Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Rijnstate ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis)

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 23 februari mei 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Rijnstate ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) VGR V Datum 9 februari 2017 Plaats Arnhem Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) worden getoetst. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis heeft het beleid vastgesteld in overleg met de medische staf. Op tien expertisegebieden worden plannen vastgesteld, deze worden aangeboden voor externe erkenning. Een aantal hoogvolume, laagcomplexe behandelingen wordt aan de hand van kwaliteit en efficiency beoordeeld. Deze gebieden gaan anders georganiseerd worden, eventueel in samenwerking met derden of verzelfstandigen. Aangezien de normen voor kinderdiabetes steeds hoger worden gaat het ziekenhuis naar een regionale samenwerking kijken. Mogelijk wordt kinder MDL in Rijnstate geconcentreerd (regionaal). Het ziekenhuis heeft per 1 februari 2017 een andere structuur ingevoerd; onder de raad van bestuur komen een aantal Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE). De organisatie wordt platter, een managementlaag is er tussenuit gehaald. Het aantal managers is verminderd, een deel is herplaatst, een deel is uit de organisatie gegaan. Hierdoor wordt de organisatie slagvaardiger, de raad van Pagina 1 van 5

2 bestuur zit dichter op de organisatie. De organisatie wordt multidisciplinair ingericht waarbij de verschillende vakgroepen aan de hand van aandoeningen gaan samenwerken vanuit een geïntegreerde unit. De dashboarden met kwaliteiten financiële informatie worden hierop ingericht. De zorg wordt benaderd vanuit valuebased healthcare, waarbij kwaliteit een grote rol speelt. In 2018 wordt het spoedplein operationeel waarbij samenwerking met de HuisArtsenPost (HAP) wordt gerealiseerd. Momenteel is de druk op de SEH groot, het ziekenhuis heeft een 24/7 bezetting op de SEH met SEH artsen. Het ziekenhuis heeft de besluitvorming rond de verbouwing afgerond. De komende drie jaar worden de operatiekamers en de Intensive Care verbouwd en aangepast aan de laatste normen. Vervolgens wordt de rest van het ziekenhuis verbouwd cq vernieuwd aangezien het ziekenhuis nu 22 jaar oud is. Dit zal tot 2025 duren. Tijdens de verbouwing van de OK en IC zullen extra controles worden uitgevoerd op gebied van infectiepreventie. Ten behoeve van de gegevensbescherming en privacy heeft het ziekenhuis een safety officer aangesteld. Het patiëntenportaal heeft een A+ rating. Het ziekenhuis kampt met een VRE besmetting; dit heeft tot gevolg dat de aandacht voor hygiëne weer op scherp is gezet. Dagelijks vindt overleg plaats over dit onderwerp. Daarnaast heeft de griepgolf invloed op het beschikbare personeel en het aantal patiënten. Dit heeft nog geen grote gevolgen gehad voor de planning. De verdeling HBO-MBO verpleegkundigen is nu 25-75%. Binnen het ziekenhuis is nog geen consensus over wat een optimale verhouding is, het minimum zal 50 50% zijn. De opleiding van verpleegkundigen tot op HBO niveau is opgenomen in het opleidingsplan van het ziekenhuis en wordt uitgevoerd conform het opleidingsplan. Het ziekenhuis geeft ook aandacht aan algehele professionalisering van verpleegkundigen. Daarnaast is een kwartiermaker aangetrokken om verpleegkundig onderzoek op een hoger niveau te brengen. Vanaf 1 januari jongstleden zijn de medisch specialisten verenigd in één coöperatie; zowel de medisch specialisten in loondienst als de vrij gevestigde medisch specialisten. De medisch specialist is onderdeel van het duaal management. De coöperatie heeft een aantal kamers naar onderwerp, zoals voor kwaliteit, financiën, ICT en HR. Hierin zoeken zij steeds meer de samenwerking met het ziekenhuis. Binnen het ziekenhuis loopt een aantal trajecten vanwege mogelijk disfunctioneren. De raad van bestuur is altijd betrokken bij deze trajecten. De medische staf loopt tegen de beperking van het huidige protocol aan dat is gebaseerd op vertrouwen en voortzetten van de samenwerking. Dit is niet altijd een mogelijkheid. De medische staf onderzoekt of op basis van soft signals het traject eerder gestart kan worden. Hiervoor ontwikkelt zij een handboek op basis van de ervaringen. Pagina 2 van 5

