Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Isala

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 16 januari januari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Isala Datum 22 november 2016 Plaats Zwolle VGR-nummer Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Stand van zaken van de fusie. De stafdiensten van Isala en het Diaconessenhuis te Meppel zijn in maart jongstleden geïntegreerd. Op 1 januari 2017 gaan beide ziekenhuizen juridisch fuseren. is aangetrokken als transitiedirecteur Meppel. Zij heeft in haar vorige functie de nieuwbouw van een topklinisch ziekenhuis begeleid. De fusie brengt veel veranderingen met zich mee. Alvorens de veranderingen tot stand komen vindt eerst een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) plaats. Indien noodzakelijk wordt het tijdspad aangepast. Er is aandacht voor de absorptiegraad aangaande de veranderingen, daarom is een tweede peilstok uitgezet. In principe wordt geen nieuw beleid nagestreefd, het beleid van Zwolle wordt overgedragen naar Meppel. In Meppel zijn buddy s aangesteld vanuit Zwolle om hierbij te helpen. Pagina 1 van 7

2 Het zorgverschuivingsplan zal verder uitgewerkt worden in een zorgondernemingsplan waarin wordt gekeken naar nieuwbouw op locatie Meppel. Het is de verwachting dat een besluit hierover omtrent april 2017 genomen zal worden. Het is de ambitie om in 2020 de nieuwbouw te openen. Keurmerk Joint Commission International (JCI) Isala locatie Zwolle heeft het internationale keurmerk JCI behaald voor kwaliteit en veiligheid. Vanwege de fusie met het Diaconessenhuis te Meppel zal dit ziekenhuis ook overgaan van NIAZ naar JCI. In januari 2017 zal een proefaudit plaats vinden en de officiële JCI-accreditatie wordt verwacht in juni Het ziekenhuis heeft een projectteam opgericht. Een belangrijk middel om inzicht te krijgen op de risico s is de JCI-audit. Het ziekenhuis heeft specifiek aan het JCIteam gevraagd te kijken naar de fusie. Commissie Kwaliteit Sinds april 2016 bestaat een Isala brede Commissie Kwaliteit. Alle onderwerpen zijn ondergebracht in drie thema s: patiëntgebonden, organisatorisch en professioneel. Ieder thema heeft een eigenaar. Samenwerkingsverband Gelre Apeldoorn Het ziekenhuis is een samenwerkingsverband aangegaan betreffende oncologische zorg met Gelre Ziekenhuizen. Pancreasoperaties zijn in Zwolle geconcentreerd en de oesophagusoperaties in Apeldoorn. Artsen werken in beide ziekenhuizen. Voordat een arts vanuit Gelre Ziekenhuizen in Isala mag opereren moet hij of zij eerst een introductiecursus volgen en wordt zijn of haar registratie gecontroleerd. De borging hiervan ligt bij HR. Samenwerkingsverband met het Röpcke-Zweers Ziekenhuis Isala is een samenwerkingovereenkomst met het Röpcke-Zweers Ziekenhuis aangegaan. Op het niveau van de vakgroepen en het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) wordt meer afstemming gezocht. Heden zijn al maatschappen geïntegreerd (IC, oogartsen en neurochirurgen). Volgend jaar wordt onderzoek gedaan naar de tevredenheid aangaande de samenwerkingsovereenkomst. Contracteerbeleid In het contract met de zorgverzekeraar wordt doelmatige en rechtmatige zorg een belangrijk ijkpunt. In het contracteerbeleid worden de uitkomsten van zorg betrokken, wat de patiëntenfocus verder zal versterken. Isala zal in de komende jaren value based healthcare verder ontwikkelen. Stand van zaken electronisch patiëntendossier (epd) De bestuurder geeft aan eind 2016 een besluit te zullen nemen over een Isalabreed integraal EPD. De streefdatum van implementatie is medio De inspectie wordt geïnformeerd over de inhoud van het besluit. De inspectie merkt op dat op dit moment bij Isala sprake is van veel life events. De inspectie wijst de bestuurder er op dat alle veranderingen voor management en personeel wel behapbaar moeten blijven. De inspectie geeft aan de veranderingen nauwlettend te volgen. Pagina 2 van 7

