Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Reinier de Graaf, Delft. Reinier de Graaf (RdGG), Delft

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 9 februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Reinier de Graaf, Delft VGR Datum 14 december 2015 Plaats Reinier de Graaf (RdGG), Delft 31 maart 2016 Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat besproken is. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek uitgevoerd op de MDL verpleegafdeling. De uitkomsten van dit bezoek zijn beschreven in een separaat verslag en ter correctie van feitelijke onjuistheden aan u toegestuurd. Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De huidige bestuurder zal per 1 januari 2016 zijn werkzaamheden voor het ziekenhuis beëindigen, het is nog niet bekend wie hem op zal volgen. Het ziekenhuis heeft een aantal maanden geleden het nieuwgebouwde ziekenhuis betrokken. Hier en daar zijn nog enkele knelpunten, waaronder krapte aan bedden en op de poliklinieken. De planning van patiënten, zowel klinisch als poliklinisch moet nog beter ingeregeld worden. De inspectie geeft aan dat, nu de fusie tussen Reinier de Graaf, HAGA en Lange Land ziekenhuis een feit is, communicatie met/over een specifieke locatie en de raad van bestuur danwel de directie duidelijk moet zijn van beide partijen (ziekenhuis en inspectie) in deze nu er drie ziekenhuizen en drie directies zijn met één raad van bestuur. Vooralsnog vindt op elke locatie een jaargesprek plaats. De inspectie geeft aan de documentatie betreffende het incident toezicht naar de raad van bestuur te sturen. Aangaande het risico toezicht besluit de inspectie afhankelijk van de situatie of de documentatie naar de directie en/of de raad van bestuur wordt verzonden. Pagina 1 van 8

2 Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit Integraal risicomanagement (IRM)) Het medisch specialistisch bedrijf (MSB) is goed ingericht qua structuur: alle medisch specialisten zijn er in opgenomen, zowel de specialisten in loondienst als de specialisten die deel uitmaken van de coöperatie. Binnen het ziekenhuis is met betrekking tot patiëntveiligheid veel aandacht voor medicatieveiligheid. De inspectie heeft het verslag van de verpleegkundige raad (VR) ontvangen en vraagt naar de ontwikkelingen van de VR in relatie tot de andere huizen van Reinier HAGA groep. De leden van de verschillende VR s hebben met elkaar kennis gemaakt. Begin december 2015 was een brainstormsessie met de drie VR s met als onderwerp: hoe verder in de toekomst? De VR s willen zich richten op het functiehuis De brainstormsessie krijgt een vervolg. In principe werken alle verpleegkundigen op één locatie. Alleen verpleegkundigen in opleiding voor SEH en IC lopen stage op beide locaties. Ook de cliëntenraden (CR) zijn met elkaar in gesprek en willen misschien samenvoegen. Echter, zij zijn nog erg verbonden aan de locale situaties. In de toekomst moet voor de drie huizen helder worden wat centraal blijft en wat locaal georganiseerd wordt, zo geeft de bestuurder aan. Sommige medische ingrepen worden nu geconcentreerd op één locatie. Het gaat hierbij om verplaatsing van zorg, niet om patiënten die tussen de locaties worden overgeplaatst. De huizen streven naar één systeem voor dossiervoering. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage en spoedeisende zorg Triage van patiënten zoals onverwezen binnenlopers gebeurt door de HAP volgens het NTS, de SEH van het ziekenhuis is daarom ook overgegaan op dit triage systeem, ook bij kinderen. Het duurde even voor de verpleegkundigen hier goed mee konden werken. Zorgafbakening en Regioafspraken De medisch leider en het verpleegkundig hoofd van de SEH hebben maandelijks overleg met de HAP. Een senior verpleegkundige overlegt maandelijks met de ambulancedienst en zo nodig vaker als er zaken spelen. Er is geen formele samenwerking met de SEH van het HAGA. De inspectie vraagt naar de verbetermaatregelen (waaronder evaluatie van zorguitkomsten SEH) naar aanleiding van het