Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met de Antonius Zorggroep te Sneek. Antonius Zorggroep te Sneek

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 18 mei 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met de Antonius Zorggroep te Sneek VGR Datum 17 december 2015 Plaats Antonius Zorggroep te Sneek 21 juni Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat is besproken. Daarnaast heeft de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek gebracht en is gesproken met professionals op de spoedeisende hulp (SEH) en de verpleegafdelingen chirurgie en oncologie. De uitkomsten worden vastgelegd in een aparte brief maar zijn in het jaargesprek mondeling meegenomen. 2. Stand van zaken ziekenhuis Het ziekenhuis heeft een geactualiseerd zorgprofiel vastgesteld wat in samenspraak met de andere Friese ziekenhuizen en de zorgverzekeraar tot stand is gekomen. Een zogenoemd intern ombuigingstraject maakt gelden vrij voor nieuw beleid wat nodig is voor de toekomstbestendigheid van het ziekenhuis. Een bestuurlijke fusie (KANS-project) is in overleg met de raden van bestuur van de KwadrantGroep en de Antonius Zorggroep niet doorgezet. Dit omdat na onderzoek bleek dat een bestuurlijke fusie onvoldoende meerwaarde opleverde. Met de MC Groep (Lelystad) is een intentieverklaring getekend om gezamenlijk onderzoek te doen naar de zorgvraag in de Noord-Oostpolder. Pagina 1 van 5

2 De vorming van een Medisch Specialistisch bedrijf per 1 januari 2015 is goed verlopen en functioneert naar tevredenheid van partijen. Daarnaast is een aparte BV opgericht voor de chirurgie (Regionaal Productiebedrijf Heelkunde BV). Het ziekenhuis ontwikkelt integraal risico management. Risico s worden structureel verzameld vanuit de kwartaalrapportages en vastgelegd op risicoformulieren. De risico s en bijbehorende verbetermaatregelen worden maandelijks besproken. Elke verbetermaatregel heeft een actiehouder en de borging van verbetermaatregelen gebeurt middels itask. Continu verbeteren is een vast onderdeel van de planning. Met ingang van 1 januari 2016 wordt een borgingscommissie Kwaliteit & Innovatie ingesteld. Het ziekenhuis heeft als de vijf belangrijkste risico s geformuleerd; de capaciteit geriatrie, antistolling, optimaliseren uitkomsten ondervoeding, de uitkomsten van de DICA en de overdracht tussen ziekenhuizen. De huidige capaciteit voor de geriatrie bestaat uit één geriater en één geriatrisch verpleegkundige. Er zijn geen klinische bedden, de geriatrie houdt alleen polikliniek en klinische consulten. Dit wordt beoordeeld als risico vol omdat er beperkte capaciteit is voor inzet van de geriatrie bij onder andere heupfracturen en colonchirurgie. 24-Uurs telefonische bereikbaarheid kan niet worden geleverd en een multidisciplinair overleg (MDO) wordt tweewekelijks gehouden in plaats van wekelijks. De medische staf werkt aan een plan om tot inzet te komen van drie geriaters in samenwerking met de vakgroep in het ziekenhuis Tjongerschans. Het belang van de kwaliteit van zorg wordt benadrukt. Op de verpleegafdeling wordt gewerkt met verpleegkundige aandachtsvelders wat werd geïnitieerd door de eisen van het Senioren keurmerk. Deelname aan DICA kwaliteitsregistraties is voornamelijk decentraal belegd. Er is geen structurele centrale coördinatie voor interne sturing op basis van huidige registraties of tijdige implementatie van nieuwe registraties. Het ziekenhuis heeft voor juni 2016 een instellingsbrede aanvraag lopen bij het NIAZ voor een vervolgaccreditatie. 3. Bespreking patiëntenproces: De fictieve vitaal bedreigde patiënt met acute buikpijn, wordt via de SEH opgenomen op een verpleegafdeling en gaat voor OK. Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid Op de spoedeisende hulp is het hoofdbehandelaarschap belegd bij de medisch specialist. De SEH-arts is verantwoordelijk voor de medische zorg die verleend wordt op de SEH. De supervisie van arts-assistenten gebeurt in de dag en avond door de SEH-arts en in de nacht door de dienstdoende intensivist. Indien de patiënt in de nacht wordt opgevangen, is de dienstdoende arts-assistent hiervoor beschikbaar. De zorgafbakening en regioafspraken zijn vastgelegd in het zorgbeleidsplan dat onlangs is geëvalueerd. De traumazorg is regionaal geregeld. Het ziekenhuis heeft onlangs een Beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp en verloskunde voor Zuidwest Friesland toegekend gekregen door de NZa (Nederlands Zorgautoriteit). Het ziekenhuis kan met deze bijdrage van de NZa de acute zorg voor inwoners van de regio 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar houden. Pagina 2 van 5