3 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het is de inspectie opgevallen dat het aantal signalen op de kwaliteitsindicatoren van Isala Zwolle fors is vergeleken met andere ziekenhuizen. De bestuurder beaamt dit en geeft aan dat in de afgelopen periode prioriteit is gegeven aan de indicatorregistratie voor de JCI. Om weer meer in control te komen wordt een inhaalslag gemaakt, in de zin dat de registratie van de kwaliteitsindicatoren die de inspectie uitvraagt nu prioriteit heeft, waarbij aan de desbetreffende specialismen de vraag wordt gesteld of zij over een indicator vaker dan eens per jaar dashboardinformatie willen ontvangen. De focus van de raad van bestuur zal ook worden verbreed, in de zin dat de thema s van JCI worden uitgebreid met risicovolle onderwerpen waarop de bestuurder actief wil sturen (verder: zie 3.4) Locatie Zwolle Heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur Het aantal heroperaties is hoog en het is niet de verwachting dat dit aantal binnenkort zal dalen. Een verbeterplan is opgesteld waarin met name wordt gekeken naar risicopatiënten (kwetsbare oudere patiënten met een hogere ASAclassificatie). In het verbeterplan is opgenomen dat bij risicopatiënten preoperatief een internist ouderengeneeskunde in consult wordt gevraagd. Onderwerpen die ook naar voren komen in het verbeterplan zijn: voorkomen van infecties, aanpassen van operatietechniek en verscherpen van supervisie. Aangegeven wordt dat traumageriatrie een speerpunt is van het ziekenhuis. De inspectie vraagt aandacht voor de indicatiestelling bij deze kwetsbare groep. Diabetische voetwonden geclassificeerd in graad drie De bestuurder geeft aan dat het hoge aantal diabetische voetwonden in graad drie volgens de Texasclassificatie deels te maken heeft met de wijze van registreren. Daarnaast werden patiënten pas verwezen als al sprake was van ernstige wonden. In samenwerking met huisartsen is dit beleid veranderd. Vanaf november 2016 is een multidisciplinair voetenspreekuur, inhoudende dat de cijfers over 2016 door de recent gestarte interventie nog niet gelijk tot betere resultaten zullen leiden. Beademingsuren kinderen op en IC-afdeling De bestuurder geeft aan dat alleen na overleg met de kinder-intensivecare van het UMCG kinderen zijn beademend binnen Isala. Dit antwoord is afdoende. Volume pancreasresecties Door de samenwerking met Gelre Ziekenhuizen is een verschuiving opgetreden in het aantal patiënten en wordt de volumenorm in 2016 ruimschoots gehaald. Palliatieve radiotherapie botmetastasen De bestuurder geeft aan dat het een zeer kwetsbare patiëntengroep betreft die geregeld en lange reisafstand moet afleggen. Daarom wordt op verzoek van de patiënt regelmatig een bestralingsafspraak gecombineerd met een andere afspraken in het ziekenhuis, waardoor de termijn van zeven dagen overschreden wordt. Dit antwoord is afdoende. Pagina 3 van 7

