verslag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport St. Jacobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht verslag T F Datum 17 november 2014 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het TweeSteden ziekenhuis VGR Datum 22 september 2014 TweeSteden ziekenhuis Tilburg Plaats 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hier: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. De door u bij van 3 november aangegeven feitelijke onjuistheden zijn alle verwerkt in het vastgestelde verslag dat u hierbij aantreft. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis: De bestuurlijke fusie van het TweeSteden ziekenhuis en St. Elisabeth ziekenhuis is in de zomer van 2013 gerealiseerd. Op 1 januari 2016 zal waarschijnlijk de juridische fusie volgen. Bij de verschillende afdelingen (inclusief de ondersteunende afdelingen) is er geïnformeerd naar voorkeuren qua locatie en andere zaken die van belang zijn voor de fusie. Er is onder het personeel grote betrokkenheid bij de fusie maar de betrokkenheid beperkt zich wel tot het eigen vakgebied. In de afgelopen negen maanden is het ziekenhuis bezig geweest met het lateraliseren van enkele specialismen waaronder neurologie en cardiologie volgens de eerste fase van Route 16. Fase 2 van Route 16 zal nu worden uitgevoerd en loopt tot begin De voorgenomen besluiten gaan nog naar de VMS, de VAR en de Cliëntenraad. Knelpunt bij lateralisatie is operatiecapaciteit. De raad van bestuur geeft aan graag ook met de inspectie te spreken over de voortgang van Route 16 en zal hiervoor een afspraak laten maken. Pagina 1 van 5

2 IGZ: De inspectie verhuist op 22 december naar een nieuwe locatie in Utrecht te weten het Stadskantoor. Vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de inspectie. Haar afscheid zal voor externe partijen georganiseerd worden op 29 oktober 2014, hier zullen de ziekenhuizen een uitnodiging voor ontvangen. De inspectie geeft een korte terugkoppeling van het onaangekondigde bezoek dat zij 22 september 2014 in de ochtend heeft afgelegd bij de afdeling orthopedie van TweeSteden ziekenhuis te Tilburg. Het onaangekondigde bezoek maakt deel uit van het jaargesprek. Bij dit onaangekondigde bezoek is er door de inspectie gevraagd naar verbetermaatregelen die zijn genomen naar aanleiding van een calamiteitenmelding. De inspectie stuurt de verslaglegging hiervan separaat naar de raad van bestuur omdat dit deel uitmaakt van het meldingendossier. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het thema kwaliteit en veiligheid is heel belangrijk voor het ziekenhuis. Daarop wordt gestuurd door de Raad van Bestuur. Dit komt terug in het visiedocument Kwaliteitsraad van het TweeSteden en het St. Elisabeth (ETZ). In het document wordt aandacht besteed aan de afstemming van onder meer de thema s als kwaliteit, veiligheid, gastgerichtheid, capaciteitsmanagement. Met de Kwaliteitsraad is er nu één orgaan over beide huizen waar gezamenlijk kwaliteitsonderwerpen worden besproken en afgestemd. Er bestaat echter volgens de Raad van Bestuur nog wel een disbalans tussen de capaciteit om verbetermaatregelen door te voeren en de verbetermaatregelen die op de plank liggen. De raad van bestuur ziet incidenten, tuchtuitspraken en civiele zaken zelf en wordt voorts geïnformeerd over interne veiligheids- en kwaliteitsrondes en uitspraken van de klachtencommissies. 4. Bespreking patiëntenproces van een patiënt met een heupfractuur Meneer Jansen, 74 jaar, is in het verpleeghuis waar hij verblijft uit bed gevallen en wordt opgenomen (tijdens ANW-uren) in verband met een gebroken heup. Indicatiestelling, (spoed-)opname en verwijzing Het ziekenhuis wil het liefst alle patiënten binnen twee uur van de SEH-afdeling overgeplaatst hebben. Wanneer er gescreend wordt op delier komt er op de SEH een geriater bij. Tot aan de operatie is de opnemende orthopeed de hoofdbehandelaar. Wanneer er sprake is van een slechte BROOZ-score (Bewustwording Rondom Ouderen Onze Zorg score), wordt de geriater medebehandelaar. Vanaf de operatie wordt de operateur de hoofdbehandelaar. Het secretariaat registreert in Mirador (patiëntendossier) wie de hoofdbehandelaar is en ook als er van hoofdbehandelaar wordt gewisseld. Daardoor is het goed bekend wie de hoofdbehandelaar is. Pagina 2 van 5