onaangekondigde bezoek bij het jaargesprek in Op de afdeling is een VIM team ingericht dat maandelijks vergadert. Naar aanleiding van VIM-meldingen en calamiteiten zijn verbetermaatregelen doorgevoerd. Calamiteiten worden door de medische staf binnen de vakgroepvergadering geëvalueerd. Er is veelal geen follow up van patiënten vanuit de SEH, patiënten gaan óf naar huis óf worden opgenomen voor een ander specialisme. Daarom heeft de SEH als afdeling weinig zicht op zorguitkomsten. Dossiervoering en EPD Verbetermaatregelen met betrekking tot registratie van het hoofdbehandelaarschap in het EPD zijn nog niet volledig geïmplementeerd en geborgd. In chipsoft staat nu wel de (hoofd)behandelaar, maar het is nog geen waterdicht systeem. Pagina 2 van 8

3 Bij complexe patiënten met meerdere specialismen is het lastig. In de decursus is wel altijd zichtbaar wie de (hoofd)behandelaar is door het inloggen met de code/naam. Na volledige implementatie zal een audit plaats vinden. De hoofdbehandelaar of dienstdoende specialist is te allen tijde verantwoordelijk voor de werkdiagnose én de differentiaal diagnose indien een patiënt wordt opgenomen. De afspraak is dat binnen 24 uur visite gelopen wordt, dan wordt ook de diagnose geaccordeerd door de supervisor. Indien de diagnose onduidelijk is en het gaat slecht met de patiënt, komt de supervisor in huis. Op de acute opname afdeling (AOA) is tweemaal per dag een visite. Actualisatie dossier Met betrekking tot (verantwoordelijkheden bij) actualisatie van het dossier is de verbetermaatregel naar aanleiding van een calamiteit bij de orthopedie uitgevoerd. De raad van bestuur volgt een verbetermaatregel net zo lang tot de maatregel geïmplementeerd en geborgd is. Ook het MSB ziet hierop toe. Sommige verbetermaatregelen worden centraal geregeld door bijvoorbeeld het MSB, dit gebeurt ook als een vakgroep het niet zelf doet. Integratie medisch en verpleegkundig dossier Het ziekenhuis beschikt over een geïntegreerd medisch en verpleegkundig dossier. Afspraken voor de patiënt is voor beide disciplines inzichtelijk. Behandeling De inspectie verwijst voor onderstaande naar bijlage 4 (de reactie van het ziekenhuis op vragen van de inspectie naar aanleiding van de kwaliteitsindicatoren van het ziekenhuis). Pre-en peroperatieve richtlijn: uitvoering time-out procedure bij endoscopische verrichtingen De inspectie vroeg hoe het ziekenhuis toeziet op juist uitgevoerde stop momenten bij endoscopische verrichtingen aangezien de score hier 43% (laag) is. In het antwoord beperkt het ziekenhuis zich tot de (juiste) uitvoering van stopmoment 4 ( time out). Het blijft onduidelijk of de andere stop momenten (bijvoorbeeld 1t/m 3) juist worden uitgevoerd. Het ziekenhuis verklaart de lage score tevens met het feit dat er nog geen digitale registratie was. Het ziekenhuis heeft geen zicht op uitkomsten van stopmomenten zoals wanneer nu daadwerkelijk is gestopt bij een stopmoment en wat de reden hiervan is. Upper GI carcinoom; volumenorm maagresecties Gezien het niet behalen van de volumenorm maagresecties in 2014 (n=12) vraagt de inspectie of deze ingreep nog plaatsvindt in het ziekenhuis. De bestuurder geeft aan dat het er weinig zijn dit jaar en dat met de ingreep gestopt zal worden als het te weinig blijft. In 2015 werden 13 maagresecties uitgevoerd en 26 oesophagus resecties. Volgens de chirurgen is dit voldoende en kan met het uitvoeren van deze ingreep doorgegaan worden, omdat het in hetzelfde operatiegebied is. De inspectie geeft aan dat een vakgroep deze keuze/beslissing niet zelf kan maken en dat bijvoorbeeld overleg/consultering van de wetenschappelijke vereniging een optie is. Pagina 3 van 8