3 Volgens afspraak worden buiten kantooruren zelfverwijzers eerst door de huisartsenpost (HAP) gezien. Dossiervoering en EPD De registratie van verpleegkundige indicatoren kan zorgvuldiger worden ingericht. Dit hangt waarschijnlijk mede samen met de inrichting van het EPD. Er worden hierop verbetermaatregelen genomen om dit te vergemakkelijken en naleven van de screening te verhogen door actieve terugkoppeling mogelijk te maken. De inspectie wijst erop dat individuele verpleegkundigen hun expertise inzetten en zo een vangnet zijn in de zorg voor kwetsbare ouderen. Het medisch en verpleegkundig dossier zijn geïntegreerd. Het ziekenhuis heeft als verbeterpunt de overdracht tussen ziekenhuizen te optimaliseren door zorgprofessionals toegang te geven tot het volledige patiëntendossier, ongeacht de locatie waar de zorgprofessional werkzaam is. Behandeling In het proces van besluitvorming overlegt de hoofdbehandelaar tijdens de dagelijkse overdrachten van dienst. Elke week heeft de vakgroep chirurgie een indicatie- en complicatiebespreking en worden eventueel andere disciplines in consult gevraagd. Voor de vaatchirurgie is er een gestructureerd overleg. Bij acute casuïstiek wordt achteraf overleg gepleegd over het ingezette beleid en de behandeling. Indien er twijfels zijn over het gevoerde beleid evalueert men de gegeven zorg. De vakgroep chirurgie deelt één werkkamer waardoor laagdrempelig collegiaal wordt overlegd. Voor de monitoring van zorg worden op 16 deelgebieden metingen gedaan van kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De medische staf verklaart dat de aanspreekcultuur en gedrag onder medici aan het veranderen is en dat men in toenemende mate transparanter is over eigen handelen, en overleg wordt gezocht om casuïstiek te bespreken. Medicatieverificatie bij opname gebeurt door de apothekersassistent. Indien dit buiten kantooruren is wordt dit gedeeltelijk door de SEH-arts overgenomen. De verificatie vindt dan alsnog binnen 24 uur (zeven dagen per week) plaats door de apothekersassistent. De wens bestaat ook op de SEH een apothekersassistent te kunnen aannemen. Het elektronisch voorschrijven van medicatie (EVS) is volledig geïmplementeerd, ook op de polikliniek. De verantwoordelijkheden en afspraken over antistolling zijn vastgelegd in een regionaal protocol. Uit onder meer dossieronderzoek is gebleken dat antistolling niet conform één eenduidig protocol wordt ingezet. Het ziekenhuis heeft dit als verbeterpunt opgepakt omdat dit uit de risicoanalyse van het ziekenhuis kwam. Er is geen formele antistollingscommissie. Bij vragen wordt de oorspronkelijke voorschrijver (vaak de cardioloog) gebeld en/of via het EPD geconsulteerd, of indien nodig de hematoloog of apotheker. Overdrachten De interne overdrachten zijn schriftelijk. Van de SEH naar de verpleegafdeling wordt de overdracht vaak aangevuld met een mondelinge medische- en verpleegkundige overdracht. Diezelfde werkwijze wordt ook toegepast van de Pagina 3 van 5