3 MDO en patiënt/familie gesprekken Wekelijks vindt er een MDC (multidisciplinair overleg) plaats. Patiënten en familie kunnen aanwezig zijn bij het MDC. In de praktijk komt dit echter nauwelijks voor. Het wordt niet aan familie bekend gemaakt dat dit mogelijk is. Alleen familie van IC-patiënten worden uitgenodigd voor het MDC. Na het MDC wordt hetgeen besproken is teruggekoppeld naar de patiënt en/of diens familie. Desgevraagd wordt aangegeven dat - als de patiënt of diens familie naar voren komt met iets wat nog niet besproken is - het een week kan duren voordat dit weer kan worden besproken in het MDC. Screening risicofactoren kwetsbare ouderen waaronder delier Volgens de raad van bestuur wordt dit in 96% van de gevallen op tijd toegediend. Informed consent De SEH-arts of de arts-assistent legt de toestemming van de patiënt vast. Dit staat ook in de checklist. Reanimatiebeleid Het ziekenhuis bespreekt het reanimatiebeleid in principe meteen met patiënten die aankomen op de eerst hulp. Dit gebeurt echter niet bij alle patiënten. Jonge, gezonde mensen die op de eerste hulp arriveren worden hierover niet bevraagd. Bij kwetsbare ouderen is dit wel opgenomen in het zorgpad. Het ziekenhuis definieert kwetsbare ouderen onder andere door te kijken naar valrisico en delier. Coördinatie en samenwerking Aangegeven wordt dat op een whitebord op de patiëntenkamer staat aangegeven wie de hoofdbehandelaar is. Op de televisie staat op de infopagina informatie over dit onderwerp. Zorg en monitoring Het percentage patiënten met een pijnscore groter dan 7 was in 2013 relatief hoog, duidelijke oorzaken werden daar niet gevonden. De inspectie informeert op welke wijze dit is geanalyseerd. De raad van bestuur ziekenhuis geeft aan dat hier maandelijks naar wordt gekeken. Verder wordt een liberale definitie gehanteerd bij het noteren van de pijnscore waardoor het percentage patiënten met een pijnscore groter dan 7 hoger uitvalt. Als een patiënt pijnscore 10 aangeeft wordt dit gewoon genoteerd. Dit zou niet in alle ziekenhuizen het geval zijn. Ontslag en overdracht Bij ontslag ontvangt de patiënt een uitdraai met medicatierecepten, voor 1 januari 2015 zal medicatieverificatie plaatsvinden bij ontslag. Daarnaast geeft het ziekenhuis aan bezig te zijn met de ontwikkeling van onder meer een ontslagbrief voor patiënt/familie waarin in lekentaal de meest belangrijke stappen en behandelingen tijdens de opname beschreven worden. De medische en/of verpleegkundige overdracht naar andere instellingen of de huisarts verloopt middels een ontslagbrief en telefonisch contact. Het lukt niet altijd om een ontslagbrief met de patiënt mee te geven naar het verpleeghuis, hoewel dit wel is gewenst. Afgesproken wordt om dit punt te realiseren. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Pagina 3 van 5

4 Afgelopen jaar is veel aandacht besteed aan het thema medicatieverificatie waardoor grote verbeteringen zijn behaald. Er is scholing aan artsen en verpleegkundigen gegeven, specifieke afdelingen zijn extra begeleid en de registratie geoptimaliseerd (registratie bij de bron). Het ziekenhuis geeft aan dat op dit moment bij 78% van de opnames complete medicatieverificatie plaats vindt en bij 42% van de ontslagen. De medicatieverificatie bij opname en ontslag wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met de apotheek. De dag van ontslag of de dag voor ontslag vindt er een gesprek met de apotheek(assistent) plaats. Er heeft een uitgebreide audit plaatsgevonden op alle punten die in het thema High risk medicatie worden genoemd. Er wordt slecht gescoord op het onderdeel handen wassen, verpleegkundigen zeggen dat zij hun handen alleen wassen als ze zichtbaar verontreinigd