4 Aandoeningen aan de vaten; percentage complicaties carotis chirurgie Het percentage patiënten dat een carotis ingreep ondergaat vanwege een symptomatische carotisstenose en dat hierna tijdens de ziekenhuis opname een beroerte doormaakt of overlijdt is relatief hoog (P>90). Het ziekenhuis geeft aan dat het percentage relatief hoog is omdat in DICA ook zenuwschade en beroertes zijn gemeld die na ontslag binnen dertig dagen zijn opgetreden, de definitie van de DICA komt dus niet overeen met de definitie van de inspectie. De inspectie geeft aan dat dit dan voor alle ziekenhuizen zou moeten gelden. De inspectie benadrukt dit temeer omdat het vooral ook gaat om de juiste registratie, analyse en evaluatie van je zorg uitkomsten (zoals bijvoorbeeld complicaties) en of deze zorguitkomsten in multidisciplinair verband (neurologen en chirurgen) worden besproken. De antwoorden die het ziekenhuis schriftelijk heeft verstrekt zijn opgesteld door de chirurgen waarbij zij schrijven ernaar te streven dat carotis patiënten multidisciplinair worden besproken. Tijdens het jaargesprek geeft het ziekenhuis aan dat de vaatchirurgen wekelijks vaatoverleg hebben, samen met de neurologen. Hier worden patiënten besproken (pre- en post operatief) en tevens wordt bepaald hoe en wanneer een eventuele operatie plaatsvindt. Dit MDO wordt genotuleerd, complicaties worden geregistreerd in de landelijke database. Radiotherapie: palliatieve radiotherapie botmetastasen Het percentage patiënten dat binnen een tijdstermijn van 7-10 dagen na aanmelding is bestraald is minder dan de gestelde norm. Het ziekenhuis geeft aan bekend te zijn met deze uitkomsten maar dat door het ontbreken van een maandelijkse rapportage bijsturen niet eenvoudig bleek te zijn. Ook waren er registratie problemen waardoor electief uitstel of uitstel op verzoek van de patiënt de gemiddelde doorlooptijd negatief beïnvloedden. Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Na een analyse van een calamiteit dit jaar bij de vakgroep oogheelkunde bleek dat de TOP procedure bij de oogartsen verbeterd moest worden. De oogartsen hebben nu de pre-pre time out ingevoerd. De inspectie vraagt wederom of de stopmomenten 1 tot en met 3 wel juist worden uitgevoerd en zijn geborgd binnen de vakgroep oogheelkunde en of de pre pre time out niet gelijk is aan stopmomenten 1 tot en met 3. Het ziekenhuis geeft aan dit uit te zoeken. Net als bij de MDL heeft het ziekenhuis geen zicht op uitkomsten van stopmomenten zoals wanneer daadwerkelijk is gestopt bij een stopmoment en wat de reden hiervan is. Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie De inspectie vraagt naar het resultaat van het supervisieplan voor artsen SEH (in opleiding) op maat dat als verbetermaatregel is ingevoerd na een calamiteit. De SEH arts geeft aan dat het al langer bestond. Bij de calamiteit was een buitenlandse arts betrokken, zij stond in het systeem als arts-assistent, maar functioneerde als co-assistent. Hij viel onder supervisie van de SEH artsen. De verbetermaatregel betrof de supervisie op arts-assistenten en hieraan wordt structureel voldaan op de SEH. Pagina 4 van 8

5 Aanspreekcultuur en gedrag Het ziekenhuis gebruikt cultuurmetingen in het kader van samenwerking bevorderen. Binnenkort volgt een COMPaZ meting onder alle beroepsgroepen. De artsen krijgen daarnaast 360 feedback in verband met het IFMS. De VR geeft aan dat de aanspreekcultuur tussen beroepsgroepen goed is en geen onderwerp van gesprek binnen de VR. Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) In aanloop naar de nieuwbouw is een groot medicatieproject uitgevoerd. Op elke etage is nu een depotheek. De apothekers-assistenten doen het VTGM proces voor de afdelingen. De logistiek en bevoorradingen zijn verbeterd. Het medisch beleid en protocollen ten aanzien van medicatieverificatie zijn herzien. Het ziekenhuis neemt deel aan het NIVEL/EMGO+ onderzoek Medicatieveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen, dat deel uitmaakt van de Monitor Zorggerelateerde Schade Het betreft een herhaalde VMS- evaluatiemeting van de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname & ontslag en High risk medicatie aangevuld met het thema Antistolling en een EPD scan. Medicatieverificatie bij opname vindt plaats door de apothekers-assistent bij alle electieve patiënten van de snijdende