4 operatiekamer naar de verpleegafdeling. Bij de overdracht van de IC naar de verpleegafdeling wordt in het EPD een overdracht geschreven door de intensivist. Gegevens worden dan overgenomen uit het IC-EPD (Metavision). Een mondelinge toelichting wordt altijd gedaan. Het ziekenhuis werkt aan optimalisering van dit proces omdat dit uit de risicoanalyse van het ziekenhuis kwam. Zorg en monitoring early warning score (EWS) De onverwachte opnames op de IC zijn geëvalueerd. Dit in samenhang met de uitkomsten van het spoed interventie systeem. Dit is opgenomen in een evaluatiecyclus. De evaluatie van het spoed interventiesysteem is heeft verbeterpunten opgeleverd. Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuis verklaart dat voor alle specialismen de (voorlopige) ontslagbrief binnen 24 uur voor de opvolgende zorgverlener beschikbaar is. In geval de uitslag van de patholoog anatoom moet worden opgenomen wordt de definitieve ontslagbrief pas verzonden ná het polikliniek bezoek waarin de PA-uitslag wordt mede gedeeld. Bij een korte opname wordt eerst alleen een korte melding aan de huisarts gegeven dat een opname heeft plaatsgevonden. Voor het ontslag van patiënten wordt steeds vaker pro-actiever beleid ontwikkeld en wordt in de keten overlegd. Zo is bijvoorbeeld voorafgaand aan het weekend of feestdagen de melding van het transferbureau welke verpleeghuisbedden beschikbaar zijn. Met de huisartsen heeft het ziekenhuis van oudsher een goede relatie. Een á tweemaal per jaar worden Compagnonsdagen gehouden die goed worden bezocht. Per kwartaal worden klinische avonden georganiseerd. Het ziekenhuis heeft een transmurale coördinator/huisarts liaison aangesteld. Daarnaast is een zogenoemd drie partijenoverleg met een vertegenwoordiging van de medische staf, de voorzitter van de regionale huisartsen en de thuiszorg. Aan de orde komen bijvoorbeeld onderwerpen als het verwijzen van huisartsen naar het ziekenhuis. In subcommissies worden thema s dan uitgewerkt. Evaluatie van zorg Tweemaal per jaar heeft elke maatschap overleg met de vertegenwoordiger van de huisartsen over de evaluatie van zorg met als uitgangspunt de patiënt tevredenheid. Het ziekenhuis oriënteert zich op de mogelijkheden van anderhalvelijnszorg. De vakgroep chirurgie heeft hiervoor een notitie opgesteld. De evaluatie van de ongeplande heropnames binnen 30 dagen heeft het ziekenhuis geanalyseerd. Er is dossieronderzoek gedaan naar significant afwijkende patiëntengroepen in Hieruit is onder meer gebleken dat voor enkele specialismen de heropnames (nog) niet goed geregistreerd worden. De raad van bestuur heeft een dashboard waarin verschillende zorguitkomsten zijn opgenomen waaronder de HSMR, onverwacht lange ligduur (OLO), veilig Pagina 4 van 5

5 incident meldingen (VIM) en de complicaties. De raad van bestuur voert samen met het stafbestuur jaargesprekken met de vakgroepen en kwartaalgesprekken met de managers in de lijn. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Alle medisch specialisten nemen deel aan het IFMS. De planning wordt niet geheel gehaald. De motivering van de vertraging is bekend en geaccepteerd. De afspraak binnen de regionale vakgroep chirurgie is dat elke chirurg op de eigen standplaats deelneemt aan het IFMS. Het ziekenhuis deelt mee dat er geen zorgen zijn over individuele zorgprofessionals of vakgroepen. De inspectie verwacht wanneer er een BIGgeregistreerde medewerker wordt ontslagen uit het ziekenhuis, de inspectie hiervan op de hoogte wordt gesteld. De opgevraagde info/ toelichting op indicatoren-uitvraag De inspectie behoeft geen nadere toelichting op de schriftelijke beantwoording ten aanzien van enkele indicatoren. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De inspectie stelt dat het aantal meldingen van (mogelijke) calamiteiten sinds enkele jaren aan de lage kant is. Het ziekenhuis verklaart dat er een toenemende open cultuur is om zaken die onverwacht waren of niet goed zijn gegaan met elkaar te bespreken. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Uit de evaluatie van het spoed interventiesysteem ontvangt de inspectie graag één verbeterpunt voorzien van aanpassingen op eventueel structuur en proces, en de betrokken kwaliteitsindicatoren. Het ziekenhuis bericht uiterlijk 1 februari De inspectie verneemt vóór 1 februari 2016 op welke wijze er voldaan is aan de richtlijn Voor Toediening Gereed maken van parenteralia op de SEH. Pagina 5 van 5