zijn en anders alleen met handalcohol. De inspectie geeft aan dat dit in overeenstemming is met de richtlijnen en niet zou moeten leiden tot een slechte score op het onderdeel handen wassen. De audit zal naar de inspectie worden g d. Het ziekenhuis geeft aan voor het thema Kind een specifieke training en e learning module te hebben ontwikkeld. (Dis) functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis geeft aan dat de medewerkers zijn geïnformeerd over de BIG herregistratie en dat alle verpleegkundigen die voor herregistratie in aanmerking kwamen, zijn geregistreerd. Desgevraagd geeft de raad van bestuur aan dat er geen medisch specialisten zijn waarover hij zich zorgen maakt voor wat disfunctioneren betreft. Betreffende één specialist loopt een verbetertraject waarover al langer contact bestaat met de inspectie. Voortgang IFMS Over 2012 en 2013 heeft slechts 42,6% van de medisch specialisten een IFMS evaluatie gehad. In het jaargesprek van 2012 heeft de inspectie de verwachting uitgesproken dat in 2014 alle medisch specialisten minstens eenmaal een evaluatie hebben gehad. Het stafbestuur en de raad van bestuur verwachten dat de 147 leden van de medische staf eind 2014 een afgerond traject hebben. Er wordt op gestuurd dat alle medisch specialisten eens per twee jaar een IFMS evaluatie krijgen. Medisch specialist 2015 De raad van bestuur geeft aan dat de leden van de VMS van het TweeSteden en het St. Elisabeth ziekenhuis een projectgroep hebben ingesteld die op onderwerp wordt aangevuld met externe deskundigen. Tot op heden had de maatschap kaakchirurgie een status aparte omdat daar sprake is van een andere wijze van financiering dan bij de andere afdelingen. Stafmaatschappen stemmen begin oktober 2014 over het samenvoegen van de vrije specialisten en de specialisten in loondienst tot een coöperatie. Het is de bedoeling dat deze keuze per vakgroep wordt gemaakt. Dit geldt ook voor nieuwe gefuseerde vakgroepen. De inspectie informeert wat dit betekent voor het bestuursmodel. Het ziekenhuis geeft aan dat de kwaliteit is verankerd in de coöperatie en daarmee grote winst zal worden behaald ten opzichte van nu. De Pagina 4 van 5

5 bestuurlijke (eind)verantwoordelijkheid zal onveranderd bij de raad van bestuur blijven. Calamiteiten meldingen De kwaliteit van het onderzoek naar calamiteiten in het TweeSteden ziekenhuis is voor verbetering vatbaar. Het ziekenhuis behoort tot de p10, gemeten naar het aantal punten dat wordt toegekend aan een onderzoeksrapportage. De inspectie stelt dat dit moet worden verbeterd. Volgens het ziekenhuis zijn de meeste verbetermaatregelen voorkomende uit de onderzoeken naar de calamiteitenmeldingen geïmplementeerd, dit onderdeel werd echter nog niet structureel gevolgd. Het ziekenhuis heeft het implementeren nu belegd in de lijn bij het duaal management en eigenlijk niet geëvalueerd. In het proces zijn nu structurele interventies opgenomen wie verantwoordelijk is voor de borging van de verbetermaatregelen en hoe deze gerapporteerd worden aan de raad van bestuur (en de raad van toezicht). Het ziekenhuis informeert of een geval waarin een patiënt een verkeerd geneesmiddel krijgt maar hier geen hinder van ondervindt, beschouwd moet worden als calamiteit of niet. De inspectie adviseert om in een dergelijk geval het onderzoek groter te maken dan een VIM-onderzoek en dus niet te melden als calamiteit. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Er raad van bestuur stuurt véôr 1 januari 2015 de werkwijze ontslag uit het ziekenhuis naar het verpleeghuis bij orthopedische patiënten naar de inspectie. raad van bestuur bericht de inspectie over de analyse van het verschil in mortaliteit tussen chirurgie en orthopedie bij patiënten met een heupfractuur v66r 1 januari zal een afspraak worden gemaakt om de voortgang van Route 16 te bespreken (actie raad van bestuur). inspectie ontvangt het verslag van de audit High risk medicatie (reeds ontvangen). De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5