specialismen. Medicatieverificatie bij ontslag doet de arts(-assistent), in samenwerking met de verpleegkundigen. Op de AOA doet de dienstdoende arts-assistent van het specialisme de medicatieverificatie, indien dit nog niet heeft plaatsgevonden op de SEH. Op andere beschouwende afdelingen doet de arts-assistent, in samenwerking met de verpleegkundigen, de medicatieverificatie. Er zijn veel VIM meldingen betreffende de medicatieverificatie. De stuurgroep medicatieveiligheid kijkt hoe het proces veiliger kan. Het MSB heeft besloten steekproeven te nemen om te kijken hoe het op de werkvloer gaat. Er is nog winst te behalen bij de kleine snijdende specialismen door ook de medicatieverificatie bij ontslag door apothekers assistenten te laten doen. Antistolling (verantwoordelijkheden en afspraken) Antistolling is een oorzaak van veel complicaties. Op dit moment brengt een (onderzoeks) verpleegkundige het (antistollings) proces in kaart, hierna volgt een interventie ter verbetering van het proces. Dit is onderdeel van het onderzoek naar antistolling dat het ziekenhuis doet in samenwerking met het Erasmus MC. Tevens omvat het eerder genoemde NIVEL/EMGO+ onderzoek het thema antistolling. Met betrekking tot NOAC s meldt het ziekenhuis dat er een nieuw protocol is voor (de behandeling van) een longembolie. De cardiologen hebben een eigen NOAC protocol. Overdrachten Overdrachten vinden gestructureerd en digitaal plaats, daardoor zijn alle gegevens beschikbaar tijdens de besprekingen, ook de buitenlocaties doen mee. Tweemaal daags is er een medische overdracht. Pagina 5 van 8

6 Regioafspraken en overplaatsing De inspectie vraagt hoe het ziekenhuis huisartsen informeert over bijvoorbeeld een niet reanimeren-niet beademen beleid bij ontslag. Het ziekenhuis geeft aan dat dit een vast item is in de ontslagbrief. Ook als het beleid later aangepast wordt, informeert de specialist de huisarts hierover. De oncologen hebben overleg binnen een eigen MDO, zij informeren de huisarts elektronisch. Een uitdaging is als de informatie wordt doorgestuurd aan een waarnemend huisarts die het systeem/dossier niet kan inzien. Het ziekenhuis kreeg onlangs feedback van de eerste lijn over ontslaginformatie en/of verleende zorg. Het ziekenhuis analyseert deze informatie teneinde het ontslagproces te verbeteren. Een voorbeeld hiervan is de overlevering van het medicatieoverzicht van de patiënt na ontslag. Over complicaties na ontslag hebben de huisartsen laagdrempelig overleg met de medisch specialisten. Het project TIM (transmurale incidentenmeldingen) is stop gezet vanwege de verhuizing. Om TIM naar wens te laten verlopen moet het goed geïntegreerd zijn in het huidige VIM beleid en werken de ketenpartners liefst samen in hetzelfde digitale meldsysteem. De VVT meldt wel incidenten aan het transfer bureau, zij registreren dit vervolgens in het VIM systeem. Evaluatie van zorg Het ziekenhuis registreert de ongeplande heropnames binnen 30 dagen na ontslag niet. Dit moet worden opgezet in 2016 en is ook van belang voor de evaluatie van de AOA. Zorg uitkomsten Dashboard directie (HSMR, OLO, VIM, complicaties) Vanwege een afwijkende OLO (onverwacht lange opname duur) op twee afdeling heeft analyse plaatsgevonden. Eén daarvan betrof de MDL; hier bleek de ontslagdiagnose onjuist gecodeerd te zijn of er was gedurende de opname meer diagnostiek en behandeling nodig waardoor patiënten langer opgenomen waren. Bij de afdeling neurologie was de oorzaak gelegen in het feit dat geen overplaatsing mogelijk was of dat patiënt in het weekend bleef, waardoor hij langer opgenomen werd dan gepland of was er gedurende de opname meer diagnostiek en behandeling nodig. Het ziekenhuis onderzoekt welke verbetermaatregelen moeten worden ingezet. De HSMR in 2014 is 87, over 3 jaar is de HSMR 90. Het ziekenhuis doet structureel dossieronderzoek bij alle overleden patiënten met behulp van een gevalideerde triggertool. Naar aanleiding van dossieronderzoek worden soms vragen gesteld aan de calamiteitencommissie met als