schriftelijk te rapporteren over de te ondernemen acties. Pagina 6 van 6