3 Het ziekenhuis participeert in een samenwerkingsverband in oprichting met vijf topklinische ziekenhuizen. In dit samenwerkingsverband worden lastige thema s besproken. In april 2017 zal de eerste bijeenkomst zijn. De medische staf is hier ook bij betrokken. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een overzicht gekregen van het ziekenhuis met een verklaring voor de afwijkingen in de indicatoren uit de basisset. De inspectie wil een aantal afwijkende indicatoren nog bespreken: - Het percentage patiënten dat een postoperatieve pijnscore > 7 heeft is aan de hoge kant. De pijncommissie heeft hier een analyse op uitgevoerd. De afdelingshoofden kunnen de scores nu realtime (is nu een continue meting) op het dashboard bekijken. Hen is gevraagd hier aandacht aan te geven op de afdelingen. Mogelijk heeft de continue registratie invloed gehad op het gestegen percentage, het ziekenhuis onderzoekt dit nog. De inspectie wil graag over de uitkomsten worden geïnformeerd. - Het percentage postoperatieve controles na een bariatrische ingreep is aan de lage kant. Het ziekenhuis gaat onderzoeken wat hier de oorzaak van is en geeft de uitkomsten hiervan door aan de inspectie. - De screening op ondervoeding bij kinderen werd middels een steekproef aangeleverd. Inmiddels wordt dit continu geregistreerd en zullen over 2016 de volledige aantallen kunnen worden aangeleverd. - De mediaan van het percentage patiënten met een wachttijd van meer dan 21 dagen tussen TIA en carotisingreep is aan de hoge kant. Het ziekenhuis heeft dit voorgelegd aan de neurologen. Verklaring hiervoor zou zijn dat het ziekenhuis de bloeddruk meer geregeld wil hebben voor de ingreep en daarmee afwijkt van de landelijke richtlijn. - Het percentage spontane partussen in de tweede lijn is aan de hoge kant. Het ziekenhuis wijt dit aan de populatiekenmerken in de regio waardoor patiënten mogelijk eerder worden ingestuurd voor pijnstilling. In het ziekenhuis is een POP poli actief, wellicht is dit ook een verklaring voor het hoge percentage. Het ziekenhuis onderzoekt dit nader en stuurt de uitkomsten aan de inspectie. Het ziekenhuis gebruikt een dashboard waarmee naast financiële informatie ook alle indicatoren realtime worden gemonitord. Binnen het dashboard kan tot op patiënt- en specialismeniveau worden gekeken waar mogelijke afwijkingen door worden veroorzaakt. Eind februari is het dashboard voor alle leidinggevenden en specialisten beschikbaar. Bij het bepalen van de inhoud van het dashboard is ook de VAR betrokken. De uitkomsten kunnen per week worden geaggregeerd en worden gebruikt in overleggen op afdelingsniveau. Hierbij krijgen de medewerkers een beter beeld waarom iets niet is ingevuld, dit stimuleert om te verbeteren. De RVE managers zijn verantwoordelijk voor de indicatoren. De verbinding tussen de verschillende RVE s wordt geborgd doordat de RVE managers meerdere RVE s managen, tevens is de directeur aanwezig bij de monitoroverleggen. Pagina 3 van 5