doel er zeker van te zijn of het wel danwel geen calamiteit betreft. Per vakgroep is iemand verantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid en tevens wordt deze persoon onderwezen in de PDCA cyclus. In het MSB is afgesproken dat aan elk VIM team een arts moet deelnemen. Het MSB heeft nog niet gecontroleerd of dit ook het geval is. Het heeft nog niet geleid tot significante stijging van het aantal VIM-meldingen (door artsen). Het ziekenhuis heeft niet inzichtelijk wat op afdelingsniveau aan verbetermaatregelen wordt opgesteld naar aanleiding van VIM s omdat alle verbetermaatregelen niet altijd worden geregistreerd in het VIM systeem. Pagina 6 van 8

7 Commissies die met bepaalde thema s bezig zijn worden geïnformeerd over trends in VIM meldingen, zij kunnen op basis daarvan dan ook eventueel beleidaanpassingen doen. Het aantal VIM-meldingen komt ook op vakgroepniveau op het dashboard van de directie. Het MSB heeft een aantal vakgroepen geholpen bij het organiseren van complicatiebesprekingen. De borging is lastig, bijna alle vakgroepen registreren en bespreken, maar notuleren gaat moeizaam tot niet. Het MSB vraagt daarom de vakgroepen of ze complicatiebesprekingen hebben en of zij de notulen doorsturen aan het MSB. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De bestuurder geeft aan dat er momenteel een medisch specialist is waarbij een negatieve attitude een rol speelt. Hierover is de raad van bestuur in intensief gesprek met de specialist. Het ziekenhuis is nog niet toegekomen aan het implementeren van een systeem om soft signals te registreren zoals dat vorige jaar tijdens het jaargesprek werd besproken. Door de verandering van de structuur van BMS naar coöperatie en MSB en de verhuizing heeft dit geen prioriteit gehad. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten In de afgelopen 365 dagen meldde het ziekenhuis zeventien calamiteiten. Het aantal is opvallend gestegen, de kwaliteit van de rapportages nog niet. Het ziekenhuis wijt dit aan de terugkerende opmerking van de inspectie over te laat melden en het niet betrekken van de familie bij het onderzoek. Dit betroffen echter casussen die naar aanleiding van dossieronderzoek zijn onderzocht en in sommige gevallen al bijna een jaar ervoor hadden plaatsgevonden. Dit laatste wordt nu wel (structureel) gedaan en het ziekenhuis stelt het als prioriteit om een calamiteit tijdig te melden aan de inspectie. Afspraken 1. Het ziekenhuis borgt de pre-, per en postoperatieve richtlijnen zoals deze zijn opgesteld door de Nederlandse verenigingen met specifieke aandacht voor de juiste uitvoering en borging van alle stop momenten in het operatieve proces. Voor 1 april 2016 wordt de inspectie geïnformeerd over de juiste uitvoering van de stopmomenten bij de vakgroep MDL en oogheelkunde; 2. Het ziekenhuis bericht de inspectie voor 1 april 2016 over het voornemen de maagresecties in het ziekenhuis wel/niet te blijven uitvoeren in het licht van de gestelde volumenorm door de wetenschappelijke vereniging; Pagina 7 van 8

8 Voor onderstaande maatregelen verwijst de inspectie naar het verslag van het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek d.d. 14 december jl. 3. Voor 1 maart 2016 heeft de MDL vakgroep duidelijke afspraken gemaakt en geborgd betreffende de frequentie van SIT scores bij patiënten en de daarbij behorende acties, maatregelen en verantwoordelijkheden; 4. Het ziekenhuis dient de ontbrekende aspecten (registratie, data analyse, evaluatie van het SIT en scholing) in het protocol betreffende de vitaal bedreigde patiënt (protocollair) vast te leggen conform de VMS praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt en te borgen bij de medewerkers voor 1 maart 2016; 5. Voor 1 maart 2016 heeft het ziekenhuis de registratie en data-analyse betreffende het SIT geborgd; 6. Voor 1 maart 2016 heeft het ziekenhuis geborgd dat de uitkomsten van het SIT structureel worden geëvalueerd -inclusief feedback- (zowel op casus als geaggregeerd niveau). Pagina 8 van 8