4 Intake hartrevalidatie na STEMI De bestuurder geeft aan dat een aantal patiënten geen gebruik wil maken van hartrevalidatie. Als reden wordt bijvoorbeeld vervoersproblemen aangedragen. Er is een verbeterplan opgesteld. Het ziekenhuis kijkt of het gebruik van e-health uitkomst kan bieden. Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie Een internist ouderengeneeskunde is in toenemende mate betrokken bij de screening. Vanwege capaciteitsproblemen is het niet mogelijk dat zij bij elke screening betrokken zijn. Naast een internist ouderengeneeskunde zijn twee verpleegkundig specialisten betrokken bij de screening, onder verantwoording van de internist ouderengeneeskunde. Desgevraagd wordt aangegeven dat de formatie internisten ouderengeneeskunde zal worden uitgebreid. Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS) Per 1 januari 2016 is Isala gestart met groeps-ifms. Het is de verwachting dat het totale percentage deelnemers in 2016 uitkomt op bijna 83 procent (inclusief locatie Meppel). De overige VMS-leden zullen uiterlijk eind februari 2017 hebben deelgenomen. Het groeps-ifms is nog niet geëvalueerd, maar de eerste beelden lijken positief. Het stafbestuur pleit ervoor om iemand aan te nemen om vanuit een coachende rol, het functioneren van artsen te gaan bewaken. Onverwacht lange opnameduur (OLO) Al een aantal jaren is een stijgende lijn te zien in OLO. Het blijkt dat in sommige gevallen de opname diagnose afwijkend is als de diagnose bij ontslag. Momenteel wordt gekeken hoe vaak dit verschil voorkomt. De inspectie vraagt om nogmaals een analyse te doen aangaande OLO en de inspectie hierover te rapporteren Locatie Meppel Time-out procedure De time-out procedure blijkt in 100 procent van de gevallen uitgevoerd te worden. Er blijkt sprake te zijn van een registratiefout. Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie Zie uitkomstindicator locatie Zwolle. Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS) Zie uitkomstindicator locatie Zwolle. Borstbesparende ingrepen bij mammacarcinoom In 2016 gaat het aantal borstsparende operaties ook uitkomen op een laag percentage. Een onderzoek heeft plaatsgevonden waarin verklaringen voor het lage aantal borstbesparende ingrepen werden gevonden. Een aantal keer heeft een borstbesparende ingreep plaatsgevonden op verzoek van patiënt. Aangegeven werd dat het ziekenhuis aandacht heeft voor het onderwerp,beide locaties kunnen in deze van elkaar leren. Onverwacht lange opnameduur (OLO) Zie uitkomstindicator locatie Zwolle. Pagina 4 van 7

5 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid De MIP-commissies van beide locaties worden samengevoegd. Het ziekenhuis werkt niet met een aparte calamiteitencommissie. Momenteel wordt geïnventariseerd hoe de samenvoeging vorm moet krijgen. Besloten is dat Isalabreed gewerkt gaat worden met de PRISMA-methode. Op 1 januari 2017 moet de samenvoeging gerealiseerd zijn. Alle calamiteiten worden besproken in de MIP-commissie. Daarnaast wordt een brief naar de vakgroepen gestuurd aangaande de verbetermaatregelen met daarbij een vastgestelde termijn voor realisatie. Indien nodig wordt een audit gepland. Naar aanleiding van gemelde calamiteiten vraagt de inspectie naar het valbeleid. Op één afdeling heeft een SIRE-analyse plaatsgevonden aangaande het valbeleid. Het merendeel van de valindicenten bleek veroorzaakt te zijn door patiëntgerelateerde factoren. Bij een kwart van de patiënten werd het valbeleid gevolgd. Valpreventie zal in 2017 prioriteit krijgen binnen het ziekenhuis. Daarnaast merkt de inspectie op dat in het afgelopen jaar drie calamiteitmeldingen zijn gedaan waarin de sign-out procedure een rol speelde. Het ziekenhuis heeft dit zelf ook herkend. De inspectie geeft aan dat dit onderwerp verder vervolgd gaat worden in het reguliere toezicht van de inspectie. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Isala locatie Zwolle heeft het internationale keurmerk JCI behaald voor kwaliteit en veiligheid. Zie mededelingen. Als indicatie voor de patiënttevredenheid is onder andere de Netto Promotor Score (NPS) in kaart gebracht. Isala Zwolle heeft een NPS van 48.2 en Isala Diaconessenhuis een NPS van Het verwijzer-tevredenheidscijfer is 7.4. Verbeterpunten betreffen met name de informatievoorziening en daarop wordt geïntervenieerd. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Sturing op uitkomstindicatoren vindt op dit moment vooral plaats naar aanleiding van JCI-onderwerpen. In 2015 en 2016 is prioriteit gegeven aan JCI, maar zal meer gekeken moeten worden naar andere onderwerpen. De komende maand worden de vakgroepen benaderd om te inventariseren waarop zij willen monitoren. De inspectie vraagt de wijze van sturing verder uit te bouwen naar de overige onderwerpen en vraagt daarom de bestuurder een plan op te stellen en dit te delen met de inspectie. Het bestuur geeft aan nog niet in staat te zijn te acteren op actuele data. Het belang van sturen op actuele data wordt ingezien en het onderwerp heeft urgentie. De afdelingen krijgen maand- en kwartaalrapportages en hebben eigen dagborden waarin de verpleegkundige indicatoren standaard zijn opgenomen. In de weekstarts bespreken alle leidinggevenden deze stuurinformatie. Elektronisch patiëntendossier (EPD) Locatie Meppel en locatie Zwolle werken met aan ander EPD. De bestuurder geeft aan dat dit vooral een risico vormt bij patiënten die behandeld worden in beide Pagina 5 van 7