4 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Een aantal verbetermaatregelen worden bijgehouden in één systeem met behulp van een verbeterformulier. Eind 2017 is het verbeterformulier voor alle verbetermaatregelen ingevoerd. Hierdoor is zicht op de stand van zaken ten aanzien van de verschillende verbetermaatregelen. Bewaking hiervan is opgenomen in de planning en control cyclus. Deze wordt ook met de raad van toezicht besproken. Uit alle meldingen (VIM en calamiteiten) worden opvallende en structurele zaken gehaald, deze hebben vaak te maken met het risicobewustzijn van de medewerkers, bijvoorbeeld gebruik EWS/SIT en klinisch redeneren. Op het thema antistolling is een risico-inventarisatie gedaan over de hele keten omdat hier regelmatig meldingen over kwamen. Naar aanleiding van de risicoinventarisatie is een aantal acties genomen; er komt een digitaal overdrachtsformulier naar de trombosedienst, in 2017 wordt een stollingsloket bij opname geïmplementeerd. Een stollingssein (bemand door de internist) is ingevoerd. Antistolling is ook een van de thema s die worden besproken in de samenwerking met de vijf ziekenhuizen. Ten behoeve van het thema voorkomen contrastnefropathie is de logistiek in het EPD aangepast. Ook wordt er gekeken naar de mogelijkheid om de aanpalende systemen te koppelen met het EPD. 3.2 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid. In mei 2017 vindt de NIAZ accreditatie plaats. Traceraudits worden uitgevoerd, hier zijn ook de medisch specialisten bij betrokken. In 2016 is bij een aantal vakgroepen een visitatie geweest. Geen van deze vakgroepen moet eerder dan vijf jaar opnieuw worden gevisiteerd. De raad van bestuur ontvangt de volledige rapportage van de visitaties. In 2016 zijn een groot aantal audits uitgevoerd. Hieruit kwam naar voren dat veel punten in orde zijn. Op verschillende zaken zijn verbetermaatregelen ingevoerd; de schoonmaak is geïntensiveerd, de registratie van indicatoren is verbeterd, het verbeterformulier is ingevoerd omdat men onvoldoende zicht had op de verbetermaatregelen. In 2016 zijn ook veiligheidsrondes gelopen; hier lopen leden van de cliëntenraad, raad van bestuur/directie en kwaliteitsbureau mee. Verbeterpunten hieruit waren; toepassen van het Convenant Medisch technologie, hier was in de tweede helft van 2016 al een duidelijke verbetering zichtbaar. Daarnaast waren hygiëne en het afsluiten van de medicatiekamer punten van aandacht. De ervaringen van patiënten komen uit de PROM s en PREM s. Het aantal PROM s wordt binnenkort uitgebreid. Hier is in het algemeen een goede respons op. Het ziekenhuis vindt het een zorgelijke ontwikkeling dat de PROM s vragenlijsten steeds langer worden. Mogelijk gaat dit onderwerp ook besproken worden binnen de samenwerkingsgroep van vijf ziekenhuizen. Pagina 4 van 5

5 Het ziekenhuis gaat zich richten op het ontwikkelen van een koppeling met het EPD zodat de uitkomsten met de patiënt in de spreekkamer kunnen worden besproken. Het consult kan zo meer gericht plaatsvinden op onderwerpen waar de patiënt problemen ervaart. De afdeling communicatie attendeert de afdeling of medisch specialist als op ZorgkaartNederland negatieve recensies verschijnen. 3.3 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis bepaalt prospectief binnen verschillende domeinen ruim 100 risico s en prioriteert deze tot de drie belangrijkste risico s in het ziekenhuis. Deze worden op tactisch niveau gemonitord. Het ziekenhuis wil dit meer decentraliseren, maar heeft gemerkt dat dit nog te ver van de doorsnee medewerker af staat. Het komende jaar wil zij dit op meer begrijpelijke manier breder in de organisatie bekend maken. 3.4 Cultuurreflectie van de raad van bestuur Het ziekenhuis heeft een veiligheidsenquête afgenomen bij alle medewerkers van het ziekenhuis en heeft deze uitkomsten gebruikt om te bepalen waar zij staan ten aanzien van de veiligheidscultuur in het ziekenhuis. De cultuurenquête vindt periodiek plaats. Het ziekenhuis krijgt veel informatie uit de verschillende systemen en gebruikt deze om de patiëntveiligheid en kwaliteit te verbeteren. Nu de registratiemogelijkheden toenemen, krijgen medewerkers op verschillende niveaus binnen de organisatie steeds meer zicht op en worden zich meer bewust van de mogelijke risico s in het zorgproces. Kwaliteit is integraal onderdeel van het management. Binnen de zorg zullen altijd nieuwe thema s komen waarop ontwikkeling ingezet kan worden, juist dan is het belangrijk vast te houden wat goed is geregeld in de organisatie. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema Antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. De inspectie sprak met de voorzitter van de antistollingscommissie (internist/vasculair geneeskundige) en een orthopeed en zag één dossier in. Patiënt was voorafgaand aan de inzage om toestemming gevraagd. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie vraagt het ziekenhuis vóór 1 mei 2017 de uitkomsten van de aanvullende analyse op de volgende indicatoren aan te leveren: - Het percentage patiënten met een pijnscore > 7; - Het percentage postoperatieve controle na een bariatrische ingreep; - Het verhoogde percentage spontane partussen in de tweede lijn. Pagina 5 van 5