6 ziekenhuizen. De medicijnoverzichten tussen de locaties zijn niet met elkaar verbonden. Dit betekend dat als een patiënt van de ene locatie naar de andere gaat er altijd een nieuw actueel medicatieoverzicht gemaakt moet worden. De apotheek is wel geïntegreerd. De inspectie verzoekt Isala intern onderzoek te doen naar de risico s met betrekking tot medicatieveiligheid en de inspectie hierover te rapporteren. Specifieke ziekenhuisprotocollen zijn strikt gescheiden in IDoc. Steeds meer zal worden gestreefd naar ziekenhuisbrede protocollen. Radiologie Handleiding kritieke nevenbevindingen radiologie is nog niet Isalabreed geïmplementeerd. De inspectie geeft aan dat dit onderwerp verder vervolgd gaat worden in het reguliere toezicht. Bouwtechnische problemen In Meppel is een gebouwtechnisch probleem zichtbaar geworden. De bestuurder geeft aan dat dit naar het zich laat aanzien geen invloed heeft op de patiëntveiligheid. De problemen zullen zo spoedig mogelijk verholpen worden. 3.5 Cultuurladderreflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder Isala bestaat uit twee ziekenhuizen met elk een eigen cultuur. De medewerkers van alle afdelingen zijn proactief in het signaleren van verbeteringen. Op de werkvloer worden op eigen initiatief verbeterplannen gemaakt en wordt actief geleerd van calamiteiten. Een breed gedragen kernwaarde van Isala is transparantie, wat door het JCI-traject een enorme boost heeft gekregen. IZEP-cultuurmetingen vinden plaats in Isala Meppel. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met een verpleegkundige, een afdelingshoofd, de voorzitter van de antistollingscommissie en een orthopedisch chirurg. Tevens zijn drie dossiers ingezien. Het antistollingsbeleid is op orde. Punt van aandacht is het beleid Isalabreed te formuleren. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie vraagt de bestuurder voor 1 april 2017 de medicatieveiligheid aan de hand van het IGZ-toetsingkader Rationele Farmacotherapie (RFT) Isalabreed in kaart te brengen en voor 1 april 2017 de inspectie over de uitkomsten en het daaruit voortvloeiende verbeterplan te informeren. De inspectie vraagt de bestuurder nogmaals OLO te analyseren en de inspectie voor 1 april 2017 te informeren over de opvallende bevindingen en daaruit voortvloeiende verbeterpunten. De inspectie vraagt de bestuurder de Handreiking kritieke nevenbevidingen radiologie voor 1 april 2017 te implementeren. De inspectie zal hierop toezien in het reguliere toezicht. De inspectie vraagt de bestuurder het plan wat zal worden opgesteld om de risicosignalering met behulp van kwaliteitsindicatoren te verbreden - Pagina 6 van 7

7 het vindt nu alleen plaats op basis van de JCI onderwerpen met de inspectie te delen. Streefdatum: 1 februari Pagina 7 van 7